終末期腎病的安寧緩和醫療：案例報道及文獻回顧

張 碩，胡蓉蓉，朱文博，夏京華，陳麗萌，秦 巖，寧曉紅

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1腎內科 2老年醫學科 3緩和醫學中心，北京 100730

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)是指腎臟功能發生不可逆轉的衰退，部分患者進入腎臟替代治療。近年ESRD患病率逐年增加，因其帶來患者失能、生活質量下降及精神心理問題等諸多方面的問題，成為全球面臨的嚴峻公共衛生問題。安寧緩和醫療是跨學科專業，致力于為嚴重疾病患者及其家屬預防和緩解痛苦，是一種以患者及照顧者為中心的全方位照護，盡量保證患者最佳生存質量[1]。腎臟緩和醫療內涵包括生命末期照護、全面非透析治療照護選擇、多學科團隊合作、專業溝通、癥狀處理[2]，近年ESRD人群緩和醫療已成為腎臟病學領域關注的重點，包括針對透析患者癥狀的識別和管理、預后溝通和照護計劃、情感和精神支持以及透析相關決策。我國緩和醫療起步較晚，透析患者很難獲得優質的緩和醫療服務。本文報道1例北京協和醫院血液凈化中心維持性透析患者的安寧緩和醫療實踐，并進一步總結ESRD的安寧緩和醫療現狀，以期在臨床中建立符合我國國情及文化特點、患者接納度好的針對ESRD患者的緩和醫療實踐路徑，幫助患者減輕不適癥狀，提高生活質量。

臨床資料

患者女，80歲，因慢性腎功能衰竭、維持性血液透析治療20余年；6個月前反復陰道出血，未進一步完善病因篩查；3個月前出現胸痛、乏力，行胸腔穿刺引流，胸水發現腺癌細胞，原發灶婦科腫瘤可能，診斷轉移癌可能性大。婦產科評老人高齡，明確診斷相關有創檢查風險較高。家屬商議隱瞞老人病情，拒絕針對腫瘤本身進一步診治。患者經胸水穿刺引流后胸痛好轉，繼續維持性血液透析，乏力無明顯緩解。近3個月來，乏力、納差、胸痛、衰弱表現進一步加重，間斷發熱。患者目前精神弱，以臥床及輪椅為主，日間嗜睡狀態，食欲差，無尿狀態，大便量少，體重近3個月下降2 kg。腎內科醫師經評估并獲得患者家屬知情同意，請安寧緩和醫療團隊會診。

緩和醫療照護過程經腎內科、呼吸科、婦科多學科團隊及緩和醫療團隊共同評估，根據原發病進展情況及患者衰弱表現，預計患者生存期以周或月計，開展多學科合作的以緩和醫療理念指導下的終末期照護。緩和醫療團隊召集了家庭會議，參會者有患者本人，患者女兒、女婿、兒子，透析中心的醫生、主管護士以及緩和醫療的醫生和社工。在接觸過程中，緩和醫療團隊引導患者及家屬充分表達對目前狀態的認識、理解及身心社靈需求。患者主訴包括乏力、胸骨疼痛、納差、體重下降、睡眠增多，偶有進食過程中嗆咳，血液透析治療后癥狀無明顯改善。問及患者本人意愿，患者以閉目休息狀態為主或回避選擇，如：“走一步看一步”“不給孩子們添麻煩就好”，當詢問“我知道您很不舒服，我們有些辦法可以幫助您感覺舒服一些，您愿意配合嗎？”，患者點頭同意。問及家屬對患者病情的理解和期待，患者女兒表示病情發展太快了、接受不了，希望減少母親的痛苦；患者女婿表達：“明顯感到老人越來越虛弱”“每次透析對老人都是一種折騰，透析后回到家，她軟的就像一攤泥”。透析中心醫護及緩和醫療團隊就患者家屬的意愿，肯定了家屬努力，給予了以下針對性的照護計劃，確定了以減少患者痛苦癥狀的緩和醫療為主，根據病情逐漸減少透析頻率至按需透析或選擇終止透析的整體原則。

