漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于繼發(fā)性帕金森綜合征的效果

張海波

（山東省泰安榮軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東泰安 271000）

繼發(fā)性帕金森綜合征（PDS）是由腦炎、顱腦損傷、腦動(dòng)脈硬化、一氧化碳中毒等引發(fā)的帕金森癥狀，以肌張力增高、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、靜止性震顫為主，藥物治療是主要治療手段，但隨著病情進(jìn)展，藥物劑量加大，易出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)及藥效減弱[1]。非藥物手段如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）具有無創(chuàng)、安全性好、操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于PDS 的治療。 但低頻rTMS 的治療效果持續(xù)時(shí)間短暫，不適合長(zhǎng)期使用[2]。 漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練是一種針對(duì)下肢肌肉的抗阻訓(xùn)練方法，可方便患者在家庭自行訓(xùn)練，操作簡(jiǎn)單，可實(shí)施性較強(qiáng)，在低頻rTMS 的基礎(chǔ)上聯(lián)合此種康復(fù)訓(xùn)練則可達(dá)到長(zhǎng)期治療效果[3-4]。 基于此，本研究選取該院2020 年6 月—2023 年6 月收治的120 例繼發(fā)性帕金森綜合征患者為對(duì)象，探討漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于PDS 的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例PDS 患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PDS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）無腦部手術(shù)史；（3）無癲癇手術(shù)史者；（4）患者及其家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神類疾病，無法配合治療者；（2）合并四肢骨折，無法進(jìn)行訓(xùn)練者；（3）合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者。本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各60 例。對(duì)照組男25 例，女35 例；年齡66～81 歲，平均年齡（74.55±6.18）歲；Hoehn-Yahr 分期Ⅱ期29 例，Ⅲ期16 例，Ⅳ期15 例。 觀察組男24例，女36 例；年齡67～82 歲，平均年齡（73.96±5.58）歲；Hoehn-Yahr 分期Ⅱ期27 例，Ⅲ期19 例，Ⅳ期14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激：治療采用華星康泰rTMS 經(jīng)顱磁治療儀（北京華星康泰科技發(fā)展有限公司，京械注準(zhǔn)20192090543，型號(hào)：HX-C3），治療前確定運(yùn)動(dòng)閾值，患者采取坐位，手掌向上平放于大腿上，并保持放松治療，將磁刺激線圈對(duì)準(zhǔn)患者大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)（M1 區(qū)），調(diào)節(jié)刺激部位及刺激強(qiáng)度，觀察患者手指運(yùn)動(dòng)情況，10 次刺激中至少有5 次誘發(fā)患者手指運(yùn)動(dòng)的最小刺激強(qiáng)度即可認(rèn)為是靜息運(yùn)動(dòng)閾值。刺激的部位為對(duì)側(cè)大腦M1 區(qū)，頻率為1 Hz，強(qiáng)度為110%靜息運(yùn)動(dòng)閾值。 每個(gè)序列包含40 個(gè)磁脈沖刺激，每個(gè)序列結(jié)束后間歇10 s。 每次治療共刺激40 個(gè)序列，治療5 d/周，連續(xù)治療4 周。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練：患者首先站立（靠墻直立），雙腳與肩同寬，手臂自然下垂，頭部放松，身體保持直立?；颊咝枰⒁庹咀说恼_性，避免受傷。患者開始緩慢地下蹲，同時(shí)屈膝屈髖，直到膝蓋彎曲到大約90°角，保持片刻。 在到達(dá)90°角后， 患者可以使用自己的重量進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，如嘗試慢慢站起來。 這個(gè)過程中需要注意正確的姿勢(shì)和動(dòng)作，避免受傷。在適應(yīng)基本的下蹲動(dòng)作后，患者可以逐漸增加訓(xùn)練的難度和強(qiáng)度。在患者的肱四頭肌綁上沙袋，雙腿各增加1 kg 的重量，患者維持下蹲10～20 s 后起身，并放松肌群，休息10～20 s。每次進(jìn)行20 個(gè)動(dòng)作，分為兩組完成，10 個(gè)/組，間隔3 min。 每天上午和下午各進(jìn)行1 次，訓(xùn)練5 d/周，共訓(xùn)練4 周。在實(shí)施訓(xùn)練時(shí)，可以放置安全椅，并由康復(fù)實(shí)習(xí)生或家屬全程監(jiān)督和保護(hù)， 以防止患者因乏力或失衡而跌倒。這些增加的重量和時(shí)間可以幫助患者更好地鍛煉肌肉力量和平衡能力。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)效果：治療后，根據(jù)患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能、癥狀對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 其中下肢運(yùn)動(dòng)功能正常、癥狀完全改善為顯效；下肢運(yùn)動(dòng)功能基本正常、癥狀有所改善為有效；下肢運(yùn)動(dòng)功能異常、癥狀無變化為無效。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：治療前后，評(píng)估采用Berg 平衡量表（BBs）、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)（TuG）、Fugl-Meyer 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（FMA）對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。 其中BBS 總分共56 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者平衡能力越好；TUG 指患者起立至正常向前走3 m 的時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)代表患者活動(dòng)障礙越嚴(yán)重；FMA 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定總分共34 分， 分?jǐn)?shù)越高代表患者下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

