結膜下眼眶脂肪脫垂3 例臨床病理分析

任雷，劉曄，王雯雯，李葵芳*

（江陰市中醫院病理科，江陰 214400）

結膜下眼眶脂肪脫垂（subconjunctival herniated orbital fat），也有報道稱之為眶部脂肪脫垂（prolapsed orbital fat），是一種較少報道的脂肪病變，因其顯微鏡下具有非典型脂肪瘤樣腫瘤特征[1]，有被誤診為惡性的嫌疑。我們報道了3 例結膜下眼眶脫垂，通過復習文獻，對其臨床及病理學特征進行探討。

資料與方法

1 臨床資料

2020 年1 月—12 月在江陰市中醫院就診并手術切除的結膜下眼眶脂肪脫垂3 例，其中男性2 例，女性1 例；年齡62 ～82 歲（表1）。電話隨訪，術后恢復良好，無復發。

表1 3 例結膜下眼眶脂肪脫垂患者臨床特征Tab. 1 Clinical features of 3 cases of subconjunctival orbital fat prolapse

2 方法

標本用10%中性福爾馬林固定，脫水、透明后行石蠟包埋、切片，HE 染色和Polymer Conjugate 法免疫組織化學染色。免疫組織化學染色在全自動免疫組織化學機器LEICA BOND-MAX 完成。所用第一抗體包括抗s-100、CD34、CD68，來源于福州邁新公司和徠卡顯微系統（上海）公司。用已知陽性組織切片作陽性對照，用正常血清代替一抗作為陰性對照。所有免疫組織化學操作步驟均嚴格按照試劑產品說明書進行。

結 果

3 例腫塊均位于結膜下，腫塊向外突出，大小不等，直徑0.5 ～2 cm，質地柔軟，境界清楚，活動度可，無觸痛。1 例為雙側眼眶同時發病，位于外眥部（圖1），其余2 例位于顳上方（表1）。

圖1 雙側眼眶結膜下眼眶脂肪脫垂肉眼觀。A，右眼；B，左眼；箭示腫塊在雙側外眥部向外突出Fig. 1 Macroscopic observation of bilateral subconjunctival orbital fat prolapse. A, the right eye; B, the left eye; the arrows indicate that the masses protrude outward from the lateral canthuses of both eyes

HE 染色觀察顯示，3 例均由成熟脂肪組織組成，其間見纖細的纖維血管間隔，成熟脂肪組織中可見數目不等、胞質深嗜伊紅染，核排列在周邊的多核瘤巨細胞（花環樣細胞）以及核空泡化的脂肪細胞（Lochkern 細胞）（圖2A），間質內可見少量炎細胞。

免疫組織化學染色顯示，3 例標本中成熟脂肪細胞S-100 陽性，CD34 陰性，花環樣細胞及Lochkern細胞CD34 陽性（圖2B），S-100（圖2C）和CD68（圖2D）陰性。

討 論

結膜下眼眶脂肪脫垂較少見，目前國內外文獻對其報道較少，其通常發生在老年肥胖男性[2]，年齡＞60 歲。本組3 例年齡均＞60 歲，2 例為男性，1 例為女性。本病多見于顳上象限，臨床表現為黃色、柔軟、突起的腫塊，大小不等，最大者可達到2.5 cm，無壓痛感。本組3 例與文獻報道相符。

眼眶脂肪是填充于眼眶內未被其他組織填充的眼眶間隙中的脂肪組織，對眼球、淚腺、視神經和血管都有保護作用。由于年齡、疾病、外傷或手術而導致Tenon 囊裂開，從而使得脂肪移位或脫垂。原發性結膜下眶部脂肪脫垂的發生機制尚不清楚。一般認為隨著年齡增長，眼瞼皮膚變薄、松弛，眼輪匝肌及眶隔同樣變薄松弛，受眼壓影響可導致眶內脂肪向外突出。

結膜下眼眶脂肪脫垂組織形態學上[2]表現為成熟脂肪組織中見花環樣細胞及含有多核空泡的Lochkern 細胞，有纖細的纖維間隔，間質內可見各種炎癥細胞，包括淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及肥大細胞?；ōh樣細胞具有嗜伊紅染胞質及多個核深染細胞核以環形排列在細胞周邊，類似于花環狀結構。Lochkern 細胞在脂肪瘤中比較常見，其核成空泡化，通常含1 ～2 個空泡，可能會被誤認為多泡成脂肪細胞，但這些空泡并不如成脂肪細胞中所見的位于核外。3 例鏡下表現與之相符。根據Katayoon B[1]的報道，本病免疫組織化學表型為成脂肪細胞及正常脂肪細胞CD34 陰性，S-100 陽性表達，而花環樣細胞及Lochkern 細胞CD34 陽性表達，S-100 和CD68 陰性。3 例免疫表型與文獻報道相符。

本病最重要的鑒別診斷是非典型脂肪瘤樣腫瘤（atypical lipomatous tumor，ALT）。ALT 是由全部或部分脂肪細胞增生構成的局灶侵襲性的間葉源性腫瘤，脂肪細胞和間質細胞顯示至少局灶核的異型性。Julia Y 等人[3]曾報道3 例眼眶部位的非典型性脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤，此病常容易漏診，尤其是在取材不充分的情況下。其形態學上主要鑒別要點是ALT 具有纖維間隔帶增厚、不規則，可見到不典型性脂肪細胞和（或）間質細胞。免疫組織化學表型上ALT 中的花環樣細胞及非典型細胞S-100 核陽性，大部分病例雙微體同源基因2（mouse doubleminute 2 homolog，MDM2）陽性及細胞周期蛋白依賴性激酶4（cyclin-dependent kinase，CDK4）核陽性，分子MDM2 和（或）CDK4 擴增。此外，本病還應與多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）[4]鑒別：兩者形態學有重復，PL 與梭形細胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL）屬于同一譜系；PL也具有成熟脂肪細胞，花環樣細胞，但后者可觀察到“繩索樣”膠原及溫和的梭形細胞。PL 免疫組織化學表型與本病相似，梭形細胞及花環樣細胞CD34陽性、S-100 陰性。

本病治療方案主要是通過手術治療。有學者[5]描述了一種微創、無縫合線、小切口手術技術治療結膜下眶脂肪脫垂。他們通過局部麻醉下無縫合線微創技術剝離結膜下眶脂肪，術后患者無并發癥及復發。而在此之前，Sato 等人[6]描述了一種不同的技術，包括復雜和廣泛的解剖，用結膜縫線將脫垂脂肪的結扎基部縫合到鞏膜上。他們的方法需要顯微鏡、眼底鏡檢查和全身麻醉。Otaka[7]描述了一種不切除的技術，即將突出的脂肪向后推，并將球結膜縫合到鞏膜上。Yang 等人[8]報道了一種新的經結膜脂肪切除結合結膜固定到鞏膜的手術技術，在他們的研究中，與簡單的經結膜脂肪切除相比，結膜固定的新手術技術在隨訪期間復發率更低。手術切除時應盡量避免并發癥的發生。