早產兒橈動脈有創血壓與無創血壓測量結果比較

李容丹，謝巧慶，司徒妙瓊，黃科志，李智英

中山大學附屬第一醫院，廣東 510000

血壓是重要的生命體征，血壓監測是發現及觀察病人病情變化的重要手段[1-2]。血壓的測量方法分有創動脈血壓（invasive blood pressure，IBP）測量和無創血壓（noninvasive blood pressure，NIBP）測量兩 種[3]。IBP 是通過有創的方式測量動脈內壓力，其方法是將動脈導管置入動脈內直接感知動脈內壓力，通過連接壓力換能器將信號轉換為實時壓力波形曲線和血壓數值顯示在監護儀上[4]。當前，IBP 測量技術已被應用于新生兒重癥監護室，被認為是血壓測量的“金標準”[5]，但IBP 測量存在缺血、血栓形成、感染等風險[6-7]。NIBP 是指通過無創的方式測得血壓，常用示波法測量[8]。NIBP 測量對病人傷害較小，但會受到程序、儀器本身以及觀察者間變異性相關的因素影響，其在危重病人中測量可能不夠準確，可導致對血壓的錯誤解釋和臨床決策出現錯誤。早產兒IBP 測量與NIBP 測量數值的差異性和一致性存在爭議，尚未形成統一標準，其準確性和一致性尚需進一步研究[9]。本研究通過分析早產兒IBP 與NIBP 在收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)測量結果中的差異，以期探討IBP 和NIBP 數值的一致性和差異性，為早產兒開展IBP 測量提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年12 月—2021 年12 月中山大學附屬第一醫院新生兒科行IBP 測量的93 例危重早產兒為研究對象。納入標準：行IBP 測量；早產兒。排除標準：患有先天性心臟病；接受亞低溫治療；放棄治療；測量NIBP 的肢體異常。本研究經中山大學附屬第一醫院臨床科研和實驗動物倫理委員會批準[倫理批件號：〔2022〕169 號]。共 納 入93 例 患 兒，其 中，男61 例（65.59%），胎齡為（31.69±2.77）周，體重為（1.64±0.58）kg；女32 例（34.41%），胎齡為（31.78±2.81）周，體重為（1.66±0.59）kg。

1.2 測量方法

患兒取平臥位，處于安靜狀態下，同時行IBP 測量和NIBP 測量，記錄收縮壓、舒張壓和平均動脈壓數據。

1.2.1 NIBP 測量

采用邁瑞BeneVision N12 Neo 心電監護儀進行測量，選取大小適當的袖帶（袖帶寬度與上臂周長比為0.45～0.70）纏繞于患兒上臂上部平右心房位置，袖帶松緊適宜[10]，啟動監護儀按鍵進行測量。

1.2.2 IBP 測量

1）橈動脈置管：置管前評估患兒上肢肢體功能及橈動脈穿刺點皮膚情況，采用改良Allen's 試驗[11]對穿刺側肢體進行測試，禁止在試驗結果為陽性的肢體行橈動脈穿刺置管；置管時患兒取平臥位，在患兒手腕處墊小枕，患兒掌面向上背曲40°,操作者左手食指指腹觸摸橈動脈位置，在搏動最明顯處沿血管走向作“一”字形定位標記，右手持針在“一”字形標記下端與皮膚呈10°～20°夾角進針，快速穿刺入皮膚后降低角度緩慢進針，見套管針內有回血時撤出針芯，并將軟管送入血管中[8,12-13]。2）血壓測量：采用貝朗安全型24G 留置針穿刺成功后使用Combitrans 一次性使用血壓傳感器（動脈）行IBP 持續測量，患兒取平臥位，處于安靜狀態，換能器置于平心臟位置，校零，待監護儀上顯示的波形平穩后開始讀數[12,14-15]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數據分析，定量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）描述；采用Pearson相關分析對IBP 和NIBP 測量的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓數據進行相關性分析；采用Bland-Altman 方法進行一致性分析，對體重和胎齡行亞組分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IBP 和NIBP 的測量結果及相關性

