硬膜外分娩鎮痛對子癇前期產婦子宮動脈及胎兒臍動脈血流指數的影響*

徐偉，文韜，李珍，李攀

（湖南省婦幼保健院 麻醉科，湖南 長沙 410008 ）

子癇前期產婦在陰道分娩時產生的焦慮和疼痛會誘導兒茶酚胺釋放加重高血壓病情，進一步可導致心血管意外或子癇等嚴重并發癥［1］。為減少此類產婦經陰道分娩風險，產科醫生通常選擇剖宮產快速終止妊娠。近年來，產科高血壓相關管理指南均指出，對于無明確剖宮產指征的妊娠期高血壓產婦，推薦采用椎管內分娩鎮痛技術進行陰道試產［2-3］。目前研究普遍認為椎管內分娩鎮痛對胎心率、新生兒Apgar 評分無不良影響［4-5］，但這兩項指標并不能及時反映分娩過程中胎兒宮內情況，并且其對子癇前期產婦胎盤循環的影響目前尚不清楚。因此，本研究擬觀察硬膜外分娩鎮痛后子癇前期產婦子宮動脈和胎兒臍動脈血流指數的變化，評估子癇前期產婦進行陰道試產的安全性和可行性，為子癇前期產婦合理的分娩方式提供臨床證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經湖南省婦幼保健院倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。選擇從2022 年1 月至2023 年4 月符合納入標準并要求行分娩鎮痛的無并發癥和合并子癇前期初產婦，合并子癇前期產婦為子癇前期組，無妊娠期合并癥產婦則為正常組，兩組各30 例，其中子癇前期產婦診斷標準參照我國妊娠期高血壓疾病診治指南［6］。兩組產婦均為單胎頭位順產初產婦，妊娠≥37 周，年齡18～40 歲，身高150～170 cm，體重55～85 kg，無椎管內穿刺禁忌證。排除標準：子癇前期組產婦患有除子癇前期外的其它疾病，因胎兒宮內窘迫等原因中轉剖宮產。

1.2 主要試驗藥品

使用藥物包括利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，產品批號：F221203C，5 mL∶0.1 g）、羅哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB，批準文號：H20140763，10 mL∶100 mg）和舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：H20054171，1 mL∶50 μg）。

1.3 試驗方法

1.3.1 分娩鎮痛方法 所有產婦常規開放靜脈通路并滴注復方氯化鈉溶液，進行胎心監護和心電監護。出現規律宮縮后，產婦本人自愿要求，經麻醉醫生評估后行硬膜外分娩鎮痛。所有患者均采用左側臥位，在腰2～3 或腰3～4 間隙行硬膜外穿刺置管，置管成功后，將患者恢復半臥位，予試驗劑量1%利多卡因（含1∶200 000 腎上腺素）3 mL，觀察5 min，排除蛛網膜下腔給藥和置入血管。所有參與者均采用持續硬膜外輸注方式。硬膜外注入0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼10～15 mL，鎮痛效果確切后［視覺模擬評分法（VAS）評分＜3 分］，連接鎮痛泵。參數設置：持續量10 mL，自控鎮痛量8mL，鎖定時間30 min。鎮痛泵配方均使用（0.08%羅哌卡因+0.3 μg/mL 舒芬太尼）100 mL。當宮縮疼痛 VAS 評分≥3 分時，產婦可在麻醉助理指導下自行按壓一次患者自控鎮痛（PCA）按鈕或呼叫麻醉醫生，直至鎮痛效果滿意。當產婦1 h 內按壓2 次PCA 按鈕追加藥物后疼痛依然明顯時，麻醉醫生確認硬膜外導管位置無移位，鎮痛泵運行正常后給予0.2% 羅哌卡因8 mL進行補救，直至VAS 評分≤3 分。使用自動血壓計每隔5 min 監測一次母體血壓。連續監測胎心率。

1.3.2 多普勒超聲監測 操作由同一位有豐富經驗的超聲科醫師使用邁瑞DC-60 彩色多普勒超聲儀經腹進行取樣。產婦取仰臥位，必要時取側臥位，平靜呼吸。在宮縮間歇期，測量不同時間點鎮痛前（T0）、鎮痛后30 min（T1）、鎮痛后90 min（T2）子宮動脈和臍動脈血流指數：搏動指數（PI）、阻力指數（RI）和收縮期最大峰值流速與舒張末期流速的比值（S/D）。無明顯胎兒身體和呼吸運動時進行測量。識別相應動脈后，連續出現5 個相似的波形時停幀，獲得S 值和D 值，自動或人工分許并計算出PI、RI 和S/D，5 min 段進行2 次采樣和記錄，以最大限度地減少采樣誤差或技術偏差。

1.4 觀察指標

記錄產婦年齡、體重、身高和孕周；記錄產婦鎮痛前（T0）、鎮痛后30 min（T1）、鎮痛后90 min（T2）VAS 評分、平均動脈壓（MAP）、胎心率，并記錄以上時刻胎兒子宮動脈和臍動脈阻力指標PI、RI 以及S/D 比值；記錄新生兒娩出即刻及5 min Apgar 評分。

1.5 統計學方法

采用GraphPad Prism 8.2.1 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，兩組不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用Turkey 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦一般資料比較

納入研究的60 例產婦中，有2 例被剔除，子癇前期組及正常組產婦中各有2 例中轉剖宮產，因此總共有56 例納入數據分析。兩組產婦在年齡、身高、體重以及孕周方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（n=28,）

