持續經鼻胃管管飼與間歇性經口至食管管飼在腦出血術后吞咽障礙患者中的應用效果對比

曹傳雙，王小曼

（1.濟南市濟陽區人民醫院感染管理科，山東濟南 251400；2.濟南市濟陽區人民醫院神經外科，山東濟南 251400）

腦出血后可采用手術方法解除腦組織壓迫，以免腦組織持續受損，從而促進神經功能恢復[1]。吞咽障礙是腦出血患者術后常見的一種并發癥[2]。 長期吞咽困難會影響患者進食與營養攝入，導致誤吸、營養不良、感染等并發癥，阻礙腦出血患者術后康復進程。因此，及時評估營養狀況，選擇合適的管飼途徑進行營養支持，對促進患者術后康復有重要意義[3]。既往臨床多選擇持續性鼻胃管管飼維持營養支持，但該方法易引起咽腔不適、胃食管反流，加之持續鼻飼降低咽部感覺功能，使吞咽反射減弱，不利于吞咽功能恢復。間歇性經口至食管管飼是鼻飼進食替代方法，其能利用間歇反復插管刺激咽部感覺，誘發食管下端蠕動，促進吞咽恢復。 本研究選取2021 年8 月—2023 年7 月我院收治的94 例腦出血術后吞咽障礙患者為對象， 通過分組對照，探討持續經鼻胃管管飼與間歇性經口至食管管飼的應用效果對比。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的94 例腦出血術后吞咽障礙患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各47 例。本研究經院醫學倫理委員會批準。對照組男28 例， 女19 例； 年齡55～79 歲， 平均年齡（67.13±4.54）歲；病程14～43 d，平均病程（27.91±6.57）d。 觀察組男27 例，女20 例；年齡56～78 歲，平均年齡（66.82±4.19）歲；病程15 ～42 d，平均病程（29.04±6.10）d。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：符合第3 版《神經病學》[4]中腦出血診斷標準；經吞咽造影檢查確認存在吞咽異常；伴有飲水嗆咳等癥狀；患者及家屬簽訂知情同意書。 排除標準：生命體征不穩、昏迷者；處于氣管造口狀態；食管、喉部肌群病變等。

1.3 方法

對照組予以持續經鼻胃管管飼： 以16 號一次性硅膠胃管從一側鼻腔緩慢插管10～15 cm， 提示患者做吞咽動作，同時將胃管插至指定長度；導管末端置入水中，患者均勻緩慢呼吸，如未出現氣泡，提示胃管置入胃內，穩妥固定胃管。鼻飼時抬高床頭30～45°，注入腸內營養乳劑，以注射器緩慢注入，200～300 mL/次，4～5 次/d，鼻飼液溫度38～40℃，注食結束后，向胃管內注射10～20 mL 溫水，并妥善固定胃管，鼻飼后患者維持現有體位30 min 以上。 觀察組發病42～48 h內實施間歇性經口至食管管飼：向患者及家屬詳細講解置管方法及配合要點， 取得患者及家屬的配合，協助患者取坐位或半臥位， 將16 號一次性硅膠胃管從患口腔插入， 當插入14～16 cm 時， 囑患者做吞咽動作，隨著吞咽動作緩慢推管，如患者不適，立即停止，指導患者深呼吸后再進行操作，（如果患者出現嗆咳或呼吸困難等癥狀，立即拔出胃管，囑患者休息片刻后，再重新插管），送管30 cm 左右直至食道內，將胃管末端置入盛水的治療碗中，若無氣泡溢出，提示插管位置正確，以醫用膠帶將管道固定在嘴唇邊緣。 以注射器抽取50 mL 營養乳劑至導管內， 維持食物溫度38～40℃；每日管飼4～6 次，200～300 mL 食物量/次。每次注射食物結束后利用患者呼吸末動作拔掉導管，然后保持喂養姿勢30 min；采用溫水仔細清洗導管，晾干后備用；硅膠導管每周更換1 次，如遇到變色、變硬等情況，隨時更換。 兩組患者均持續干預3 周。

1.4 觀察指標

（1）吞咽功能：干預前后，采用標準吞咽功能評價量表（SSA）[5]評價，評分范圍17～46 分，評分越低表示患者吞咽功能恢復越好。 （2）攝食功能：干預前后，采用功能性經口攝食量表（FOIS）[6]評估，評分范圍1～7分，評分越高表示患者攝食功能越好。（3）營養狀況：干預前后，抽取患者3 mL 清晨空腹靜脈血，常規分離獲得血清后使用全自動分析儀檢測血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、前白蛋白（PA）、血紅蛋白（HB）水平。（4）并發癥發生率：統計感染、營養不良、脫水、胃食管反流等并發癥發生率。 （5）生存質量：干預前后，使用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）[7]評價，共44 個條目，各1～5 分，評分范圍為44～220分，分數越高表示患者生活質量越好。

1.5 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組吞咽功能、攝食功能比較

干預前，兩組吞咽功能、攝食功能比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組SSA 評分低于對照組，FOIS 評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腦出血術后吞咽障礙患者吞咽功能、攝食功能比較[（），分]