收集93 例患兒的IBP 和NIBP 共1 771 對，排除收縮壓突然增高的數據（通常以聚集的形式出現，多由于袖帶使用不當所致）、血壓振幅（收縮壓和舒張值之間的差值）＜5 mmHg 的數據、IBP 和NIBP 之間測量差異[(IBP-NIBP)/IBP×100%]＞15%的數據[16-17]，最終納 入IBP 和NIBP 為1 455 對，無 效 率 為17.84%[(1 771-1 455)/1 771×100%]。 IBP 收 縮 壓 為（52.69±8.19）mmHg，NIBP 收 縮 壓 為（59.89±7.69）mmHg；IBP 舒張壓為(33.18±6.12)mmHg，NIBP 舒張壓為(33.27±6.09)mmHg；IBP 平均動脈壓為(39.52±6.47)mmHg，NIBP 平 均 動 脈 壓 為(40.55±6.72)mmHg。1 455 對IBP 和NIBP 的Pearson 相 關 性 分 析結果顯示，IBP 收縮壓和NIBP 收縮壓呈正相關（r=0.754，P＜0.001）；IBP 舒張壓和NIBP 舒張壓呈正相關（r=0.747，P＜0.001）；IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓呈正相關（r=0.791，P＜0.001）。

2.2 IBP 和NIBP 的Bland-Altman 分析

繪制Bland-Altman 分析圖，橫軸表示IBP 和NIBP均值，縱軸表示IBP 和NIBP 差值。IBP 收縮壓和NIBP 收縮壓差值為（7.20±5.59）mmHg,95%一致性界限（95%LoA）為-3.75～18.16 mmHg，見圖1；IBP舒張壓和NIBP 舒張壓差值為(0.09±4.34)mmHg，95%LoA 為-8.41～8.60 mmHg，見 圖2； IBP 平 均 動脈壓和NIBP 平均動脈壓差值為（1.03±4.27）mmHg，95%LoA 為-7.34～9.39 mmHg，見圖3。

圖1 收縮壓Bland-Altman 分析

圖2 舒張壓Bland-Altman 分析

圖3 平均動脈壓Bland-Altman 分析

2.3 體重亞組分析

根據患兒體重將其分為3 個亞組（體重≤1.0 kg、體重＞1.0 ～2.0 kg、體重＞2.0 kg），其中，體重＞2.0 kg的患兒IBP 收縮壓和NIBP 收縮壓偏倚均值、IBP 舒張壓和NIBP 舒張壓偏倚均值、IBP 平均動脈壓和NIBP平均動脈壓偏倚均值均小于體重≤1.0 kg 的患兒和體重＞1.0～2.0 kg 的患兒；體重＞1.0～2.0 kg 的患兒IBP收縮壓和NIBP 收縮壓相關程度高于體重≤1.0 kg 的患兒、體重＞2.0 kg 的患兒；體重≤1.0 kg 的患兒IBP舒張壓和NIBP 舒張壓、IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓相關程度高于體重＞1.0 ～2.0 kg的患兒、體重＞2.0 kg 的患兒，詳見表1。

表1 IBP 與NIBP 體重亞組一致性分析結果

2.4 胎齡的亞組分析

根據患兒胎齡將其分為3 個亞組（胎齡≤28 周、胎齡＞28～32周、胎齡＞32～＜37周），其中，胎齡＞32～＜37 周的患兒IBP 收縮壓和NIBP 收縮壓偏倚均值、IBP舒張壓和NIBP 舒張壓偏倚均值、IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓偏倚均值小于胎齡≤28 周的患兒和胎齡＞28～32 周的患兒；胎齡＞28～32 周的患兒IBP收縮壓和NIBP 收縮壓相關程度高于胎齡≤28 周的患兒、胎齡＞32～＜37 周的患兒；胎齡＞32～＜37 周的患兒IBP 舒張壓和NIBP 舒張壓、IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓相關程度高于胎齡≤28 周的患兒、胎齡＞28～32 周的患兒，詳見表2。

表2 IBP 與NIBP 胎齡亞組一致性分析結果

3 討論

血壓對早產兒病情觀察意義重大，明確IBP 與NIBP 之間的關系，對臨床上指導醫療和護理工作十分重要。IBP 測量通常用于重癥監護室（ICU），在沒有技術錯誤（如套管/套管內扭結、氣泡或凝塊以及傳感器位置錯誤）的情況下，IBP 被認為是ICU 測量血壓的“金標準”。與NIBP 相比，IBP 具有允許快速、簡單采血，可以通過連續測量血壓密切監測病人病情，讀數在肥胖、新生兒、燒傷、血流動力學不穩定或心律失常病人中仍然可靠的優點[18]。

