蹺脈針刺聯合對稱負重式訓練對腦卒中偏癱患者肌張力、足內翻角及坐站轉移能力的影響

巴煥,李寧,吳儀

腦卒中是因腦血管阻塞、出血等病變而損及中樞神經的一類疾病,有50%以上的存活者可出現下肢痙攣性偏癱后遺癥,多表現為下肢肌張力增高、感覺障礙、負重不對稱等, 可導致患者坐-站轉移能力減弱,活動功能障礙,使其更易發生跌倒,且生活各方面可受到極大影響[1]。故需加強對腦卒中后痙攣性偏癱(spastic paralysis after stroke,SPAS)患者的下肢功能訓練。對稱負重式坐站-站坐訓練為SPAS的一項重要訓練項目,研究顯示,在開展此項訓練時,通過將患足后置有利于提高患者負重的對稱性,對于運動功能恢復有一定幫助[2]。但單純行功能訓練,仍不足有效調節SPAS患者肌張力及痙攣狀況。中醫認為,SPAS和陰陽紊亂、氣血不調有關[3]。針刺為一種具有奏效迅速、簡便易行、無副作用等特點的中醫特色療法,研究發現,針刺蹺脈在糾正陰陽失衡、調和氣血方面具有顯著優勢[4]。目前,缺少有關蹺脈針刺聯合對稱負重式訓練在SPAS干預中應用的研究,故本研究分析了上述2種干預方法聯合對SPAS的干預效果,旨在為未來更好地對SPAS患者進行管理提供依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2021年3月～2022年4月本院接收的130例SPAS患者為研究對象,納入標準：西醫符合《中國腦血管病診治指南與共識-2016版》中腦卒中的診斷標準[5];中醫符合《中風病診斷與療效評定標準(試行)》有關標準[6];患側下肢改良Ashworth分級(modified Ashworth scale,MAS)至少為1+級;下肢Brunnstrom分期為Ⅱ～IV期;首次發病,病程為2周～6個月;生命體征平穩;家屬同意,自愿受試。排除標準：入組前未使用肌肉松弛劑;合并妨礙肢體活動的疾病;因存在暈針、高熱等情況,不宜針刺干預;存在其他嚴重軀體疾患;因精神、視聽覺障礙而無法配合醫護工作。本研究經醫院倫理委員會批準[審批編號：(倫)申編號：2021-R-0223]。采用隨機數字表法將130例患者分成訓練組和研究組各65例,2組一般資料比較差異無統計學意義,組間可比。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 所有患者均接受營養神經、調節腦循環、抗氧自由基等基礎治療,同時行患肢綜合訓練(包括患肢主動活動訓練、體位轉移訓練、平衡和協調訓練、步態行訓練)、生活能力訓練。

1.2.1 訓練組 在此基礎上開展對稱負重式坐站-站坐訓練,訓練時,讓患者坐在可調節的椅子上,其高度和患者小腿長,雙手叉握,雙足寬度和肩寬相同,康復師站于患者患側,適當給予患者幫助。且隨著訓練的進展,逐漸減少對患者的幫助。采取“一對一指導”的主動訓練方式,患者患足和健足齊平,開展如下項目訓練：①健足踝背伸 15°;②健足踝背伸10°;③健足踝背伸5°。 訓練頻次為1次/d,30min/次,每周5d,連續訓練6周。上述項目①～③的難度逐漸增加,踝背伸時用手握住健足,并向自身拉近,拉至相應角度后維持5～10s,恢復原位后再重復上述操作,兩次操作的間歇時間為15～30s。訓練中結合患者自身情況選擇適合的速度,難度由簡單開始并漸進式提高。

1.2.2 研究組 在訓練組基礎上實施蹺脈針刺干預,由經驗豐富的針灸師開展,取穴為照海、交信、申脈、跗陽、居髎、睛明。患者保持仰臥姿勢,對施穴處予以消毒處理,采用一次性針灸針(華佗牌,型號：0.25mm×40mm),照海、交信直刺入0.5寸,施以提插瀉法,手法刺激1～2min后出針;申脈、跗陽、居髎直刺入0.8～1寸,施以提插補法,每10min手法刺激1次,每次1～2min,留針30min。睛明直刺入0.5～1寸,未施以補瀉手法,留針30min。施針1次/d,每周干預6d,連續針刺干預6周。

