核心肌群訓練聯合經皮神經電刺激治療產后非特異性下背痛的療效觀察

駱黎靜 ,陳喜軍,段愛紅,張宇迪,楊洋, 周潔,盧丹

非特異性下背痛(nonspecific low back pain,NLBP)指發生于肋緣以下至臀褶以上及腋中線間區域的疼痛癥候群,可伴有下肢的疼痛,且無法確定疼痛的病理解剖原因[1-2]。妊娠期間人體生物力線的改變、核心肌群失用性萎縮以及韌帶松弛對脊柱、骨盆等承重關節穩定性的破壞,導致多達50%～90%的孕婦發生腰背部或骨盆帶區域的疼痛[3-4]。盡管大多數女性在分娩后恢復[3],但仍有21%的女性在產后2～3年疼痛持續存在[5-6]。約10%的女性在分娩后10年仍經歷殘疾、生活質量較差和全職工作能力下降,并引發抑郁癥狀[7]。此外,妊娠期及產后骨盆生物力線改變所致的下背痛還與壓力性尿失禁有關[8]。Dufour等[9]發現,高達95.3%的腰盆疼痛患者表現為不同類型的盆底功能障礙。經皮神經電刺激(transcutaneous electric nerve stimulation,TENS)被廣泛應用于疼痛的治療[10],短期療效好,但停止治療后易復發。對于NLBP的治療,如何強化腰椎和骨盆的穩定性是維持長期療效,減少復發的關鍵。核心肌群被認為是維持脊柱和骨盆穩定性的主要肌肉群,針對核心肌群的訓練可有效緩解腰部疼痛[11-12]。本研究旨在觀察核心肌群訓練結合TENS治療產后NLBP的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2021年10月至2022年9月在首都醫科大學附屬北京婦產醫院女性盆底功能障礙診治中心就診并符合入組條件的產婦共50例。納入標準：符合NLBP診斷標準[1],疼痛持續至少3個月;足月妊娠分娩,產后3～12個月,惡露已凈,無全身急性感染;產后未接受過其它治療;患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：脊柱腫瘤、感染、骨折、嚴重骨質疏松、纖維肌痛、馬尾綜合征、椎管狹窄等病理解剖原因導致的腰痛;有嚴重的內外科合并癥、惡性腫瘤、行動不便、使用心臟起搏器;合并神經系統疾病。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組各25例。2組患者年齡、身體質量指數(body mass index,BMI)、孕次、產次、新生兒出生體重、分娩方式等方面比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均給予健康宣教。治療前需進行體格檢查確定腰背部及骨盆帶區域肌筋膜觸發點,包括：髂腰肌、梨狀肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、腰方肌、豎脊肌、內收肌、棘間韌帶、骶結節韌帶、髂腰韌帶、胸腰筋膜等部位。對照組對肌筋膜觸發點給予TENS治療。觀察組給予TENS治療聯合核心肌群訓練。①對照組：使用法國PHINIX 8神經肌肉電刺激治療儀,給予TENS電流80/120/80Hz,120/80/120μs,時間10～15min,內啡肽電流1/4/1Hz,270/230/270μs,時間15～20min。每周治療2～3次,30min/次,共10次治療。觀察組在電刺激治療基礎上,每周進行一次面對面核心肌群訓練指導,之后居家訓練。每個動作肌肉收縮維持6～10s,10次為一組,每天2組,每周3～5d,共4周訓練計劃。前2周主要為內核心肌群訓練,后2周為外核心肌群訓練。練習的進展是基于前一個練習階段的正確表現,逐漸增加訓練強度(增加每組次數至最多15次,減少組間休息時間)。每組訓練結束后進行5min髂腰肌及胸腰筋膜的拉伸訓練。內核心肌群訓練：腹式呼吸訓練激活內核心肌群;雙橋運動[13];“死蟲式”[14]：取仰臥位,收緊核心,雙臂伸直上舉與軀干垂直,屈膝屈髖90°,一側上肢與對側下肢緩慢放下與地面接近平行;四點跪位運動[15]。見圖1A～C。外核心肌群訓練：在內核心穩定的基礎上使用彈力帶(5kg)進行外核心抗阻訓練。a.推：站立位,左臂(屈肘,與肩等高)與左腿置于前方,右手抓握后方彈力帶,與肩等高,收緊核心,右手向前推送彈力帶,同時左臂向后,帶動軀干向左側旋轉。b. 拉：站立位,左腿和左臂置于后方,右手抓握前方彈力帶,與肩等高,收緊核心,向后拉動彈力帶同時左臂向前,帶動軀干向右側旋轉。c. 屈曲伸展伴旋轉：半蹲位,左臂位于后方,右手前伸抓住彈力帶,與肩等高,收緊核心,右手向后拉彈力帶,越過身體,同時左臂伸向前方,站直。d.旋轉：站立位,左臂屈肘,與肩等高,右手抓握身體右側彈力帶,收緊核心,將身體轉向左側,運動時雙臂位置相對固定。同法,訓練左手抓握右側彈力帶,將身體轉向左側。上述動作均需訓練對側。見圖2A～F。

