2020年6月—2023年4月臨沂地區兒童流感流行病學及甲型流感臨床特征

陳潔，張娜，徐浩，呂鐵鋼

1 臨沂市婦幼保健院檢驗科，山東臨沂 276016；2 臨沂市婦幼保健院兒科

流行性感冒（簡稱流感），是由流感病毒（IV）引起的嚴重威脅人類健康的急性呼吸道傳染病，具有傳播性廣、傳染性強的特點。兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群，每年流感流行季節，兒童流感罹患率為20%～30%，某些高流行季節年感染率可高達50%左右［1-2］。流感病毒分為甲、乙、丙、丁4 個型別，其中甲型流感病毒抗原變異性高，易引起世界性的大流行，乙型流感病毒容易引起局部暴發［3］。我國甲型流感在北方省份呈冬季流行模式，最南方省份呈春季單一年度高峰，而乙型流感在我國大部分地區呈單一冬季高發［4］。臨沂地處南北交界，既往流感流行多發生于冬季，然而從2022 年以來，夏季、春季我院流感樣患兒的就診量明顯增加，由于本地區缺乏對兒童流感流行規模、時間及強度的流行病學監測及臨床特征資料收集，給流感的防治工作帶來極大的考驗。本研究通過收集2020年6月—2023年4月臨沂市婦幼保健院就診的流感樣癥狀兒童鼻咽拭子標本6 651 份，采用多重實時熒光PCR 方法進行流感病毒檢測，同時記錄患兒臨床資料，分析兒童流感流行病學及甲型流感臨床特征，為本地區季節性流感的防治工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集2020 年6 月—2023 年4 月臨沂市婦幼保健院兒科急診及發熱門診就診的流感樣癥狀兒童鼻咽拭子標本。流感樣病例定義按照《全國流感監測方案（2017 年版）》，即發熱（體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛之一者。咽拭子標本采集后置于病毒保存液中，4 ℃冷藏轉運，-80 ℃冷凍保存。同時記錄患兒性別、年齡、發病時間、癥狀，并后續于電子病歷系統中調取患兒實驗室與影像學檢查等臨床資料。

1.2 流感病毒檢測 ①病毒核酸提取：取140 μL樣本保存液，用上海之江生物科技股份有限公司的核酸提取試劑盒（貨號Z-ME-0010）提取病毒核酸，操作方法嚴格按照說明書進行，然后用65 ℃預熱的50 μL 洗脫液洗脫，-80 ℃冷凍保存進行下一步病毒的分型檢測。②病毒核酸檢測與分型：采用多重實時熒光PCR 方法進行流感病毒檢測與分型鑒定。取5 μL 提取的核酸，采用上海之江公司的甲型/乙型流感病毒核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）對提取的核酸進行流感病毒定性檢測，儀器為Roche 公司Light Cycler96，Ct 值<42 判定為流感陽性。然后對甲型流感病毒核酸為陽性的標本進行進一步分型檢測，采用碩士公司的甲型H1N1（2009）/季節性流感病毒H3 亞型核酸檢測試劑盒（熒光PCR 法）進行分型鑒定，操作方法嚴格按照說明書進行。

1.3 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區兒童流感流行病學特征 2020 年6 月—2023 年4 月共檢測6 651 份兒童咽拭子標本，流感陽性1 298 例（19.52%），其中甲型流感1 015 例（78.20%）、乙型流感283 例（21.80%）。2020 年6月—2021 年5 月流感陽性24 例（2.96%），2021 年6 月—2022 年5 月流感陽性275 例（10.50%），2022 年6 月—2023 年4 月流感陽性999例（31.03%），各年度比較，P均<0.05。男性流感陽性785 例（19.91%），女性流感陽性513例（18.94%），兩性別比較，P>0.05。≥1 歲者流感陽性172 例（7.08%），1～3 歲者流感陽性469 例（22.04%），4～6 歲者流感陽性466 例（31.96%），7～14 歲者流感陽性191 例（30.08%），4～6 歲、7～14 歲者與其他年齡段比較，P均<0.05。2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區兒童流感出現了3 次流行高峰，其中2次甲型流感高峰，1次乙型流感流行高峰，甲型流感流行程度高于乙型流感。甲型流感在2022 年6 月—2023 年4 月出現2 次流行波，第1 次流行波始于2022 年7 月—10 月，持續時間約16 周，爆發高峰出現在8月份，隨后陽性率降低；甲型流感第2次流行波始于2023年2月，3月份達到高峰值，4月份結束，持續時間約為9 周。乙型流感在2021 年冬季12 月份開始到2022 年春季3 月份結束，持續時間19 周，爆發高峰出現在2022 年1 月，隨后陽性率下降，其他季節則零星出現。

