右美托咪定對頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者圍麻醉期血流動力學狀態(tài)、腦氧代謝指標及血清炎癥因子水平的調(diào)控機制探討

薛金磊，聶云龍，張樂，鄭晨

（鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科，河南 鄭州 450000 ）

頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)為臨床頸動脈嚴重狹窄患者主要治療手段，也是預防和避免腦卒中發(fā)生的重要方法，動脈粥樣硬化、長期缺血狀態(tài)以及術(shù)中頸動脈短暫的開放、閉合都會引起腦功能降低，故選取合理的術(shù)中管理和麻醉方法，優(yōu)化術(shù)中腦和神經(jīng)功能保護和監(jiān)測對于手術(shù)的順利實施和預后改善具有重要意義［1］。有學者指出［2］：區(qū)域阻滯麻醉或局部麻醉可以在患者清醒狀態(tài)下進行手術(shù)，利于對患者術(shù)中神經(jīng)功能進行隨時評價，患者可迅速恢復，但容易因神經(jīng)損傷或不適感而不配合醫(yī)師手術(shù)且易發(fā)生高血壓等并發(fā)癥，全身麻醉在切除術(shù)中更為適用，患者血流動力學相對較為穩(wěn)定，但需對腦氧代謝和血流量相關(guān)影響因素進行控制。右美托咪定可在不影響腦電活動和呼吸的前提下，發(fā)揮止痛、鎮(zhèn)靜和抑制交感神經(jīng)興奮的作用，常作為手術(shù)麻醉的輔助用藥［3］，有研究指出［4］：右美托嘧啶在缺血模型大鼠實驗中表現(xiàn)出一定的神經(jīng)保護作用，將其應用于頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)可能也會使患者受益，故本研究試將右美托嘧啶應用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，觀察對患者圍麻醉期血流動力學、腦氧代謝及血清炎癥因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年10 月至2022 年10 月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者104 例，以抽簽法將其分為兩組。常規(guī)組52 例，女22 例，男30 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅲ級8 例，Ⅱ級44 例；年齡53～66 歲，平均（61.94±7.67）歲。研究組52 例，女21 例，男31 例；ASA 分級：Ⅲ級11 例，Ⅱ級41 例；年齡55～68 歲，平均（62.28±7.81）歲。納入標準：均由彩色多普勒超聲檢查確定頸動脈分叉70%以上狹窄；擇期行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（單側(cè)）；術(shù)前心功能Ⅱ級或Ⅰ級，ASA 分級Ⅲ級或Ⅱ級；簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準：長期服用抗抑郁鎮(zhèn)靜類藥物患者；有神經(jīng)外科手術(shù)既往史者；呼吸功能不全以及心瓣膜嚴重病變者；研究用藥禁忌證者。

1.2 方法

所有患者均在進入手術(shù)室后給予面罩吸氧，外周靜脈開放，并對腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度和心電圖監(jiān)測，行橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，以B 超對患側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管進行定位，將尖端定位在外耳道平行處，用于顱內(nèi)靜脈血的采集。麻醉誘導：采用羅庫溴銨（國藥準字H20100069，河北柏奇藥業(yè)有限公司）1.0 mg/kg、芬太尼（國藥準字H20123327，河南羚銳制藥股份有限公司）2 μg/kg、依托咪酯（國藥準字H32022379，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg、咪達唑侖（批準文號：國藥準字H19990027，江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司）0.1 mg/kg，氣管插管，將呼吸機連接并依據(jù)患者具體體重進行參數(shù)設(shè)置等基礎(chǔ)上，觀察組在實施麻醉誘導前10 min 予以右美托嘧啶（國藥準字H20110085，江蘇恩華鹽酸右美托咪定注射液）靜脈注射，注射速度每分鐘0.032 μg/kg，插管完成后到手術(shù)結(jié)束前30 min 以每分鐘0.3 μg/kg 速度持續(xù)靜脈給藥。常規(guī)組同法輸注生理鹽水。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦血管動力學指標 以腦血管血液動力學分析儀對各患者舒張壓與臨界壓差（DP）、外周阻力（R）、脈搏波波速（Wv）、平均血流量（Qmean）及平均流速（Vmean）進行檢測評估其那血管動力學。

1.3.2 腦氧代謝指標 術(shù)中通過血氣分析對其腦氧攝取率（COER）、橈動脈和頸內(nèi)靜脈球氧含量差（DajvO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧含量（CjvO2）、頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2）及頸內(nèi)靜脈球血氧分壓（PjvO2）進行檢測。

1.3.3 血清炎癥因子 術(shù)后1 d，取各患者頸內(nèi)靜脈球血液5 mL，3 000 r/min 處理10 min，取血清對其中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-13（IL-13）和白細胞介素-6（IL-6）以酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

1.3.4 不良反應 記錄各組術(shù)中心血管事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦血管動力學指標比較

研究組患者術(shù)后早期DP、R、Wv 值低于常規(guī)組，Qmean 及Vmean 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腦血管動力學指標比較（n=52,）

表1 兩組患者腦血管動力學指標比較（n=52,）

2.2 兩組患者腦氧代謝指標比較

研究組患者DajvO2低于常規(guī)組，COER、CjvO2、SjvO2高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較（n=52,）

表2 兩組患者腦氧代謝指標比較（n=52,）

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

研究組患者TNF-α、IL-13 和IL-6 均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（n=52,）