表1 兩組一般資料比較（n=28,）

2.2 兩組產婦VAS 評分、MAP、胎心率及新生兒結局比較

兩組產婦VAS 評分基礎值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。實施硬膜外分娩鎮痛后，兩組產婦VAS 評分均值小于3 分，說明鎮痛效果佳。子癇前期組產婦在實施分娩鎮痛后MAP 顯著下降，與分娩鎮痛前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組產婦實施硬膜外分娩鎮痛后MAP 均在正常值以內，沒有觀察到低血壓的發生。研究期間兩組產婦胎兒胎心率均在正常范圍，兩組新生兒Apgar評分都大于7 分，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 兩組產婦臨床資料比較（n=28,）

表2 兩組產婦臨床資料比較（n=28,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。1）與同組T0 比較，P＜0.05；2）與正常組同時間比較，P＜0.05。

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（n=28,,分）

表3 兩組新生兒Apgar 評分比較（n=28,,分）

2.3 兩組產婦子宮動脈以及臍動脈血流指數比較

在實施分娩鎮痛前，子癇前期組產婦子宮動脈血流阻力指標RI、PI 及S/D 比值均高于正常組產婦，差異有統計學意義（P＜0.05），實施分娩鎮痛后30 min 及90 min，子癇前期組產婦子宮動脈各阻力指標均下降，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；實施分娩鎮痛前后兩組產婦臍動脈阻力指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。正常組產婦在實施分娩鎮痛后各時點子宮動脈和臍動脈阻力指標RI、PI 和S/D 值與分娩鎮痛前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；子癇前期組產婦在實施硬膜外分娩鎮痛后30 min 及90 min 子宮動脈RI、PI 和S/D 值明顯下降，與鎮痛前比較差異有統計學意義（P＜0.05），而臍動脈各阻力指標在分娩鎮痛前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 產婦子宮動脈和臍動脈血流指標的變化（n=28,）

表4 產婦子宮動脈和臍動脈血流指標的變化（n=28,）

注：1）與同組T0 比較，P＜0.05；2）與正常組同時間比較，P＜0.05。

3 討論

關于子癇前期產婦最理想的分娩方式目前仍存在一些爭議。為降低子癇前期產婦陰道分娩相關風險，產科醫生通常會選擇剖宮產終止妊娠。剖宮產雖能減少分娩時間，使胎兒快送從宮內取出，降低分娩風險，但術后并發癥如產后出血、血栓形成等風險大大增加［7-8］。近年來，隨著分娩鎮痛技術的推廣，產科相關指南推薦對于條件合適的產婦可進行陰道試產。本研究中筆者發現，有效的硬膜外分娩鎮痛有助于控制子癇前期產婦高血壓，并可降低子宮動脈血管阻力，改善胎盤循環，從而增加胎兒氧供，而對臍動脈血流阻力無影響。

子宮動脈是胎兒血供的重要血管，臍動脈是連接胎兒和胎盤的重要紐帶。在多普勒超聲引導下測量子宮動脈和胎兒臍動脈血流指數變化可以及時敏感反映胎兒是否出現宮內缺氧等異常情況［9-10］。當胎兒宮內缺氧時，可出現胎盤阻力升高，子宮動脈和臍動脈可表現為舒張期流速降低，S/D 比值，PI 及RI 值均升高［11］。子癇前期產婦全身血管阻力可能增加，胎盤血流量可能會嚴重減少，胎兒可能有低氧儲備，胎兒與絨毛之間血流量稍有減少都可能嚴重影響胎兒的健康［12］。因此，麻醉醫師必須考慮對已經經歷容量耗竭和血管收縮的產婦實施區域麻醉時交感神經阻斷繼發的低血壓可能導致子宮胎盤血流灌注進一步減少，而引起胎兒宮內窘迫［13-14］。硬膜外鎮痛改變了子宮胎盤的血流灌注，因此可能會改變胎兒的循環。在本次研究中，筆者觀察了硬膜外鎮痛對正常產婦和子癇前期產婦產時子宮動脈和臍動脈血流頻譜的影響。筆者的觀察表明，在血壓沒有明顯變化的情況下，對于正常產婦，子宮動脈和臍動脈血流指數無變化，而子癇前期組產婦孕晚期子宮動脈血流指標PI、RI 和S/D 值高于正常組產婦，說明子癇前期組產婦子宮動脈血流阻力高于正常組產婦，而這種差異在實施硬膜外分娩鎮痛后消失，說明硬膜外分娩鎮痛降低了子宮動脈阻力，增加了子宮胎盤血供。同時，筆者發現分娩鎮痛后子癇前期產婦臍動脈血流阻力指標有下降趨勢，說明產婦循環得到改善，子宮血供增加，胎兒氧供增加，這與林建華等、HAN 等［15-16］的研究報道一致。但PRITCHARD 等［17］則認為子癇前期產婦由于血管收縮，子宮胎盤灌注已經受損，硬膜外鎮痛后低血壓會導致子宮胎盤灌注減少，硬膜外麻醉與血壓的顯著下降相關。在本研究中并未觀察到這種情況，筆者認為造成這一差異的原因可能是硬膜外鎮痛所用的藥物種類及濃度不同導致交感神經阻滯程度差異所致。在本研究中筆者采用了對運動阻滯程度更輕的羅哌卡因，同時使用了較低濃度的局麻藥物，研究過程中筆者在有效控制產婦宮縮痛的同時并未觀察到低血壓的發生。

綜上所述，采用低濃度局麻藥復合阿片類藥物進行硬膜外分娩鎮痛可以有效減輕子癇前期產婦產痛，控制血壓，增加子宮血流灌注量，改善胎兒氧供。但關于硬膜外分娩鎮痛對子癇前期產婦子宮動脈及胎兒臍動脈血流指數的影響仍然需要更多的高質量臨床研究，探索最優的椎管內鎮痛用藥方案，為子癇前期產婦陰道試產提供最安全有效的方案。