1.3 評定標準 ①下肢肌張力：干預6周后采用MAS對患者進行評定。MAS分成0～4級,其中無肌張力增高為0級,稍微增高為1級;輕度增高為1+級;明顯增高為2級,嚴重增高為3級,處于僵直狀態為4級[7]。②下肢痙攣狀況：于干預前、干預6周后采用綜合痙攣量表(compopsite spasticity scale,CSS)對患者進行評定[8]。CSS包括跟腱反射、肌張力與踝陣攣3項,其中跟腱反射由無到亢進依次賦予0～4分,肌張力由無阻力到重度增加依次賦予0～8分,踝陣攣由無到持續陣攣依次賦予0～4分。總分達到7分時表示存在痙攣,且得分越高,痙攣狀況越嚴重。量表Cronbach′ s α為0.840,提示其信度較高。③足內翻角：于干預前、干預6周后測定足內翻角,患者保持仰臥姿勢,下肢處于放松狀態,自然伸直,患側肢體放于床外,使脛骨垂直于床沿,將量角器軸心置于足跟下,從大拇趾位置于量角器上做一投影,且和軸心間做一直線,測量此直線和經量角器軸心縱軸的夾角,此夾角即為足內翻角[9]。干預前、干預6周后各測量1次。④步態參數：于干預前、干預6周后采用意大利BTS生產的P-WALK三維步態分析系統檢測,檢測方法：患者除去鞋子后,在測試區前方2m位置自主行走,到達傳感器后2m位置停止。測試3次,2個時間間隔為5min,最終結果為3次的平均值。通過傳感器獲取患者步速、步寬、步態周期、支撐相時間、步長偏差等數據。⑤坐站轉移能力：于干預6周后指引患者做坐站—站坐轉移測試,要求其去除鞋襪,坐在含有壓力墊的無扶手椅子上,調節椅子高度,使其達到小腿長,且前緣與大腿中點對齊。身體挺直,雙上肢處于胸前,足部在地面平放,踝背伸10°,足尖平行,和肩保持相同寬度,讓患者站起,記錄從坐到站的時間[10]。0.5min后,讓患者坐下,記錄從站到坐的時間。同時,引導患者做5次坐立測試(five-times-sit-to-stand test,FTSST)[11]。測試時,要求患者坐在高度為43cm的無扶手椅子上,雙足靠地,背部不接觸椅背,將雙手交叉放于胸前,按指令完成5次站立-坐下操作,記錄時間,測3次,取平均值。⑥下肢功能：于干預前、干預6周后采用Fugl-meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment scale,FMA)中的下肢部分對患者進行評定[12]。下肢部分由17個均按3級評分法(0～2分)評分的項目組成,總分34分。得分越高,下肢功能恢復越好。量表Cronbach′ s α為0.873,提示其信度較高。

2 結果

2.1 2組下肢MAS分級比較 干預后,2組下肢MAS分級均較干預前有改善(P<0.05),且研究組下肢MAS分級優于訓練組(P<0.05),見表2。

表2 2組干預前后下肢MAS分級比較 例(%)

2.2 2組干預前后CSS評分比較 干預6周后,2組CSS評分均較干預前降低(P<0.05),且研究組低于訓練組(P<0.05),見表3。

表3 2組干預前后CSS評分比較 分,

2.3 2組干預前后足內翻角比較 干預6周后,2組足內翻角均較干預前減小(P<0.05),且研究組足內翻角小于訓練組(P<0.05),見表4。

表4 2組干預前后足內翻角比較

2.4 2組步態參數比較 干預6周后,2組步速較干預前增大(P<0.05),步寬、步態周期、支撐相時間、步長偏差較干預前減小(P<0.05),且研究組步速大于訓練組(P<0.05),步寬、步態周期、支撐相時間、步長偏差小于訓練組(P<0.05),見表5。

表5 2組干預前后步態參數比較

2.5 2組坐站轉移能力比較 干預6周后,研究組從坐到站時間、從站到坐時間均短于訓練組(P<0.05);2組FTSST測定值均較干預前降低(P<0.05),且研究組FTSST測定值低于訓練組(P<0.05),見表6,表7。