2.2 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區兒童甲型流感高發季節流行病學特征 2022年6月—2023年3月臨沂地區兒童甲型流感的高發季節出現2次，分別為2022 年夏季和2023 年春季，陽性率分別為21.62%（269/1 244）與42.33%（728/1 720），兩季節陽性率比較，P<0.05。2022 年夏季甲型流感流行最高峰出現在8 月份，陽性率為37.76%（165/437）；2023 年春季甲型流感流行最高峰為3 月份，陽性率為57.97%（593/1 023）；兩最高峰陽性率比較，P<0.05。2022 夏季甲型流感病毒H1N1 型0 例、H3N2型269例（100%）、未分型0例，2023年春季甲型流感病毒H1N1 型556 例（76.37%）、H3N2 型155 例（21.29%）、未分型17 例（2.34%），三種分型比較，P均<0.05。

2.3 2020 年6 月—2023 年4 月臨沂地區兒童甲型流感高發季節臨床特征 2022 年夏季及2023 年春季甲型流感男性發生例數分別為170 例（63.20%）、435 例（59.75%），女性發生例數分別為99 例（36.80%）、293 例（40.25%），兩高發季男性、女性發生率比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感≥1歲者發生例數分別為26例（9.67%）、83例（11.40%），1～3 歲者發生例數分別為123 例（45.72%）、257 例（35.30%），4～6 歲者發生例數分別為102 例（37.92%）、267 例（36.68%），7～14 歲者發生例數分別為18 例（6.69%）、121 例（16.62%），兩高發季1～3 歲者、7～14 歲者發生率比較，P均<0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患兒出現臨床癥狀高熱者分別為184 例（68.40%）、639 例（87.77%），咳嗽者分別為142 例（52.79%）、520 例（71.43%），嘔吐者分別為24 例（8.92%）、11 例（1.51%），腹瀉者分別為25 例（9.29%）11 例（1.51%），肌痛者分別為15 例（5.58%）、19 例（2.60%），驚厥者分別為34 例（12.64%）、63 例（8.65%），兩高發季高熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌痛發生率比較，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒出現并發癥肺炎者分別為26 例（9.67%）、65 例（8.93%），支氣管炎者分別為39 例（14.50%）、151 例（20.74%），喉炎者分別為9 例（3.35%）、13 例（1.79%），肌炎者分別為23 例（8.55%）、10 例（1.37%），入PICU 者分別為7 例（2.60%）、39 例（5.36%），兩高發季支氣管炎、肌炎發生率比較，P均<0.05。