慢性腎功能衰竭維持性血液透析及一體化治療：經評估患者透析間期體重增長少，血肌酐及尿素氮增長水平不高，無嚴重電解質、酸堿平衡紊亂，將規律血液透析頻率由每周3次降低至每周2次或按需血液透析治療。血液透析過程中，予以心電、血壓、血氧監護，降低透析血流速，根據耐受情況必要時減少單次透析時長。繼續建議腎病配方營養制劑攝入，羅沙司他糾正腎性貧血，碳酸鈣餐中嚼服糾正鈣磷代謝紊亂。

癥狀管理方面：(1)癌痛：患者訴胸骨處疼痛，每8 h予氨酚羥考酮片1片，動態評估疼痛控制情況，必要時調整用藥。(2)呼吸困難：患者訴間斷有吸氣費力，呼吸困難時嘗試口服鹽酸嗎啡片2.5 mg，患者吸氣費力明顯好轉。(3)失眠：患者存在夜間興奮、難以入睡情況，自服艾司唑侖療效不佳。予米氮平片5 mg，每晚1次；奧氮平片1.67 mg，每晚1次開始，患者夜間睡眠較前改善。(4)納差、營養不良：鼓勵經口進食，黏稠食物，低頭進食，以減少嗆咳，建議腎病配方營養制劑攝入，患者食欲曾短期好轉，后納差再次加重。(5)燥熱：建議降低室內溫度，患者燥熱不適感有所緩解。(6)壓力性損傷：患者臀部壓瘡，予潰瘍油局部處理，囑患者家屬定期換藥，按時翻身，患者局部傷口好轉，疼痛較前減輕，未再表達不適。

心理評估及照護方面：初診時評估患者曾反復提及：“我沒力氣，我該怎么辦？”“大夫，我是不是貧血治不好了”，有明顯焦慮及恐慌表情；當問及本人關于鼻胃管及有創搶救的意愿，回應較少。隨一般情況逐漸惡化，對于安寧緩和醫療相關癥狀管理治療方案認可并配合。透析中心醫護人員及安寧緩和醫療團隊在接觸過程中密切關注患者的情緒反應，在充分共情的同時，積極回應并平復患者對于不適癥狀及對于身體未知狀態的恐慌及焦慮，如：“我知道您很不舒服，我們有些辦法可以幫助您感覺舒服一些，不憋氣、不疼等，您愿意配合嗎？”“我知道您有些擔心和害怕，我們調整了貧血藥物的方案，根據您的情況會繼續針對性的治療，在幫您控制您的貧血和乏力”。患者點頭認同并配合照護，在后續透析過程中表現較為安靜、平和。預后告知方面，團隊就患者提出的不適癥狀順勢引導，如：“如果更加不舒服、慢慢吃不了東西，是否考慮在鼻子放個幫助進食的管子”，患者在早期表現為拒絕回應，后期以搖頭表達意愿。相較于部分患者可能有積極主動/引導下的明確意愿表達，本例患者無明確言語的回應及清晰的生前預囑，隨緩和醫療照護過程，逐步表達相應意愿，以點頭、搖頭表達，或行為上配合表達對照護計劃的認可。

社會評估和照護方面：患者有1子、1女，平時與女兒、女婿共同居住，女兒放棄國外工作回到父母身邊陪伴、照護20余年，表示陪了他們20年很知足。約3年前患者愛人于重癥醫學病房離世，臨終前家屬未能陪伴，女兒回憶起這段經歷表示很遺憾，不希望再次經歷。近期因患者一般情況轉弱，每次透析前后需女婿抱上下樓。女兒對病情的快速惡化難以接受(“3個月前我們過節時，我還挽著媽媽的手逛街，現在她已經完全沒有力氣走路了，太快了”)，表達了希望終末期居家照護的愿望(“我希望我能一直陪在媽媽身邊”)。緩和醫療團隊在安寧緩和醫療門診對患者女兒的努力給予肯定，并進行心理支持和鼓勵，并交代后續面對親人離世的準備工作。