（3）肢體肌張力：采用改良Asghworth 痙攣量表（MAS）進(jìn)行評(píng)估，包括肱二頭肌、肱三頭肌、股四頭肌及腓腸肌，MAS 總分共4 分， 取4 組肌肉的平均值，分?jǐn)?shù)越低代表患者肌張力越好。

（4）步態(tài)空間參數(shù)：治療前后，對(duì)患者的步態(tài)空間參數(shù)（步長(zhǎng)、步幅、步頻、步速）進(jìn)行檢測(cè)，儀器采用美國三維動(dòng)作分析系統(tǒng)(MA)、EvaRT 4.2 版步態(tài)運(yùn)動(dòng)圖像采集軟件和Ortho-Trak 數(shù)據(jù)處理軟件。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)效果對(duì)比

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組PDS 患者干預(yù)效果對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比

治療前， 兩組患者BBS 評(píng)分、FMA 評(píng)分、TUG 對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BBS 評(píng)分、FMA 評(píng)分均高于治療前，TUG 短于治療前， 且觀察組BBS 評(píng)分、FMA 評(píng)分均高于對(duì)照組，TUG短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組PDS 患者運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（）

表2 兩組PDS 患者運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別BBS 評(píng)分（分）治療前治療后images/BZ_47_1091_1540_1130_1576.pngTUG 計(jì)時(shí)（s）治療前治療后images/BZ_47_1695_1542_1734_1578.pngFMA 評(píng)分（分）治療前治療后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值35.81±4.04 35.40±4.54 0.523 0.602 48.85±3.35*43.01±4.57*7.983 0.000 14.75±4.76 14.86±3.96 0.138 0.891 10.14±2.78*12.81±3.02*5.039 0.000 17.35±2.24 17.45±3.12 0.202 0.841 28.03±3.24*22.85±2.77*9.413 0.000

2.3 兩組肢體肌張力對(duì)比

治療前，兩組患者M(jìn)AS 評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者M(jìn)AS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組PDS 患者肢體肌張力對(duì)比[（），分]

表3 兩組PDS 患者肢體肌張力對(duì)比[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別治療前治療后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值2.43±0.35 2.42±0.33 0.161 0.872 1.85±0.28*2.17±0.27*6.372 0.000

2.4 兩組步態(tài)空間參數(shù)對(duì)比

治療前，兩組患者步長(zhǎng)、步幅、步頻、步速對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者步長(zhǎng)長(zhǎng)于治療前，步幅大于治療前，步頻多于治療前，步速快于治療前，且觀察組患者步長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，步幅大于對(duì)照組，步頻多于對(duì)照組，步速快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組PDS 患者步態(tài)空間參數(shù)對(duì)比（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別步長(zhǎng)（cm）治療前治療后images/BZ_47_887_2605_925_2642.png步幅（cm）治療前治療后images/BZ_47_1332_2616_1371_2652.png步頻（步/min）治療前治療后images/BZ_47_1806_2607_1845_2643.png步速（m/s）治療前治療后觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t 值P 值38.94±5.68 39.12±5.32 0.179 0.858 45.67±6.02*40.47±6.25*4.642 0.000 69.35±6.33 68.91±6.54 0.374 0.709 78.35±5.11*70.16±6.38*7.761 0.000 97.36±8.97 96.35±9.12 0.612 0.542 113.84±15.24*101.67±16.43*4.207 0.000 0.76±0.22 0.74±0.25 0.465 0.643 0.95±0.14*0.83±0.18*4.076 0.000