2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒白細胞計數≥12×109/L 者分別為21 例（8.11%）、57 例（8.28%），4～12×109/L 者分別為213 例（82.24%）、518 例（75.29%），≤4×109/L 者分別為25 例（9.65%）、113 例（16.42%），兩高發季白細胞計數4～12、≤4×109/L 者比較，P均<0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒淋巴百分比≥80%者分別為4 例（1.54%）、4 例（0.58%），20%～80%者分別為160 例（61.78%）、412 例（59.88%），≤20%者分別為95 例（36.68%）、272 例（39.53%），兩高發季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒中性粒百分比≥70%者分別為89 例（34.36%）、244 例（35.47%），20%～70% 者分別為156 例（60.23%）、410 例（59.59%），≤20%者分別為14 例（5.41%）、34 例（4.94%），兩高發季比較，P均>0.05；2022年夏季及2023年春季甲型流感患兒血小板計數≥500×109/L 者分別為0 例、9 例（1.31%），100～500×109/L 者分別為256 例（98.84%）、668 例（97.09%），≤100×109/L 者分別為3 例（1.16%）、11例（1.60%），兩高發季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CRP≥20 mg/L 者分別為13 例（5.02%）、39 例（5.67%），6～20 mg/L 者分別為37 例（14.29%）、107 例（15.55%），≤6 mg/L 者分別為209 例（80.69%）、542 例（78.78%），兩高發季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒PCT≥1 ng/mL 者分別為13 例（5.63%）、30例（4.93%），0.06～1.0 ng/mL 者分別為140 例（60.61%）、347例（57.07%），≤0.06 ng/mL者分別為78 例（33.77%）、231 例（37.99%），兩高發季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒TNT≥0.015 μg/L 者分別為12 例（5.56%）、43 例（9.35%），≤0.014 μg/L 者分別為204 例（94.44%）、417例（90.65%），兩高發季比較，P均>0.05；2022年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CK-MB>5 U/L 者分別為19 例（7.95%）、69 例（11.69%），≤5 U/L 者分別為220 例（92.05%）、521 例（88.31%），兩高發季比較，P均>0.05；2022 年夏季及2023 年春季甲型流感患兒CK≥1 000 U/L 者分別為3 例（1.26%）、20 例（3.39%），350～1 000 U/L 者分別為20 例（8.37%）、42 例（7.12%），≤350 U/L 者分別為216 例（90.38%）、528 例（89.49%），兩高發季比較，P均>0.05。

3 討論

流感是由流感病毒引起的常見的急性呼吸道傳染病，具有傳染性強、傳播快、抗原變異高的特點，每年均出現不同程度的季節性流行［5-7］。目前，感染人類的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2 亞型，以及乙型流感病毒中的Victoria 和Yamagata 亞型。甲型流感病毒抗原變異性高，常造成世界范圍內的大流行，成為人類面臨的重要公共健康問題之一［2］。兒童因免疫系統尚不完善，是流感的高發人群及重癥病例的高危人群，經常將流感病毒傳給家庭成員，或作為傳染源帶入學校和社區，對公共衛生也造成了嚴重的影響［8］。我國幅員遼闊，緯度跨越較大，流感的流行趨勢呈多樣化的空間模式和季節性特征：北方呈冬季流行模式，最南方每年4～6 月單一年度高峰，中緯度地區呈每年冬季和夏季的雙周期高峰［9］。臨沂作為北方地區，既往流感流行均發生于冬季，但2022 年7—9 月，我們也檢測到本地區兒童中甲型流感的爆發流行，對流感的防控工作提出了新的挑戰。2020 年6 月—2023 年4 月共確診兒童流感病例1 298例，感染率為19.52%，流感病例中以甲型為主，占78.20%，其中高峰月份罹患率為37.76%～57.97%，這與既往其他地區報道的兒童流行季流感發病率基本一致［10-11］。臨沂地區三個年度流感陽性率逐年增加，分別為2.96%、10.50%、31.03%，差異具有統計學意義，說明臨沂地區流感流行呈現增強趨勢。流感陽性率也隨著年齡增加而增加，4～6 歲與7～14 歲兒童陽性率明顯高于其他年齡段，可能年齡越大流感采樣配合度越高，以及4～6 歲、7～14 歲處于幼兒園、學校等人員聚集機構，易引起流行，這也與我國每年報告的流感暴發疫情中，90%以上發生在學校和托幼機構相一致［12］。

