老年人主觀認知下降影響因素的路徑分析

王嘉璐，徐林燕，趙 磊，姚 遠，楊灝棟，許麗娟，葉麗慧，張莎莉，林家玲

麗水學院醫學院，浙江 323000

2020 年，我國第七次全國人口普查資料顯示，全 國60 歲及以上人口占總人口的18.70%，其中65 歲以上人口占13.50%[1]。伴隨著人口老齡化形勢加劇，癡呆發生率迅速增高，阿爾茨海默病(Alzheimer's disease，AD）為常見的癡呆類型，目前尚無有效治療方法，早期預防成為降低AD 發生率的重要途徑。主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）作為無癥狀性臨床前期AD 是指個體認知能力較前下降的自我感知，不需要通過外部認知測試進行確認，且神經心理客觀測試未達到輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)階段[2]。Van Harten 等[3]研究顯示，45%的SCD老年人診斷癡呆的風險是正常老年人的2 倍。SCD 在3 年內發展為MCI 或AD 的風險為40%～62%[4]。若能早期對SCD 影響因素進行分析，打開AD 早期診治的有效時間窗[5]，則可降低其發生MCI 甚至AD 的風險。以往對于SCD 影響因素的研究存在納入變量較少[6]、影響因素相互作用路徑模型未完善等問題，明確老年人SCD 現狀以及影響因素中各變量間的相互作用路徑有利于進一步理順SCD 發生的內在機制，是制定有效干預措施的理論基礎。因此，本研究旨在調查老年人SCD 現況，明確SCD 影響因素的作用路徑，以期為護理人員制定老年人SCD 的有效干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022 年7 月—11 月采用兩階段整群抽樣法（第1 階段采用抽簽法從浙江省11 個地級市中隨機抽取4個地級市，第2 階段采用同樣方法從4 個地級市中隨機抽取2 個社區或鄉鎮）抽取浙江省寧波市、紹興市、湖州市、臺州市8 個社區或鄉鎮的1 004 名老年人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥60 歲；2）意識清楚，可以與調查者正常溝通；3）自愿參與本研究。排除標準：1）患有影響認知功能的疾病，如腦卒中、帕金森病、顱腦損傷；2）過去3 個月受到心理創傷（重大壓力）或患急性疾病；3）存在精神或心理問題（嚴重癡呆、輕度癡呆或抑郁）。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查問卷

一般資料調查問卷由研究者自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、人均月收入、近1 個月睡眠質量等。

1.2.2 SCD-Q21(21-Item Subjective Cognitive Decline Questionnaire)

SCD-Q21 由Gifford 等[7]編 制，中 文 版 由 郝 立 曉等[8]漢化，用于篩查SCD 風險人群。該問卷共21 個條目，二分類選項回答“是”計1.0 分，回答“否”計0.0 分；三分類選項回答“經常”計1.0 分，回答“偶爾”計0.5分，回答“從未”計0.0 分。條目11 和條目19 為反向計分條目，其余條目均為正向計分條目，滿分21分，得分越高說明SCD 主訴越多。本研究中該問卷的Cronbach's α系數為0.870。

1.2.3 微營養評定法簡表（Short-Form Mini-Nutritional Assessment，MNA-SF）

MNA-SF 由Rubenstein 等[9]編 制，用 于 識 別 營 養不良者。MNA-SF 滿分為14 分，根據評分分為3 個等級，其中0～7 分為營養不良，8～11 分為有營養不良風險，12～14 分為營養狀況良好，將營養不良和有營養不良風險均歸為存在營養風險。

1.2.4 簡版老年抑郁量表（15-Item Geriatric Depression Scale，GDS-15）

GDS-15 由Yesavage 等[10]編制，由唐丹[11]翻譯、修訂形成中文版，用于篩查抑郁癥老年人。該量表共15個條目，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，滿分15 分，得分越高表示抑郁程度越高,得分≥8 分提示抑郁。

1.2.5 老年抑郁量表的3 項分量表（3-Item Subscale of the Geriatric Depression Scale，GDS-3A）

GDS-3A 是從GDS-15 中提取形成，共3 個條目，目前作為大規模流行病學調查和老年人淡漠狀況的篩查工具[12]。GDS-3A 的靈敏度為69%，特異度為85%[13]，可較好地測量老年人的淡漠狀況，得分≥2 分提示淡漠。

1.2.6 國際體力活動問卷（International Physical Activity Questionnaire Short Form，IPAQ-SF）

IPAQ-SF 由世界衛生組織（WHO）等多方參與編制后定型，由屈寧寧等[14]修訂為中文版，用于體力活動水平調查。該量表共7 個條目，前6 個條目分別為個體高強度、中強度、步行體力活動的頻率（d）和時長（min），賦值代謝當量（METs）分別為8.0，4.0 和3.3，最后1 個條目為個體每日靜坐時長。總體力活動水平為每種強度體力活動對應的MET 賦值與每周總持續時間的乘積，最終分為高、中、低3 個體力活動水平。