3.1 IBP 和NIBP 的相關性

本研究結果顯示，NIBP 的收縮壓、舒張壓和平均動脈壓均高于IBP，與Fujii 等[16,19]研究結果相似。同時本研究結果顯示，IBP 收縮壓和NIBP 收縮壓、IBP舒張壓和NIBP 舒張壓 、IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓的相關系數分別為0.754，0.747，0.791（均P＜0.001），其中IBP 平均動脈壓和NIBP 平均動脈壓相關程度最高，與Meyer 等[20-21]研究結果相似。平均動脈壓對新生兒血壓臨床指導具有重要意義，平均動脈壓小于胎齡被認為低血壓。振蕩測量裝置記錄血壓計袖帶在漸進收縮期間的壓力振蕩；檢測到的最大振蕩對應平均動脈壓，而收縮壓和舒張壓是根據制造商的各種經驗算法估計，不同測量儀器間可能存在差異[22]。此外，振蕩的幅度可能取決于血壓以外的因素，如動脈的測量部位，在更遠端動脈中，收縮壓傾向于增加，舒張壓傾向于降低。IBP 平均動脈壓與NIBP 平均動脈壓具有相關性臨床意義重大，有利于避免因微小的血壓差異導致的心血管支持和治療的改變。

3.2 IBP 和NIBP 的一致性

本研究Bland-Altman 分析圖和95%LoA 表明，早產兒的IBP 和NIBP 具有良好的一致性，其中舒張壓和平均動脈壓的偏倚較小，一致性較好，與Meyer等[20,23]研究結果相似。提示在排除測量干擾因素（如患兒躁動、袖帶大小選擇錯誤、儀器使用不當等）導致的測量偏差后，NIBP 可以代替IBP。但NIBP 無效率較高（為40%）[4,21]，受影響因素較多，尤其是在早產兒血壓測量中影響因素較多，故可采取對醫護人員進行培訓，考核通過后方可進行血壓測量；遵循標準化的血壓記錄方法等措施以降低NIBP 測量無效率。

3.3 體重和胎齡的亞組分析

體重＞2.0 kg 的患兒血壓偏倚均值小于體重≤1.0 kg 的患兒和體重＞1.0～2.0 kg 的患兒，一致性較好。說明在極低體重兒中，IBP 和NIBP 差值較大，在臨床上進行NIBP 參考時應慎重，需結合其他臨床特征進行綜合考慮。在新生兒重癥監護中，血壓是一個重要的臨床指標，尤其是在危重早產兒中，準確監測血壓對達到最佳管理至關重要。在極低體重兒血壓測量中，建議采用IBP 測量方法代替NIBP 測量。

胎齡＞32～＜37周的患兒血壓偏倚均值小于胎齡≤28 周的患兒和胎齡＞28～32 周的患兒，與體重亞組分析結果類似。胎齡＞28～32 周的患兒IBP 和NIBP 收縮壓和平均動脈壓偏倚均值最大，表明對于胎齡＞28～32 周的患兒，臨床上使用NIBP 代替IBP 應慎重。袖帶尺寸是影響NIBP 測量準確性的最重要因素之一。Kimble 等[24]研究結果表明，使用的袖帶寬度與上臂周長比為0.45～0.70 時可以獲得準確的結果。Sonesson 等[25]研究結果顯示，袖帶寬度與上臂周長比為0.44～0.55 時可以獲得最準確的測量結果。在早期早產兒中，NIBP 測量的準確性差，臨床上應用血壓判斷患兒血流動力學情況時，可結合實驗室檢查結果和臨床特征進行輔助判斷，如心率、尿量、血清乳酸濃度、酸堿度、標準堿過量和中心靜脈氧飽和度等。

4 小結

早產兒橈動脈IBP 與NIBP 呈正相關，且IBP 與NIBP 之間具有良好的一致性。亞組分析中體重＞2.0 kg 或胎齡＞32～＜37 周的患兒IBP 和NIBP 一致性較好。臨床上NIBP 可作為血流動力學穩定的早產兒的一種體征監測方法，但對于血流動力學不穩定且需要開始使用血管活性藥物的嬰兒，建議進行IBP 監測。本研究存在一定局限性，即回顧性研究設計容易出現偏倚和混雜，此外，所有數據均來自同一中心，可能存在選擇偏倚。未來可開展前瞻性實驗設計及多中心、多部位、大樣本研究，以進一步為臨床新生兒IBP監測提供依據。