超聲造影對小兒膀胱輸尿管反流嚴重程度的判定價值

劉賀平，常群英，袁志紅

（漯河市第三人民醫院 超聲科，河南 漯河 462000 ）

小兒膀胱輸尿管反流為臨床常見泌尿系統疾病，指尿液由膀胱逆流至上尿路中，與輸尿管連接部抗反流機制及神經源性膀胱相關［1］。報道顯示［2-3］，小兒膀胱輸尿管反流多發生于反復尿路感染患兒中，發病率可達40%左右，而持續膀胱輸尿管反流可增加尿路感染風險，隨病情進展可出現腎瘢痕、腎功能衰竭等嚴重病癥。因此，盡早對小兒膀胱輸尿管反流及其嚴重程度進行明確診斷具有重大意義。尿道超聲造影檢查（VUS）目前已逐漸應用于輸尿管疾病評估診斷中，可從不同角度評估腎臟形態、結構，實時掃描尿路，有效觀察間歇性反流變化，且檢查過程無電離輻射，可用于治療后多次復查［4-5］。目前已有報道稱［6］VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流早期篩查具有一定價值，但鮮有通過其評估反流程度，基于此，本研究試分析VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流嚴重程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2022 年7 月在漯河市第三人民醫院就診的94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒作為研究對象，其中男52 例，女42 例，年齡1～7歲，平均（2.85±0.52）歲；其中反復尿路感染15例，可疑后尿道瓣膜20 例，單側或雙側腎積水合并輸尿管擴張59 例。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均為高風險膀胱輸尿管反流患兒；家屬可接受本研究檢查方案；知曉本研究，并簽訂知情同意書。

排除標準：合并先天性尿路畸形；合并尿路梗阻；既往存在泌尿系統感染史者；合并全身性感染、自身免疫性疾病者；合并重大臟器功能障礙者；合并泌尿系統腫瘤；影像資料缺失者；合并精神異常或檢查依從性較差者。

1.3 方法

1.3.1 VUS 檢查 均采用飛利浦Epiq5 型彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，選用L12-3 高頻線陣探頭，為10 MHz。引導患兒處側臥位，先行常規超聲檢查觀察輸尿管、腎臟及膀胱，測量腎臟實質厚度、大小等信息，將造影劑加入5 mL 無菌生理鹽水中充分振蕩，無菌條件下留置導尿管并排空膀胱，連接三通至導尿管，一端連接生理鹽水，一端連接造影劑，計算預期膀胱容量，膀胱至半充盈量后團注造影劑0.5 mL，后滴加生理鹽水至充盈量，轉換至CPS 模式，當微泡充滿膀胱后叮囑患兒做排尿動作，實時評估輸尿管于膀胱充盈、排尿各時間段反流情況。造影結束后抽出造影劑，拔除導尿管，觀察患兒有無不良反應并及時給予處理。

1.3.2 磁共振尿路造影（MRU）檢查 均采用德國西門子1.5T 超導型Symphony 磁共振掃描儀進行檢查，一次完成薄層或厚層掃描，根據患兒病情可加矢狀位圖像掃描，先行常規TRS T1、T2SE 掃描，層間距為6 mm，層厚為5 mm，NSA 為4 次，MRU 采用多角度單幅屏氣4 s 成像技術，觀察膀胱輸尿管反流情況。

1.3.3 反流程度評估 經排尿性膀胱尿道造影（VCUG）檢查，采用5 級分類法評估膀胱輸尿管反流程度，其中Ⅰ級：僅末段輸尿管可見反流微泡；Ⅱ級：腎盂內及輸尿管可見微泡，無擴張；Ⅲ級：腎盂內及輸尿管可見微泡，腎盂、輸尿管輕度擴張；Ⅳ級：腎盂內及輸尿管可見微泡，腎盂、輸尿管中度擴張；Ⅴ級：除上述指征外，腎盂、腎盞重度擴張，腎盂輪廓變形并可見巨輸尿管。

1.4 觀察指標

①以VCUG 檢查結果為“金標準”，比較VUS、MRU 診斷結果。②比較VUS、MRU 診斷效能。③并比較VUS、MRU 檢查對不同反流嚴重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出率。④分析VUS 與VCUG 對不同反流嚴重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出結果一致性。

1.5 統計學方法

采用SPSS23.0 軟件對不同數據類型進行相關處理分析，用EXCEL 軟件建立數據庫，常規進行邏輯檢錯。計數資料用百分率（%）表示，比較行χ2檢驗，采用Kappa 值進行一致性分析，其中Kappa 值＜0.4 為差，0.4～0.75 為良好，＞0.75 為優，默認雙側檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VUS、MRU 診斷結果