臨終照顧：安寧緩和療護團隊介入后10 d左右，患者食欲較前好轉(患者女兒表示患者主動要求吃喜歡的東西)，壓瘡較前愈合，夜間可安靜入睡，仍訴燥熱。第13天患者突發右側肢體抽搐、胸悶、言語不利，于急診評估考慮肺部感染、急性肺栓塞、腦血管事件均不除外，患者對進一步檢查表達抗拒，患者家屬放棄進一步明確診斷及相應治療。腎內科、急診會診，評估患者狀態及水、電解質、酸堿平衡相關透析指征，考慮當日無急診透析需求，可繼續延長維持性透析間隔。安寧緩和醫療團隊急診隨診，再次明確患者意愿，患者明確拒絕胃管置入，拒絕急診就診。給予家屬癥狀管理及病情突發變化的處理指導，患者及家屬返家。

2 d后患者再次因發熱、抽搐、言語不利被家屬送至急診就診，就診期間突發意識喪失、排黑便300 ml入急診搶救室，患者家屬選擇不接受進一步有創搶救措施，急診搶救室予對癥輸血支持。腎內科、安寧緩和醫療團隊急診床旁指導。在離世地點選擇方面，患者已言語不清無法表達意愿，患者家屬討論后決定離開搶救室，女兒全程陪伴，不再透析。在家屬的陪伴下，患者在平靜中離世，離世時距末次透析1周。在患者離世后1周，腎內科醫護在血液透析中心隨訪、傾聽患者家屬；患者離世3個月，緩和醫療團隊醫師在緩和醫療門診隨診，傾聽患者家屬，患者家屬表示：患者能這樣離開很好，沒有什么遺憾，共同回顧離世照護過程及患者平和離世狀態，再次肯定患者家屬努力。

在本例患者開始安寧緩和治療至離世的22 d，患者、家屬、腎內科的醫護團隊及緩和醫療團隊都從中受益，做到了善別、善終，對善生也有各自新的領悟。

多學科合作過程在本例患者緩和醫療照護過程中，由腎內科在患者維持性血液透析過程中隨診評估發現患者需求，發起包括腎內科、呼吸科、婦科及緩和醫療團隊在內的多學科協作評估及照護流程。包括：(1)原發病病因及腎臟透析情況評估，結合患者一般情況，確認原發病治療及預后評估，建立患者生存期合理評估。(2)多學科團隊(腎內科、緩和醫學團隊為主)與患者及家屬充分溝通、了解需求，明確治療目標。(3)緩和醫學團隊為主導的終末期緩和醫療照護，腎內科配合在合理時間調整合理腎臟治療(包括血液透析方案)，適宜時終止透析，減少不必要的痛苦。(4)哀傷撫慰：腎內科、緩和醫學團隊為主導的家屬哀傷撫慰。

文獻回顧

終末期腎病緩和醫療隨著慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)和ESRD的患病率逐年上升，其在世界范圍內構成了重大的公共衛生問題[3]。自20世紀60年代出現ESRD維持性透析治療后，隨著技術的進步，ESRD患者生存期得以延長，但同時腎臟專科醫師所面對的ESRD患者年齡更高、合并癥更多，癥狀負擔重，特別是高齡的患者。統計顯示透析患者的年未調整死亡率為22%～25%，開始透析后預期生存期不足3年[4]。既往研究表明，75歲開始透析的患者平均1年和3年調整生存率僅為63%和33%；80歲以上的患者中，與積極藥物治療相比，啟動透析治療并不延長生存期[5]。

基于以上背景，CKD及ESRD患者需要緩和醫療照護。腎臟緩和醫療是緩和醫療理念和實踐應用于CKD及ESRD患者，適用于任何原因引起的進行性腎損傷或CKD患者，特別是包括ESRD、需要依賴腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)的患者。腎臟緩和醫療是有計劃的、全面的、以患者為中心的照護，其目標是在整個病程中關注患者的癥狀和需求，減少痛苦，包括但不限于生命末期的照護。腎臟緩和醫療團隊應當為包括腎臟專科醫師、緩和醫療團隊(包括醫師、護士、社會工作者、營養師、康復醫師等)在內的多學科團隊[1，5-6]。2013年改善全球腎臟病預后組織緩和醫療會議上首次制定了腎臟緩和醫療的基本原則和內容：(1)識別可能從腎臟緩和醫療中獲益的患者；(2)癥狀評估和管理；(3)預后溝通；(4)共同決策以推進目標一致的護理；(5)有效使用當地的姑息療法和安寧緩和醫療資源。包括世界衛生組織在內的世界范圍內的組織及學者均呼吁加強非臨終狀態下ESRD的緩和醫療，以幫助患者減少痛苦癥狀、滿足需求[4，7]。