表3 兩組患者炎癥因子水平比較（n=52,）

2.4 兩組患者不良反應比較

研究組術(shù)中出現(xiàn)5 例高血壓，5 例心動過速、5 例低血壓和3 例心動過緩，常規(guī)組出現(xiàn)17 例高血壓，16 例心動過速，12 例低血壓及8 例心動過緩。研究組高血壓、心動過速發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.302、7.220,P=0.004、0.007），低血壓和心動過緩兩組發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)行全身麻醉較頸叢神經(jīng)麻醉更為舒適而更容易被接受，但全身麻醉后?；颊邿o意識狀態(tài)下需要對其腦神經(jīng)和腦功能予以特殊保護，以減少中樞神經(jīng)和腦神經(jīng)的術(shù)后損傷，故臨床常針對該術(shù)式麻醉管理和腦功能保護等環(huán)節(jié)進行嚴格把控，內(nèi)容包含：使用保護腦功能的藥物；對頸動脈進行阻斷時對腦灌注量進行主動提高，并促進側(cè)支的血液灌注；進行頸動脈開放時降低動脈壓，預防出現(xiàn)高灌注綜合征；增加手術(shù)熟練度和技巧，減少阻斷和手術(shù)時間；對血流進行監(jiān)測，出現(xiàn)灌注量減少時，及時使用頸動脈轉(zhuǎn)流管等，以上環(huán)節(jié)對增加安全性減少并發(fā)癥具有重要意義［5］。其中臨床上對于有腦保護作用的藥物爭議較大，尋求更為安全、有效的腦保護輔助用藥對臨床有較大意義［6］。

顱底部位頸內(nèi)靜脈膨大最大處即為頸靜脈球處，腦組織血液直接經(jīng)過該處，且無其他靜脈回流經(jīng)過，故臨床常通過對該處靜脈血液進行監(jiān)測來評估腦組織血流情況，其中，DajvO2可對腦代謝和腦血流情況進行綜合性評估，SjvO2則是腦氧供需情況的直接反應指標［7］，本研究中，研究組患者術(shù)后早期DP、R、Wv 值、DajvO2、TNF-α、IL-13和IL-6 低于常規(guī)組，Qmean、COER、CjvO2、SjvO2及Vmean 值高于對照組（P＜0.05），表明頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)采用右美托嘧啶麻醉可明顯降低患者炎癥反應，有效調(diào)節(jié)其腦血流動力學和腦氧代謝情況。原因可能為：右美托嘧啶為α2 受體高選擇激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗焦慮效果還可緩解手術(shù)過程對腦相關(guān)組織的損傷［8］，其與α2 受體結(jié)合后對機體釋放腎上腺素的過程進行調(diào)節(jié)，增加迷走神經(jīng)張力的同時，抑制交感神經(jīng)，激活膽堿能抗炎通路，從而抑制炎性因子的產(chǎn)生和釋放，減輕炎癥對腦組織和血管的損傷；還可對患者微血管痙攣狀態(tài)進行局部解除，使腦灌注得以改善的同時，腦細胞通透性降低，從而避免了腦水腫和顱內(nèi)壓過高等并發(fā)癥的發(fā)生［9］。另有研究指出［10］：右美托咪定能夠?qū)θ毖俟嘧⒉课坏哪X細胞鈣、鉀、鈉通道進行阻斷，減少細胞鈣和鈉的流入，進而減輕過氧化反應的發(fā)生，阻止鉀-鈉再腦細胞的交換，使腦代謝率和ATP 消耗降低，從而保護缺氧狀態(tài)的腦細胞和神經(jīng)細胞，還可促進抗凋亡相關(guān)蛋白合成與表達，下調(diào)神經(jīng)細胞敏感性，從而減少谷氨酸等興奮性氨基酸誘導的腦細胞和神經(jīng)細胞凋亡的發(fā)生，發(fā)揮抗炎和腦保護作用。

研究組高血壓、心動過速發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），低血壓和心動過緩兩組發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表現(xiàn)出一定的安全性。原因分析：右美托嘧啶發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用的主要部位在腦干藍斑核，鎮(zhèn)靜機制和生理性睡眠類似，且對患者不產(chǎn)生呼吸抑制，在嚴格麻醉監(jiān)測下，可保證其生命體征穩(wěn)定的同時減少心動過速、高血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，從而表現(xiàn)出一定的安全性［11］。右美托咪定鎮(zhèn)靜效果的發(fā)揮具有一定的劑量依賴性，且與其他麻醉藥物同用時有一定協(xié)同作用，需要做出劑量調(diào)整，麻醉藥物的用量與患者腦功能損傷亦有一定聯(lián)系［12］，本研究未對于使用右美托咪定輔助麻醉后對其他全身麻醉藥物用量以及患者蘇醒時間的影響是否有利于患者腦和神經(jīng)功能的保護進行探討，后期將對相關(guān)內(nèi)容補充研究，為臨床提升頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)安全性提供參考。

綜上所述，右美托咪定可選擇性激動機體α2受體，通過激活機體抗炎通路，緩解缺血區(qū)域微血管痙攣狀態(tài)，改善再灌注和腦代謝的同時，預防興奮性氨基酸的神經(jīng)細胞毒性損傷，利于缺血區(qū)域腦保護和炎癥狀態(tài)的改善，將其應用于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，可維持患者腦血流動力學和氧代謝穩(wěn)定的同時，降低炎性因子水平且較安全。