經VCUG 檢查結果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診58 例；經VUS 檢查結果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診55例；經MRU 檢查結果顯示，94 例疑似膀胱輸尿管反流患兒中，共確診46 例。見表1。

表1 VUS、MRU 診斷結果（例）

2.2 VUS、MRU 診斷效能比較

與MRU 檢查比較，VUS 診斷靈敏度93.10%（54/58）、準確度94.68%（89/94）較高，漏診率6.90%（4/58）較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 VUS、MRU 診斷效能比較（%）

2.3 VUS、MRU 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出率

經VCUG 檢查結果顯示，58 例膀胱輸尿管反流患兒中，Ⅰ級9 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級17 例，Ⅳ級13 例，Ⅴ級8 例。與MRU 檢查比較，VUS對于小兒膀胱輸尿管反流Ⅲ級檢出率較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 VUS、MRU 對不同反流嚴重程度小兒膀胱輸尿管反流檢出率 ［n(%)］

2.4 VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結果一致性分析

VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結果一致性Kappa 值為0.947（95%CI：0.831～1.031），具有較高一致性。見表4。

表4 VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結果一致性分析（例）

3 討論

小兒膀胱輸尿管反流可引起反復泌尿系統感染，感染的尿液反流進入腎組織后可引起腎實質損傷，形成腎瘢痕、腎萎縮、腎功能減退等反流性腎病，隨病情進展可發展為終末期腎病，對患兒身體健康、生長發育造成嚴重影響［7-8］。有學者表明［9］，腎實質損傷與腎臟瘢痕形成與膀胱輸尿管反流相關，隨反流程度升高，腎臟瘢痕危險性越高。因此，積極探討小兒膀胱輸尿管反流及其嚴重程度評估方案具有重大意義。

目前臨床對于小兒膀胱輸尿管反流主要采用VCUG 及直接性放射性核素膀胱顯像進行檢查，均具有較高診斷準確率，可用于反流分級評估中，但兩種檢查方案均具有一定放射性及創傷性，且空間分辨率有限、觀察時間較短，不利于后續隨訪監測［10］。超聲造影檢查目前已廣泛應用于泌尿系統疾病篩查診斷中，具有可重復性強、準確性高等優點，且可用于療效、預后評估中。本研究經VUS、MRU 檢查結果顯示，VUS 診斷靈敏度93.10%、準確度94.68% 均明顯高于MRU 檢查，可有效降低漏診率，具有較高診斷價值。VUS 采用SonoVue 作為增強對比劑進行超聲造影檢查，其自身具有的特性可引起長達30 min 增強或更高密度的均勻回聲，因此更易發現膀胱輸尿管反流［11］。有報道顯示［12］，VUS 操作于VCUG 相似，通過導尿管膀胱內注射造影劑，可交替、連續于排尿期、充盈期檢查腎臟、膀胱等區域，能長時間連續掃描，且可避免患兒暴露于電離輻射中。國外學者研究表明［13］，造影劑微泡的連續運動可幫助在無擴張的腎盂腎盞中發現輸尿管反流，通過結合CPS 成像技術，可增強對諧波信號的敏感性，減少造影劑的用量。因此，VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流具有較高診斷價值。

報道顯示［14］，高級別的膀胱輸尿管反流為腎臟損傷、瘢痕形成的獨立危險因素，及時準確對膀胱輸尿管反流程度進行評估，為減少腎盂腎炎發生的關鍵所在，以最大限度保護患兒腎臟功能。本研究結果發現，VUS 與VCUG 對不同小兒膀胱輸尿管反流程度檢出結果一致性Kappa 值為0.947，具有較高一致性。提示臨床可通過VUS 對小兒膀胱輸尿管反流程度進行評估，以針對性給予干預方案，改善預后。相關研究結果表明［15］，采用高濃度造影劑可降低VUS 檢查對Ⅰ級膀胱輸尿管反流的檢出率，而連續向膀胱滴注生理鹽水稀釋造影劑后，可顯著提高Ⅱ級、Ⅲ級膀胱輸尿管反流診斷準確率。因此，臨床可經VUS 評估小兒膀胱輸尿管反流程度。

綜上所述，VUS 對于小兒膀胱輸尿管反流具有較高診斷價值，臨床可通過其進行早期反流程度評估，以制定相應干預方案，保護腎臟功能。