ESRD患者安寧緩和醫療的現狀首先，患者對安寧緩和醫療的理解不足。進入維持性透析的ESRD患者經常經歷功能狀態和生活質量下降、獨立感下降、無法參與社交活動。澳大利亞的1項調查顯示，CKD患者愿意放棄7個月的預期壽命以減少所需的住院就診次數，或放棄15個月的預期壽命以增加旅行能力[8]。加拿大的1項研究顯示，只有22.2%和17.9%的患者正確識別了安寧緩和醫療服務的作用，并且看法大多是負面的。然而，當給這些患者進行詳細宣教解釋后，89.7%的人認為這些服務是有價值的[9]。在美國，研究顯示大多數腎臟疾病患者較其他疾病患者更少接受安寧緩和醫療方面的教育[10]。因此，腎臟專科醫護人員需要與患者及家屬討論所有治療方案(包括透析和非透析)，讓緩和醫療的理念逐漸被該群體了解、接納，從而受益。這方面工作至關重要，然而，目前仍有很大的改進空間[11]。

第二，ESRD患者可及的安寧緩和醫療資源有限。美國1項大規模針對透析患者的調查顯示，僅有約13.5%的ESRD患者接受安寧緩和醫療服務[12]。相較于其他疾病患者在離世前平均在安寧療護機構接受安寧緩和醫療59 d，ESRD患者平均僅為14 d[13]。這可能是ESRD的透析替代治療更為專業，超出安寧療護機構的癥狀管理范圍。醫療需求是推動臨床發展的動力，隨著老齡社會的到來，ESRD患者安寧緩和治療的需求進一步增加，應該提前關注，積極應對。

第三，腎臟專科醫務人員對腎臟安寧緩和醫療的認知程度整體偏低。腎臟科醫生在接受調查時普遍反映，他們自己并沒有準備好與患者進行臨終討論，故臨床中提供相關討論比例較低[13-15]。而且，由于沒有接受相關緩和醫療的宣教和培訓，腎臟專科醫生缺乏對腎臟緩和醫療的理解和正面認知，僅把安寧緩和治療視為臨終關懷的治療手段，故在是否啟動透析等關鍵抉擇的討論中未給患者和家屬提供充分的選擇[16]。

綜上，ESRD患者可及的安寧緩和資源有限，患者及腎臟專科醫務人員對腎臟緩和醫療缺乏全面正確的認識，影響了腎臟緩和醫療的順利開展。

癥狀負荷及處理ESRD患者癥狀負荷重，癥狀發生率達50%～70%，不亞于充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或癌癥患者的癥狀負荷[17-19]。在接受非透析治療的ESRD患者中，最常見的主訴為乏力(75%～90%)、瘙癢(56%～85%)、納差(58%)、疼痛(56%～59%)、呼吸困難(49%～70%)、睡眠障礙(36%～40%)、焦慮抑郁(42%～49%)等；而在已開始維持性透析治療的患者人群中，雖然上述部分癥狀發生頻率有所降低，但仍無法完全緩解，總體而言癥狀負荷仍然很重，最常見的主訴為乏力(68%～71%)、瘙癢(54%)、納差(29%～48%)、疼痛(47%～59%)、睡眠障礙(44%)、焦慮抑郁(24%～27%)，并且出現與透析可能有關的肌肉抽搐(43%)等不適主訴[20-22]。