1.3 資料收集方法

調查小組共同收集資料。調查人員接受專業培訓，明確調查內容，并能夠采用統一詢問方式進行詢問。調查實施階段，調查小組在取得相關部門配合和老年人同意后，以問卷調查形式開展面對面調查。最終發放問卷1 236 份，回收問卷1 198 份，問卷回收率為96.93%；有效問卷1 004 份，問卷有效率為83.81%。

1.4 統計學方法

采用Excel 雙人核對錄入數據，采用SPSS 26.0、AMOS 23.0 軟件分析數據。定量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）描述，定量資料不符合正態分布，采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]描述；定性資料采用頻數、百分比（%）描述；單因素分析采用Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗進行非參數檢驗；多因素分析采用線性回歸模型；影響因素的作用路徑采用路徑分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年人一般資料及SCD 現狀

1 004 名老年人年齡（71.36±7.71）歲；男435 人（43.3%），女569 人（56.7%）；城鎮居民409 人（40.7%），農村居民595 人（59.3%）；已婚841 人（83.8%），其他（未婚、分居、離異、喪偶）163 人（16.2%）；小學以下253 人（25.2%），小 學505 人（50.3%），初 中174 人（17.3%），高中及以上72 人（7.2%）。SCD-Q21 總分為7.50（3.50，11.50）分。

2.2 老年人SCD 影響因素的單因素分析（見表1）

表1 老年人SCD 影響因素的單因素分析[M（P25，P75）,n=1 004] 單位：分

2.3 老年人SCD 影響因素的線性回歸分析

將老年人SCD-Q21 總分作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量，進行線性回歸分析。方差膨脹因子（VIF）＜10，說明自變量之間不存在多重共線性，德賓-沃森（DW）接近2，說明樣本獨立性良好，殘差符合正態分布，該線性回歸方程有意義。線性回歸結果顯示，聽力狀況、看遠處狀況、看近處狀況、用藥種數、受教育程度、疼痛程度、淡漠狀況、抑郁狀況、高血壓、是否握力下降均有統計學意義（P＜0.05），將所有因子納入回歸方程，可解釋總變異的31.7%。線性回歸分析中回歸系數絕對值越大表示自變量對因變量的影響越大；若標準化系數為負值，說明因變量隨著自變量的增大而減小，若標準化系數為正值，說明因變量隨著自變量的增大而增大。本研究中，淡漠狀況、聽力狀況對SCD-Q21 總分的影響較大，其中，淡漠狀況的回歸系數為2.208，表明淡漠狀況較嚴重的老年人SCD-Q21 總分較高，SCD 水平較高；聽力狀況的回歸系數為-1.691，表明聽力正常的老年人SCD-Q21 總分較小，SCD 水平較低。自變量賦值方式見表2，回歸分析結果見表3。

表2 自變量賦值方式

2.4 老年人SCD 影響因素的路徑分析

結合變量間的相關性、文獻分析結果、臨床經驗作出假設，將抑郁狀況和淡漠狀況作為中介因素，將其他線性回歸中的變量作為始動因子納入模型研究，進行SCD 影響因素路徑分析，采用極大似然法對模型進行檢驗，擬合后模型各參數均達到評價標準：卡方自由度比(χ2/ν)=1.840，擬合優度指數（GFI）=0.997，調整后優 度 指 數（AGFI）=0.978，比 較 擬 合 指 數（CFI）=0.993，非規范擬合指數（TLI）=0.959，近似誤差均方根（RMSEA）=0.029，標準化均方根殘差（SRMA）=0.020，模型擬合度較好，所有路徑均有統計學意義（P＜0.05）。路徑分析結果顯示，聽力狀況、看遠處狀況、用藥種數、是否握力下降既可直接影響SCD，又可通過淡漠狀況間接影響SCD；看近處狀況、高血壓、受教育程度直接影響SCD；疼痛程度既可直接影響SCD，又可通過淡漠狀況和抑郁狀況間接影響SCD。老年人SCD 影響因素的路徑模型見圖1，老年人SCD 影響因素的路徑分析效應分解結果見表4。

表4 老年人SCD 影響因素的路徑系數

3 討論

3.1 老年人SCD 現狀

本研究結果顯示，1 004 名老年人SCD-Q21 總分為7.50（3.50，11.50）分，略 高 于 北 京 市 社 區 老 年 人[（7.35±4.98）分][15]，老年人主觀認知水平仍有待提高。原因可能是：1）本研究納入的老年人年齡為（71.36±7.71）歲，高于北京市社區老年人[（67.00±4.48）歲]，已有研究顯示，年齡越大SCD 風險可能越高[16]，隨著年齡增長，大腦認知功能會呈現逐漸退化的趨勢，大腦結構區域縮小，從而引起認知水平下降[17]。2）與北京市社區老年人相比，本研究的納入對象包含農村老年人，且占比較大（59.3%），農村醫療服務資源相對缺乏，老年人健康素養較低，對疾病的重視程度不足，自我管理能力較差，更易引起認知功能下降。3）北京市老年人收入水平較高，主動就醫的意愿較強，及時干預有利于延緩SCD 發展。因此，護理人員應盡早對SCD 高危人群提供個性化干預，提高老年人的認知水平。