圖1A～C 內核心肌群訓練 A. 雙橋運動,B.死蟲式,C.四點跪位

A. 推,B. 拉,C. 屈曲伸展伴旋轉動作起始位,D. 屈曲伸展伴旋轉動作終末位,E. 旋轉動作起始位,F. 旋轉動作終末位

1.3 評定標準 通過如下3個指標對2組患者治療前、治療后以及治療結束隨訪4周后療效進行對比分析。①疼痛評定：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)記錄下背部疼痛評分。② Oswestry功能障礙指數(oswestry disability index, ODI)[16]：該量表由疼痛強度、日常生活自理能力、睡眠、性生活、社會生活等10個問題組成,每個問題評分范圍0～5分,總分=[各問題得分總和/(5×回答問題數)]×100%, 得分越高,表明功能障礙越嚴重。③愛丁堡產后抑郁量表 (edinburgh postnatal depression scale,EPDS)[17]： 共包含10個條目,分為0～3分4個等級,用于評估過去7d內妊娠和產后女性的抑郁癥狀, 得分越高代表抑郁程度越嚴重。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛評分比較 2組患者治療后以及隨訪4周后VAS評分均顯著低于治療前,且觀察組在治療后以及隨訪4周后VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組隨訪4周后VAS評分與治療后相比無統計學差異。對照組隨訪4周后VAS評分顯著高于治療后(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后VAS評分比較 分,

2.2 2組患者治療前后ODI指數比較 2組患者治療后以及隨訪4周后與治療前相比,ODI指數降低(P<0.05),且觀察組在治療后以及隨訪4周后ODI指數均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組隨訪4周后 ODI指數與治療后相比無統計學差異。對照組隨訪4周后ODI指數明顯高于治療后(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后ODI指數比較

2.3 2組患者治療前后EPDS評分比較 觀察組治療后、隨訪4周后EPDS評分均顯著低于治療前(P<0.05),觀察組治療后2個時間點EPDS評分均低于對照組(P<0.05)。觀察組隨訪4周后EPDS評分與治療后相比無統計學差異。對照組治療后2個時間點EPDS評分與治療前比較均無統計學差異。見表4。

3 討論

妊娠期間,為了代償子宮增大和身體重心改變,通常會發生腰椎過度前凸、骨盆前傾、椎間盤承受的壓力增加,相關肌肉主動穩定系統被激活,導致胸腰筋膜、豎脊肌、屈髖肌群等長期處于緊張狀態,而臀部、腹部肌群的牽張、無力和分離進一步阻礙人體中立位的維持并給脊柱旁肌群施加更大的張力。分娩后其腰背部肌群通常在短時間內不能恢復至以往的模式,當機體無法代償這種異常的肌肉模式時,NLBP便會出現。此外,妊娠期間及產后大部分女性以靜養為主,易于造成核心肌群的失用性萎縮,在不良姿勢的誘導下易引發疼痛[18-19]。目前,尚無針對NLBP公認有效的治療方案[20]。