盡管癥狀管理已被確定為CKD患者的首要任務[23]，但醫務人員對ESRD患者癥狀負荷的關注及干預明顯不足[24]。癥狀處理被忽視的原因包括患者報告不足；腎科醫務人員認為治療重心在提高透析充分性及腎功能衰竭并發癥積極處理，針對患者不適癥狀的治療手段有限且控制癥狀藥物超出其常用處方藥物范圍；醫務人員數量不足及時間有限等[25]。腎臟緩和醫療的主要任務包括及時評估處理癥狀，研究表明癥狀處理可以改善ESRD患者的生活質量，減輕患者的痛苦[25-27]。

在癥狀處理的藥物干預方面，ESRD患者由于疾病狀態存在特殊性，藥物代謝受到腎功能不全影響，影響藥物選擇和劑量確定。然而，在該人群中相關癥狀的臨床干預研究較少，證據級別較低，在臨床實踐中需要多學科協作[28]。

退出透析生命末期的ESRD患者繼續維持性透析治療困難重重，如血液透析患者面臨血管通路異常、患者轉運至透析中心困難、透析過程中低血壓及心臟驟停等并發癥風險增加、昏迷或意識不清狀態難以配合透析等諸多問題，腹膜透析患者面臨患者虛弱無法完成操作、腹膜炎風險增高等問題。因此，權衡維持性透析治療的風險與獲益，在合適的時機啟動退出透析，成為ESRD患者安寧緩和醫療中一個特殊而重要的議題[29]。

退出透析是繼心血管疾病和感染之后腎功能衰竭患者死亡的第3大常見原因[30]。2008至2010年，美國有超過5萬名患者在死亡前停止透析；在英國，臨終前退出透析的比例高達25%[11，29]。盡管腎臟醫師協會和美國腎臟病學會的實踐指南已經確立患者退出透析的權利，也有學者指出，及早識別那些更有可能退出的人會改善安寧療護治療效果[15]。但在不同文化背景下，對于患者、家屬和醫務人員，退出透析的決策都是一個具有挑戰和情感負擔的議題。

退出透析的常見原因包括急性疾病和慢性衰弱，其他因素包括高齡、糖尿病、癡呆、白種人、醫療保險作為主要保險等[30-32]。在停止透析的患者中，大約50%接受安寧緩和醫療終末期的照護，退出透析個體生存時間差異較大，平均為7.4(0～40)d，顯著低于其他疾病進入安寧緩和醫療后的平均生存期(54 d)[5]。男性、從醫院轉診至安寧緩和醫療機構、功能狀態下降和存在外周水腫都是停止透析后早期死亡的獨立預測因素[33-38]。

有學者提出，在考慮退出透析時，需要充分考慮以下因素：退出的原因、痛苦的來源和可逆性、患者的決策能力以及家屬的支持，需要強調停止透析后應繼續進行醫療護理，重點是停止透析后的癥狀管理[5]。包括安寧緩和醫療團隊在內的多科協作很有必要。退出透析和終末期安寧療護應被視為廣義的腎臟緩和治療中的一小部分。在適宜的時機，啟動關于透析治療的目的是延長生命還是減輕痛苦的醫患共同決策至關重要。成功的退出透析應被視為一種有尊嚴的死亡，根據患者的個體化需求，盡可能減少患者的痛苦和對家屬進行哀傷撫慰及支持。

未來展望近年，在國家政策的大力支持下，安寧緩和醫療正在惠及越來越多的患者及其家庭。在腎臟病學領域，越來越多的學者和研究者開始關注ESRD人群的緩和醫療需求。進一步推廣腎臟緩和醫療需要重點攻克的困境包括：對腎臟專科醫護人員關于腎臟緩和醫療的繼續教育和理念推廣，對患者及家屬安寧緩和醫療的宣傳教育，探索和建立多學科協作模式下的腎臟緩和醫療模式，針對ESRD患者癥狀干預、生前預囑、開始透析及退出透析決策流程的深入研究，特別是高級別循證醫學證據的研究及針對ESRD患者腎臟緩和醫療政策上的支持。相信不遠的未來，腎臟緩和醫療可以走向完善、成熟，并惠及絕大多數ESRD患者。