3.2 老年人SCD 影響因素路徑分析

3.2.1 淡漠狀況

路徑分析結果顯示，淡漠狀況對老年人SCD 的總效應最大，同時可通過抑郁的中介作用對SCD 產生影響，抑郁對SCD 存在中介效應，與李春華等[17]研究結果一致。抑郁會引起腦容量、海馬體體積減小，海馬神經元的可塑性受損，大腦結構發生變化，導致認知能力減退[18]。淡漠與額葉皮質功能缺陷有關，可增加抑郁風險，引起淀粉樣蛋白異常，大腦β 淀粉樣蛋白負擔加重，腦白質高信號，大腦結構變化，進而導致認知功能下降[19]。已有研究發現，完全沉浸式虛擬現實（VR）認知訓練有利于改善老年人的淡漠狀況，訓練后的老年人額枕功能連接，顳下皮質厚度增加，后扣帶皮質腦代謝提高，淀粉樣蛋白負擔減輕，抑郁傾向減少，老年人認知功能得到改善[20]。

3.2.2 聽力狀況與視力狀況

聽力狀況、看遠處狀況既可直接影響SCD，又可通過淡漠狀況間接影響SCD；看近處狀況直接影響SCD，其總效應值均低于淡漠狀況，分別為-0.184，-0.126，-0.138。與Bikbov 等[21]研究結果相似，原因可能為：1）聽力、視力減退，與認知活動有關的外部刺激減少，社會孤立等風險增加，導致認知功能障礙。2）存在聽力、視力障礙的老年人需要更多的認知資源支持聽力和視力功能，認知負荷增加，導致為高階記憶過程分配更少的認知資源，并加速認知能力下降[21]。建議子女關注老年人有無聽力和視力狀況衰退，盡早通過植入人工耳蝸、使用助聽器改善聽力，通過佩戴眼鏡、手術改善視力。

3.2.3 受教育程度

受教育程度通過直接作用對SCD 產生影響。Mizuno 等[22]發現，受教育程度越高的人大腦控制網絡、顯著網絡和皮質下區域的激活越大，受教育程度較低的人激活越低，這些激活作用與SCD 癥狀之間存在關聯，這可能與大腦出現病理代償，引起β 淀粉樣蛋白沉積有關，激活作用越大SCD 癥狀越明顯，與本研究結果不同。而Liu 等[23]研究發現，較高的受教育程度與較好的認知功能有關，受教育程度較高的老年人參與各種活動的資源和機會較多，在整個生命過程中持續刺激智力，從而有利于改善認知功能，為老年人認知提供優勢，與本研究結果相似。提示未來需進一步探究受教育程度與SCD 之間的關聯。已有研究發現，身體-認知聯合訓練可以通過不同或者互補的途徑影響大腦可塑性，由身體鍛煉誘導生理變化，如腦源性神經營養因子上調和海馬神經發生刺激可促進認知參與的經驗依賴性神經可塑性效應[24]，提示護理人員應積極開展此類訓練。

3.2.4 用藥種數、是否握力下降

用藥種數、是否握力下降既可直接影響SCD，又可通過淡漠狀況間接影響SCD。握力下降提示體內組織蛋白分解量大于合成量，影響機體正常代謝，機體對于炎癥及氧化應激的預防和修復能力下降，神經可塑性降低，從而引起認知功能下降[25]。較高的握力是保持獨立性的重要因素，握力降低可能導致老年人軀體活動能力不足，社會參與度低，從而引起淡漠。另外，用藥種數多可能與老年人患有高血壓，存在聽力、視力障礙并伴隨疼痛等多種疾病有關，多種藥物合用可能損傷大腦，引起淡漠并影響認知。護理人員應重視科普相關知識，提升老年人的健康素養。

3.2.5 疼痛程度

疼痛程度既可直接影響SCD，又可通過淡漠狀況和抑郁狀況間接影響SCD。疼痛可通過激活免疫系統從而產生大量促炎細胞因子；可通過激活星形膠質細胞，釋放谷氨酸鹽，從而引起神經損傷[26]，使老年人出現淡漠和抑郁。因此，疼痛程度高相較于疼痛程度低的老年人更易出現淡漠和抑郁，進而引起認知功能衰退。

3.2.6 高血壓

高血壓直接影響SCD。既往研究表明，老年人患多種慢性疾病且合并高血壓時發生認知水平下降的風險更高[27]，原因可能為高血壓可引起腦內β 淀粉樣蛋白沉積，從而刺激誘導炎性因子釋放，引起神經元受損，導致認知功能障礙[28]。

4 小結

老年人SCD-Q21 總分較高，老年人認知水平有待進一步提高，其受諸多因素影響，護理人員應重點關注存在淡漠、聽力障礙、視力障礙、受教育程度低、握力下降、用藥種數≥3 種、疼痛、抑郁、高血壓老年人人群，加強對老年人SCD 風險的篩查和治療，抓住AD 前期診治的有效時間窗，并給予針對性的干預措施，提高老年人認知功能，延緩MCI 和AD 的發生。