3 討 論

PDS 是常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，好發(fā)于中老年人，常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、步態(tài)異常及運(yùn)動(dòng)遲緩，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[6]。 目前臨床針對(duì)PDS 患者的治療以藥物(如左旋多巴胺、普拉克索等)干預(yù)為主，但患者病情進(jìn)展其藥物劑量也逐漸加大，不少患者出現(xiàn)不同程度的用藥不良反應(yīng)及藥效減弱等問題[7]。 近年來，PDS治療方法及理念不斷更新，許多非藥物手段已被應(yīng)用到臨床實(shí)踐， 并取得不錯(cuò)療效。 有文獻(xiàn)報(bào)道， 低頻rTEM 能改善患者運(yùn)動(dòng)功能及自主神經(jīng)功能， 且安全性較好，但其治療效果較為短暫，可能在數(shù)周或數(shù)月后逐漸減弱[8]。 若單純依賴該治療方法而不進(jìn)行持續(xù)的鍛煉和康復(fù)，患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)或惡化的情況。 為保證長(zhǎng)期有效的干預(yù)效果， 臨床建議在低頻rTEM 的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練， 但常規(guī)康復(fù)治療方法中部分訓(xùn)練方法依賴于康復(fù)設(shè)備， 患者難以居家訓(xùn)練，降低訓(xùn)練依從性，進(jìn)而影響康復(fù)效果[9]。 漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練是一種針對(duì)下肢肌肉的抗阻訓(xùn)練方法，該訓(xùn)練通過逐漸增加下蹲的深度和抗阻的重量，從而增強(qiáng)下肢肌肉的力量和耐力，提高身體的平衡性和穩(wěn)定性，該訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，可便于患者在家中自行訓(xùn)練。因此， 本研究中通過對(duì)PDS 患者采用漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTEM 的方式發(fā)現(xiàn)，該聯(lián)合方式可有效提高干預(yù)效果、肢體肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)空間參數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組治療總有效率、運(yùn)動(dòng)能力均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 這提示對(duì)PDS 患者采用觀察組的聯(lián)合干預(yù)的方法可有效提高其干預(yù)效果，改善運(yùn)動(dòng)功能。 分析其原因可能為：低頻rTEM通過在大腦皮層產(chǎn)生低頻磁場(chǎng)，調(diào)節(jié)大腦皮層的神經(jīng)元活動(dòng)，促進(jìn)多巴胺的釋放，提高神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞效率，從而改善神經(jīng)功能[10]。此外，經(jīng)顱磁刺激還可以促進(jìn)大腦皮層的重塑和神經(jīng)再生，有助于恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力。漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練主要針對(duì)下肢肌肉，包括臀大肌、股四頭肌等，通過逐漸增加下蹲的深度和抗阻的重量， 增強(qiáng)患者的肌肉力量和耐力，提高患者的身體姿勢(shì)控制能力，從而改善平衡感。運(yùn)動(dòng)過程的下蹲動(dòng)作涉及到多個(gè)關(guān)節(jié)和肌肉的協(xié)同作用，需要大腦對(duì)身體的協(xié)調(diào)和控制，可以鍛煉患者的協(xié)調(diào)能力，改善患者的步態(tài)和姿勢(shì)。 并且該訓(xùn)練在患者出院后，可自行在家中進(jìn)行訓(xùn)練，長(zhǎng)期有效的鍛煉能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組患者M(jìn)AS 評(píng)分低于對(duì)照組，步態(tài)空間參數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示對(duì)PDS 患者采用觀察組的聯(lián)合干預(yù)方法可有效改善患者的肢體肌張力，步態(tài)空間參數(shù)。 分析其原因可能為：rTMS 作用于大腦皮層，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元的興奮性，改善神經(jīng)傳導(dǎo)功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，改善患者的神經(jīng)功能，對(duì)后續(xù)進(jìn)行阻抗訓(xùn)練起促進(jìn)作用。漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練可針對(duì)性地鍛煉下肢肌肉，提高肌肉力量，改善帕金森患者的步態(tài)。在訓(xùn)練過程中，患者需協(xié)調(diào)四肢和軀干以保持平衡，這有助于提高整體運(yùn)動(dòng)功能和步態(tài)的穩(wěn)定性。 同時(shí)，抗阻訓(xùn)練也可通過增加肌肉的代謝活動(dòng)，提高肌肉對(duì)能量的利用效率，進(jìn)而改善肢體肌張力。此外，漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS 可在院內(nèi)進(jìn)行，在院外患者能夠自行在家中進(jìn)行漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練，長(zhǎng)期的訓(xùn)練對(duì)患者的肢體肌張力，步態(tài)空間參數(shù)效果具有一定的效果。

綜上所述， 漸進(jìn)性下蹲式抗阻訓(xùn)練聯(lián)合低頻rTMS 應(yīng)用于繼發(fā)性帕金森綜合征可有效提高干預(yù)效果、肢體肌張力、改善運(yùn)動(dòng)功能及步態(tài)空間參數(shù)。