旋律語調療法對卒中后Broca失語伴口顏面失用患者的療效觀察

于芳芳

失語癥影響患者的語言功能和日常溝通交流,臨床中常將失語癥分類為流暢性失語和非流暢性失語,Broca失語就屬于非流暢性失語中的一種類型,特征為較好的理解能力和較差的表達能力,具體如命名障礙、失語等表現。口顏面失用(buccofacial apraxia, BFA)被定義為在保持對喉、咽、下頜骨、舌、唇和臉頰等的自動或反射性控制的情況下,患者不能進行這些器官的自主運動[1],臨床中發現Broca失語有時和口顏面失用癥狀同時存在。旋律語調療法(melodic intonation therapy, MIT)是一種利用右半球的旋律、音調和重音等非語言活動促進語言功能恢復的訓練方式,常用于治療非流暢性失語,患者被要求用很少的音調和簡單的節奏慢速吟誦式講話,開始由治療師引導,后逐步獨立表達,并常使用唇讀或手拍等額外的輔助方式來促進表達[2]。本研究擬探討旋律語調療法對卒中后Broca失語伴口顏面失用患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月～2022年6月在連云港市第一人民醫院神經康復科住院的卒中后Broca失語伴口顏面失用患者22例。入選標準：臨床體征穩定,能夠配合言語評估和治療;均為首次發病,病程1～12個月且年齡35～75歲;經西方失語成套測驗(western aphasia battery,WAB)評估屬于Broca失語;經口顏面失用評估量表確定為口顏面失用;受教育程度為小學及以上;母語為漢語且病前語言功能無異常;患者及家屬自愿簽署治療同意書。排除標準：合并嚴重的臨床并發癥;嚴重的認知障礙,不能配合治療師的評估和訓練;嚴重的視覺和聽覺障礙;排除非卒中性失語等。將22例患者按照隨機數字表法分為研究組和對照組,每組均11例患者。2組患者的一般資料比較無統計學差異,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規的藥物治療和言語訓練,訓練內容包含傳統的刺激法訓練、實用交流能力訓練等來有針對性地提高患者的聽理解、復述、自發言語、朗讀等各項語言功能,訓練時間為30min,每天1次,每周6d,共持續4周。研究組在常規的藥物治療和言語訓練的基礎之上增加旋律語調訓練,①首先選取受試者熟悉的歌曲,要求節奏輕快、節拍偏慢和旋律優美;②播放時鼓勵患者跟隨治療師哼唱歌曲和左手打節拍,后面治療師逐步撤掉協助;③方式從歌唱逐步過渡到吟誦再到正常語調,反復數次;④并從歌詞中抽出目標詞匯進行刺激訓練,詞匯長度由短到長,促進患者的聽理解和表達等語言功能。它是一種層級遞進的訓練,有初級、中級和高級3種難度,在初級時的目標是需要完成1～2個音節的表達(如“你好、再見等”),在中級時需要完成3～5個音節的表達(如“我餓了等”),在高級時需要完成6～10個音節或更多詞句的表達(如“現在是上午10點鐘等”)。訓練時間是30min,每天1次,每周6d,共持續4周。

1.3 評定標準 ①口顏面失用評估量表[3]：采用口顏面失用評估量表進行測試,內容包括吹氣、吹口哨、鼓腮、咂唇等口顏面的動作,評分標準最高為自我完成的3分,最低為不能完成的0分。所有評估均由同一測試人員完成。②WAB：該測試是國際和國內最常用的失語癥評估量表之一,總共包含7項子測試,可以測出失語商、操作商和皮質商,我們只評估前4個子項(自發言語、聽理解、復述和命名)并計算出失語商(aphasia quotient, AQ)。

1.4 統計學方法 采用SPSS 28.0統計軟件進行數據分析。本研究所得計量資料組間比較采用單因素ANOVA檢驗,組內比較采用成對樣本t檢驗,計數資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

治療前,2組的口顏面失用評分比較差異無統計學意義;治療后2組評分均較治療前顯著提高(P<0.05),且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。治療前,2組WAB各子項評分比較差異無統計學意義。治療后2組WAB各子項評分均較治療前顯著提高(P<0.05),且研究組的聽理解、復述和AQ評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2,表3。