表6 2組干預后坐站轉移能力比較

表7 2組干預前后FTSST比較

2.6 2組干預前后FMA下肢評分比較 干預6周后,2組FMA下肢評分均較干預前增高(P<0.05),且研究組FMA下肢評分高于訓練組(P<0.05),見表8。

表8 2組干預前后FMA下肢評分比較 分,

3 討論

SPAS在臨床較為常見,其發生是由于中樞神經損傷后,一些高級中樞控制隨意運動的能力減弱,且肌梭纖維受到激活,誘使腱反射增強,造成α運動神經元過于興奮,從而形成異常的運動模式[13]。SPAS在生活中更多地經由健肢代償,可致人體重心位置發生改變,即向健側轉移,進而使得雙下肢負重不對稱。隨著時間推移,患者健肢利用過度,而患肢則可出現廢用性萎縮現象,從而可阻礙患肢功能康復。對稱負重式訓練通過引導患者在患足置后的原則下開展坐站-站坐訓練,可增加偏癱側下肢的負重,調節左右肢負重的不對稱,并能抑制伸肌痙攣,對患肢功能有一定提升作用[14]。但此訓練對SPAS的干預靶點單一,部分患者獲益不大。

近年來,研究發現,在功能訓練基礎上實施針刺療法,可通過多靶點調節SPAS病理過程而提升康復效果[15]。SPAS系祖國醫學“偏枯”、“痿證”等范疇,中醫認為,其病機為中風后氣血失調,風陽內動,陰陽紊亂,以致肌肉強痙攣急,關節不利[16]。故中醫應從調和陰陽、宣發氣血入手進行干預。

蹺脈屬奇經八脈,可協調全身陰陽之氣,并調節肢節運動。如蹺脈受邪,氣血失暢,則四肢陰陽拘急,則經筋失于濡潤,肢體陰陽拘急,活動不利。故對蹺脈實施針刺,有望解除SPAS患者肢體痙攣,恢復運動功能。胡悅怡等[17]研究顯示,針刺蹺脈腧穴可對SPAS患者肢體功能起到良好的輔助改善作用。故本研究采用針刺蹺脈聯合對稱負重式訓練對SPAS進行干預,結果顯示,研究組干預6周后下肢MAS優于訓練組,CSS評分降低幅度較訓練組明顯,提示本研究干預方法可更有效地改善患者下肢肌張力、痙攣狀況。究其原因,蹺脈針刺時,選取的6個腧穴,其中照海、交信均為腎經穴,兩穴可調經活血;申脈、跗陽為足太陽膀胱經上的穴位,可通筋脈、開腦竅、調陰陽;居髎為足少陽膽經上的穴位,可熄風止痛、疏經通絡;睛明處于陰、陽蹺交匯處,功用為疏風通絡。對上述穴位實施針刺,可通調陰陽,疏散淤積之氣血,最終可達到息風止痙的目的。據研究顯示,針刺蹺脈可調節γ-氨基丁酸等神經遞質水平,改善腦循環,使腱反射受到抑制,α運動神經元興奮性降低,從而減輕痙攣,降低肌張力[18]。而和對稱負重式訓練聯合,對下肢肌張力、痙攣的改善效果更佳。

SPAS患者除步態異常外,還常伴有足內翻,其原因是腦癱后腱反射紊亂,導致小腿鄰近肌群的協調性降低,脛后肌、趾長屈肌痙攣,腓骨短肌、伸趾肌的肌力降低[19]。足內翻可導致患者步行能力降低,跌倒風險提高。在本研究中,研究組干預6周后足內翻角小于訓練組,提示針刺蹺脈聯合對稱負重式訓練可有效緩解足內翻。原因是針刺跗陽可刺激腓淺神經,使其對腓骨短肌的支配能力增強,繼而可促進屈踝關節收縮,同時誘使足外翻;照海深部有脛神經、脛骨后肌腱分布,故刺激此穴可調節脛神經,降低脛后肌肌張力;交信深部有趾長、踇長屈肌分布,對其進行刺激,可對趾長、踇長屈肌痙攣起到改善作用。本研究還顯示,研究組干預6周后步速大于訓練組,步寬、步態周期、支撐相時間、步長偏差小于訓練組,坐站轉移能力及FMA下肢評分高于訓練組,提示本研究療法可對患者步態、坐站轉移能力、肢體運動功能起到更顯著的改善作用。這是由于針刺蹺脈可增強肌群間肌張力的協調性,改善肢體痙攣狀況,糾正足內翻。并輔助開展對稱負重式訓練,幫助患者調整異常的運動模式,從而可有效改善患者步態,顯著提高其坐站轉移能力及患肢運動功能[20-21]。

綜上所述,蹺脈針刺聯合對稱負重式訓練在SPAS干預中應用,可有效調節患者下肢肌張力、痙攣狀況,顯著改善步態、坐站轉移能力及患肢功能。本研究尚存在一些不足,如觀察時間僅6周,致使遠期效果不清楚;混雜因素如照顧者因素、家庭經濟狀況等未被充分排除,可能影響統計結果。故后期將改進上述問題,以提高研究結果的可靠性。