哺乳期女性通常會首選非藥物方案來治療疼痛。仿生物電刺激被廣泛應用于女性盆底康復、術后快速康復等領域[21-24],具有安全、無創、無痛等優勢,產后女性接受度較高。低頻TENS電流通過興奮交感通路,抑制副交感通路來阻斷疼痛信號傳導。內啡肽樣電流則可通過促進內啡肽樣物質的釋放來緩解疼痛。然而,TENS治療NLBP的療效尚存在爭議[25]。其中一個重要的原因在于很多疼痛的治療僅是針對患者主訴疼痛部位的治療,即“哪痛治哪”。而事實上,疼痛真正的來源通常與患者主訴疼痛的部位不符,這是康復治療領域的共識。本研究對患者下背部相關肌肌筋膜觸發點進行TENS治療,在精準止痛的同時還可有效釋放過度緊張的肌筋膜組織。結果顯示,1個療程(10次)治療后疼痛評分、功能障礙指數均顯著改善。但停止治療后4周,疼痛程度及功能障礙指數均有惡化趨勢,與Marchand等[26]的研究一致。因此,TENS不是治療的終點,長期維持療效,減少復發才是NLBP治療的最終目的。

核心肌群包括內部核心單元(局部系統)和外部核心單元(整體系統)。內核心包括腹橫肌、腰椎多裂肌、膈肌和盆底肌,主要負責脊柱的穩定性。外核心并不直接附著在脊柱上,而是將骨盆連接到胸肋或腿部關節上,從而實現額外的脊柱控制。這些肌肉產生高扭矩以抵消影響脊柱的外力[18]。核心肌群的一個關鍵功能是在活動期間優化上肢肌肉產生的力向下肢的傳遞,從而最大限度地提高軀干的位置控制和運動。通過核心肌群訓練可改善神經肌肉控制能力,強化腰椎穩定性,提高全身運動的協調能力,從而降低發生NLBP的風險[15]。另有研究發現,下背痛患者經核心肌力訓練后,血清中炎性因子水平顯著降低,提示核心肌訓練可能通過促進局部血液循環,加速炎癥物質代謝的機制來達到緩解疼痛的目的[27]。對于核心肌群訓練方案,既往研究主要集中于內核心的研究[14, 28-29],本研究則在內核心訓練的基礎上加上外核心的訓練,旨在通過整體肌筋膜鏈的訓練為脊柱和骨盆提供力鎖定和穩定性,從而實現最佳的功能和表現。結果顯示,治療后即刻的疼痛評分、功能障礙指數均顯著低于對照組,停止治療4周后觀察指標仍持續改善。表明TENS結合內外核心肌群訓練方案可顯著改善產后NLBP患者的疼痛及腰部功能,核心肌群訓練是維持療效,減少復發的有效方案。疼痛和抑郁是雙向相關的。當人處于抑郁、焦慮狀態時,機體的痛閾降低,對疼痛刺激反應會更加敏感,而疼痛也會加重抑郁、焦慮情緒。Vignato等[30]的研究顯示,妊娠晚期較高的EPDS評分與較高水平的疼痛相關,且93%的患者疼痛部位位于下背部。下背痛的女性發生圍產期抑郁癥的風險增加[31-32]。對于持續疼痛的患者,應進行抑郁篩查。由于慢性應激和對疼痛的認知反應在疼痛患者抑郁的維持中發揮作用,因此,通過治療疼痛,抑郁癥狀可能改善[33]。本研究結果顯示,隨著疼痛的改善,EPDS評分下降。核心肌群訓練聯合TENS組EPDS評分顯著低于單獨TENS組,提示核心肌群訓練是改善伴有抑郁狀態的NLBP的有效治療方式。

綜上所述,核心肌群訓練聯合TENS是改善產后NLBP患者疼痛程度、腰部功能障礙以及伴隨的不良情緒狀態的有效方式。本研究的缺陷在于樣本量較少,隨訪時間較短,其臨床結論存在一定的局限性。未來,需進一步擴大樣本量,延長隨訪時間,并探索最佳的內外核心相結合的整體運動康復方案,以期達到長期有效,減少復發的目的。