表1 兩組腦出血術后吞咽障礙患者吞咽功能、攝食功能比較[（），分]

組別SSA 評分干預前干預后images/BZ_169_1870_648_1893_679.pngFOIS 評分干預前干預后觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值30.98±2.67 31.63±3.72 0.973 0.330 18.36±3.11 22.14±2.63 9.729 0.000 3.53±0.44 3.42±0.33 1.371 0.174 6.01±0.26 5.45±0.37 8.490 0.00

2.2 兩組營養狀況比較

干預前，兩組ALB、TP、PA、HB 水平比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組ALB、TP、PA、HB 水平均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組腦出血術后吞咽障礙患者營養狀況比較（）

表2 兩組腦出血術后吞咽障礙患者營養狀況比較（）

組別ALB（g/L）干預前干預后images/BZ_169_879_1502_902_1533.pngTP（g/L）干預前干預后images/BZ_169_1330_1506_1353_1537.pngPA（mg/L）干預前干預后images/BZ_169_1806_1501_1829_1531.pngHB（g/L）干預前干預后觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值30.55±2.11 31.15±2.33 1.309 0.194 42.53±3.82 37.77±3.26 6.498 0.000 59.12±4.26 60.17±5.45 1.041 0.301 72.35±5.49 66.55±5.16 5.278 0.000 160.52±10.13 162.78±11.27 1.023 0.309 219.22±15.46 203.79±11.35 5.516 0.000 94.94±8.15 93.63±7.42 0.815 0.417 115.37±10.11 101.20±9.16 7.121 0.000

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組腦出血術后吞咽障礙患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.4 兩組吞咽功能比較

干預前，兩組SWAL-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組SWAL-QOL 評分均高于干預前，且觀察組SWAL-QOL 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組腦出血術后吞咽障礙患者生存質量比較[（），分]

表4 兩組腦出血術后吞咽障礙患者生存質量比較[（），分]

組別干預前干預后t 值P 值觀察組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值102.98±17.86 106.81±20.15 0.975 0.332 187.78±14.69 163.08±12.40 8.809 0.000 25.140 16.305 0.000 0.000

3 討 論

腦出血發生突然，病情變化快，具有較高發病率與致殘率[8]。手術治療腦出血效果顯著，但由神經功能損傷引起的并發癥無法避免， 其中吞咽障礙比較常見。吞咽障礙主要指患者因為口腔、咽喉、食管等器官功能損傷，不能安全經口攝入食物，導致胃無法獲得足夠蛋白質、能量攝入。 腦出血后伴有吞咽障礙患者營養攝入不足，免疫力下降，感染風險高，影響術后康復效果[9]。

目前，對于吞咽障礙患者，臨床多在吞咽訓練等基礎上采取營養支持， 腸內營養是營養支持首選，其可直接向腸道黏膜輸入營養物質， 促進黏膜屏障修復，減少細菌位移，預防感染。腸內營養支持途徑有不同選擇，而不同的途徑所帶來的效果也存在差異。 留置鼻胃管是常用腸內營養支持途徑，可以持續向胃內輸入營養物質，滿足機體營養攝入需求。 但臨床在實踐過程中發現，該方法可導致電解質紊亂、胃食管反流等并發癥，不利于預后。 同時這種管飼途徑可引起患者不適，部分依從性不高的患者可能因為無法耐受不適而自行拔管。 本研究結果顯示，干預后，觀察組SSA 評分低于對照組，FOIS、ALB、TP、PA、HB、SWALQOL 評分均高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），提示間歇性經口至食管管飼在腦出血術后吞咽障礙患者中的應用效果更好。間歇性經口至食管管飼是經口將導管放置食管中，再利用該導管向食管輸送營養乳劑， 通過患者自身的胃腸道消化吸收，從而滿足機體的營養攝入需求[10]。間歇性經口至食管管飼途徑操作簡單，與人體正常進食途徑相同，且食物的供給量、頻次、喂養間隔時間均與正常進食規律相似，進而可以維持人體營養供給。在非管飼期，食管括約肌可保持放松閉合，導管不進入胃腔，避免對胃的刺激，預防胃食管反流等并發癥的發生。 間歇性經口至食管管飼可以反復插管刺激咽部， 使食管下端蠕動，促進吞咽功能及攝食功能恢復。 食管上皮細胞是一種未角化的復層鱗狀上皮，耐摩擦性強，胃管留置在食管內，可以利用這種細胞的耐摩擦性保護食管黏膜不被胃管摩擦所傷，減少食管黏膜出血、破損等。此外，反復刺激咽部與舌部肌群，可使肌肉收縮，避免肌肉攣縮，并激發吞咽反應環路，鍛煉并增強咽部肌肉力量，重啟吞咽活動，改善吞咽功能、攝食能力，從而滿足機體營養需求，促進營養指標復常，提升患者生存質量。

綜上所述，間歇性經口至食管管飼用于腦出血術后吞咽障礙患者中效果更好，其能更好地改善營養指標，提高吞咽與攝食能力，預防并發癥的發生。