表2 2組治療前后口顏面失用評分比較 分,

表3 2組治療前后患者WAB各項子測試評分及AQ積分比較 分,

3 討論

失語癥類型可分為非流暢性失語和流暢性失語,而Broca失語是非流暢性失語中最常見的類型,并且常伴口顏面失用。臨床中除了使用經典的刺激法進行訓練,近年來逐漸興起的旋律語調療法對Broca失語也有較大的治療作用,原因在于MIT在臨床中特別適用的治療對象是左側大面積損傷(如梗死或出血)導致的非流暢性失語癥患者[4]。MIT的作用機理可能是唱歌可以潛在地激活患者的右側大腦半球來彌補損傷的左側大腦半球的作用,原因在于旋律、音調等非言語因素的節律性活動可以激活右半球的額顳葉腦區[5]。至于適用對象為什么是左側大面積損傷而不是較小面積損傷的患者,原因可能在于：如果損傷面積較小,主要是左側半球的病灶周圍的組織參與作用;如果損傷面積較大(損傷涵蓋了大多數的語言區域),則主要是右側大腦半球的語言同源區起作用[6]。并且與西方語言相比,漢語日語等東亞語言作為一種聲調語言,可能在腦神經回路的雙側分布上具有更明顯的比重傾向[7],所以右大腦半球在旋律語調治療中的作用不可忽視。

本研究發現,研究組患者在接受MIT治療后語言功能中的復述得分顯著改善,作用機制可能是跟弓狀束有關[8]。因為有研究顯示Broca失語患者接受MIT訓練后的語言改善與右側大腦半球的弓狀纖維結構的重塑有明顯關系[9];患者在經歷MIT治療后右側弓狀束增粗,而弓狀束在大腦解剖結構中的重要作用是參與復述[10]。也就是說MIT通過影響聽覺-運動神經回路的白質結構,以促進語言信息的編碼和整合能力,這種跨半球間的“鏡像效應”對于失語癥患者的語言功能恢復具有重要的機制作用[11]。而據我們目前所知,MIT治療最顯著的目標就是通過夸大語言的旋律和節奏來引出語言或自發言語。本研究還發現,研究組患者在接受MIT訓練后語言功能中的聽理解顯著改善并明顯好于對照組,朱曉菊等[12]的研究也表明了音樂治療能夠通過歌曲中的歌詞改善失語癥患者的語言理解能力,原因可能與海馬有關,因為聽音樂能促進海馬細胞的增殖,而海馬的作用主要是負責記憶和學習[13],聽理解能力又與記憶能力緊密相關;另外可能的作用機制也與顳上回負責語言和音樂的辨別加工,雙側顳中回負責語言和音樂的理解有關[14]。

以上所述均為語言功能方面的改善,而本研究同時發現研究組的口顏面評估得分有顯著改善,可能的機制是左手的拍打可以激活右側大腦半球感覺運動網絡,從而促進手和口顏面的活動,并進一步為口語或語音的產生提供條件[15-16];國外也有研究證實MIT治療過程中的左手敲擊可以減輕聽覺-運動映射,并參與控制手和唇部的感覺運動網絡[7];對于此現象的根本解釋有可能是跟“鏡像神經元”有關,陸云等[17]的研究表明發音和手勢兩者的作用區域在額葉和頂葉重疊,舌和手兩者的運動有一致的方向動作規劃程序,所以手勢引導訓練改善了患者的言語失用和口顏面失用癥狀。因此,MIT治療能夠改善失語癥患者的口顏面失用癥狀。最后很重要的一點是,音樂能夠作用于大腦邊緣和腦干網狀系統進而改善聽者的情緒[18],增加治療的趣味性,提高患者的注意力[19],并且MIT通過減少認知負荷和改善語言結果來提高神經的效率,因為它是一個密集的和重復的治療[6]。

所以相較于傳統的語言訓練方法,MIT有其獨特的優勢,能夠極大增強患者的配合度,防止語言訓練過程的中止,這在臨床治療中也是非常重要的。

本研究尚存在一些不足之處：①迄今為止關于MIT的作用機制其實并不是非常明確,療效多來源于臨床實踐,類似于經驗醫學,國內外研究中也缺乏大量的核磁共振成像證據來確認MIT作用時的大腦區域和神經環路,本研究也未采用影像學技術進一步探討其作用機制;②本研究樣本量偏小,未來研究需擴大樣本量;③對于MIT治療中涉及的歌曲類別缺乏統一的標準,對于療效的評估也沒有一種既涉及音樂領域又涉及語言領域的專業量表,并且漢語作為一種聲調語言,其對于MIT的效果評估是否有更合適的量表選擇尚值得我們進一步探索。