從流行時間看：2020 年6 月—2021 年10 月呈現較低流行狀態，這可能與新冠疫情防控下人員流動減少及有效地個人防護措施增加有關；從2021年10月—2023年4月出現了3次流行波，分別為1次乙型流感、2 次甲型流感，并且流行強度也逐年增強。乙型流感流行波出現在2021 年冬季，持續時間為19周，1 月峰值陽性率為22.69%；而甲型流感流行波出現在2022年夏季與2023年春季，持續時間分別為16周和9周，高峰月份為2022年8月和2023年3月，流感流行最高月份陽性率為37.76%與57.97%。本研究顯示，甲型和乙型流感呈現年度交替變化，與山東整體規律一致［5-6］。乙型流感流行強度整體低于甲型流感，與全國流行趨勢相似［7］。2021—2023年臨沂地區流感呈現春季高峰、夏季次高峰、冬季小高峰，這與以往山東地區流感冬春季節流行，且春季單一高峰明顯不同［13］，反而兼有南方和北方的流感活動特征［10］。既往有研究提出，緯度的中部地區氣候特點易發生雙周期流行高峰特點［14］，同時溫度、濕度、降雨等氣候差異也可引起流感流行不同的特征［15-16］。臨沂市地處南北交界，人員流動性大，且氣候兼有中國南北方的特點，因此可能造成了2020—2023 年臨沂地區流感兼有南方和北方的流感活動特征，但此特征是否可長期持續需進一步進行監測。

從流行趨勢發現自2022 年夏季與2023 年春季門診流感樣患兒驟增原因是甲型流感爆發流行所致，在流感高發月份陽性率達到57.97%。甲型流感病毒夏季H3N2、春季H1N1 亞型交替出現，交替出現的原因是一種毒株流行后，隨著抗體水平的增高，從而限制了該毒株在人群中再次流行［17］。甲型流感H3N2 型既往多流行于我國廣東、浙江、福建等南方地區的夏季［15，18］，而在我國北方地區冬春季散發流行［16，19］；H1N1 型出現春季高峰，與報道山東省冬季、春季流行高峰相一致［13］。此次2022 年臨沂地區夏季甲型流感H3N2 的流行，與2022 年廣州6 月份爆發的甲型H3N2 型別相同［20］，與中國季節性流感病毒出現時間呈現明顯的由南向北先后出現的趨勢相一致［21］，這也提示我們需要警惕甲型H3N2 型流感的大流行。因山東地區既往夏季無甲型流感流行的報道，而我們監測到2022 年夏季臨沂地區發生甲型H3N2 甲型流感流行，此型別均發生在我國南方地區，臨沂市地處南北交界地區，以后是否會形成夏季流感流行常態，值得關注和監測。

從臨床癥狀來看，春季甲型流感與夏季流感相似，均以高熱和咳嗽為主，與報道的流感癥狀相一致［22］。春季甲型流感高熱、咳嗽患兒顯著高于夏季流感；夏季患兒胃腸道癥狀明顯高于春季，其產生的原因也是我們下一步研究的一部分。春季患兒血常規中僅白細胞低值與夏季患兒有明顯差異；春季患兒心損指標（TNT、CK）異常值高于夏季甲型流感患兒，雖然不具有統計學差異，但是與春季患兒入住重癥監護室人數趨勢是一致的，既往研究中也提到H1N1 型甲型流感心肌酶譜異常［23-24］。由于春季流感除了甲型H1N1型，還有少量的甲型H3N2型別的共同流行，故仍需進一步對不同型別的甲型流感病毒的臨床特征進行分析。

總之，臨沂地區2020—2023 年兒童流感流行的趨勢逐年增高且具有明顯的季節性流行，其中2022—2023 年度流感陽性率最高，以甲型流感為主，甲型流感的H1N1 與H3N2 型別隨著季節交替出現，高發季節為2022 年夏季和2023 年春季，流感在各年齡段的陽性率隨著年齡增加而增加。流感病毒作為全球范圍內首個監測的急性傳染病［25］，目前尚未有效的控制方法，我們仍需進一步研究其流行特征，及早發現確定可能導致流行的流感病毒型別，采取更好的措施應對下一次流感大流行的到來。