單一外側入路聯合中藥熏洗治療肘關節恐怖三聯征

姜 寬 畢榮修

肘關節骨折脫位受傷機制復雜,受傷后的表現形式不一,肘關節后脫位、冠突和橈骨頭骨折的系列損傷最初由Hotchkiss對其命名,稱之為“terrible triad of elbow”,此類損傷中靜態及動態穩定器破壞嚴重,是較嚴重的一種類型,術后出現肘關節不穩、肘關節僵硬、關節退變等并發癥幾率較高,因此術前對于此損傷的認識及如何治療非常重要。本研究將山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科2020年6月—2022年6月符合納入標準的60例恐怖三聯征患者采集病例資料,分為治療組及對照組,每組30例,通過分析對比觀察指標,研究活血止痛散洗方對于三聯征術后肘功能恢復的臨床效果,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究數據均采集于山東中醫藥大學附屬醫院創傷骨科病房2020年6月—2022年6月符合恐怖三聯征診斷標準的患者共60例,分成治療組和對照組,各30例。2組患者一般情況和手術指標等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05),說明組間特征相似,具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例,

1.2 診斷標準①存在明確肘部外傷史;②肘關節腫痛,肘部屈伸及前臂旋轉功能受限或喪失,脫位明顯者喪失肘后三角,前臂比健側相比可見縮短;③CT等影像學示:橈骨頭、冠狀突骨折合并肘關節后脫位,肱橈關節和肱尺關節的同心圓影像表現喪失,上尺橈關節未見明顯分離。

1.3 納入標準①根據受傷史、臨床表現、輔助檢查,可確診為肘關節恐怖三聯征,并且經評估不適合保守治療,需要手術固定者;② 肘關節新鮮骨折、閉合性,無神經血管損傷,未經其他醫療機構進行過手術治療者;③住院檢查未發現手術禁忌,可耐受手術者;④基礎性疾病不影響觀察指標者;⑤年齡>14歲者;⑥自愿接受康復治療,定期來山東中醫藥大學附屬醫院門診復查,并且臨床收集數據完整者。

1.4 排除標準①骨折伴有其他重大損傷影響觀察指標者;②對中藥有明顯過敏史者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法對照組接受手術治療和術后醫師指導下的功能鍛煉及管理。治療組除此之外,于術后2周接受山東中醫藥大學附屬醫院活血止痛散熏洗治療。所有手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行,手術原則及策略等遵循2005年Mckee 等[1]治療“恐怖三聯征”的標準手術方案,外側入路的復位從深至淺依次恢復冠狀突、前囊、橈骨頭、外側副韌帶復合體及共同伸肌止點;手術入路參照查曄軍等[2]治療肘關節三聯征的操作技術要點,I型冠突骨折塊的固定與否仍有一定的爭議,主要是固定后是否對穩定性起作用[3];術后肘部彈性繃帶包扎減少出血量,放置引流管24～48 h,24 h引流量<30 ml可考慮拔除。術后患者口服吲哚美辛片預防異位骨化;術后患者盡早開始主動功能鍛煉和一定程度的被動活動。以肘部屈伸和前臂旋轉為主,術后1個月內避免完全伸肘,屈肘90°全范圍的旋轉鍛煉,不進行鍛煉時肘部固定于肘屈90°和完全旋前位。術后2周傷口愈合良好后,給予活血止痛熏洗劑治療。活血止痛熏洗劑組方及用法:透骨草30 g,花椒30 g,五加皮20 g,海桐皮15 g,羌活15 g,乳香15 g,伸筋草30 g,土茯苓15 g,川牛膝15 g,威靈仙15 g,片姜黃15 g,當歸15 g,炒川楝子15 g,白芷15 g,紅花15 g,蘇木15 g。用法:每日1劑,水煎后每日2次熏洗患肘,每次30～50 min,療程3個月。

1.5.2 觀察指標分別在術前、術后1個月、3個月、6個月4個時間點定期獲取數據,記錄觀察指標,包括肘關節屈伸旋轉活動度、 Mayo 肘關節功能評分 (Mayo elbow performance score,MEPS)、并發癥發生率。MEPS包含4個維度:疼痛 (45分) 、運動功能(20分) 、穩定性 (10分) 、日常活動 (25分),滿分100分, 優:≥90 分,良:75～89 分,中:60～74分,差:<60分[4]。

2 結果

2組患者在第1、3、6個月3個時間點的肘關節屈伸、旋轉活動度、MEPS均比術前有明顯改善,根據3個時間點的具體均值大小可知,術后治療組明顯高于對照組。2組患者優良率比較,治療組優良率較對照組高(P<0.05)。2組并發癥發生率比較,治療組低于對照組(P<0.05)。見表2～表4。

表2 2組患者肘關節屈伸活動度變化比較 (例,

表3 2組患者優良率比較 (例,%)

表4 2組患者末次隨訪并發癥情況比較 (例,%)

3 討論

目前恐怖三聯征公認的受傷機制為后外側旋轉損傷,在肘關節受到軸向、外翻、旋后綜合外力時發生從外向內的依次損傷,可用Harri環理論來描述。隨著功能解剖學的發展,已確定了冠狀突、橈骨頭、內外側副韌帶復合體、前關節囊等結構均對肘關節的穩定性起著特定作用。一般認為冠突可抗尺骨后移、內翻及旋轉,是防止后脫位、后外側半脫位的重要穩定器[5];由于損傷的不可預測性、術后脫位潛在的可能性及異位骨化常發生于橈骨頸前方,筆者認為所有移位的冠突骨折均需修復。傳統意義上,橈骨頭被認為是肘關節第二抗外翻的穩定器,而內側副韌帶,尤其前束是主要的抗外翻穩定器,但是1999年Jensen等[6]的試驗表明了在橈骨頭粉碎性骨折切除后,由于外側副韌帶張力降低導致肘關節強迫內翻和外旋松弛,雖然此試驗無法模擬肘部肌肉在其穩定性發揮的作用,但現在已經意識到橈骨頭粉碎骨折不能簡單通過切除治療,而是應采取假體置換或盡可能內固定恢復解剖形態,從而使橈骨頭在運動學中發揮正常生物作用。前關節囊在肘部伸直狀態下,抗外翻能力占到三分之一。在恐怖三聯征中的冠突骨折多是表現為小的橫向骨折,多屬于I、II型,以往研究中發現冠突骨折片的平均高度約占總高度的35%,一般都低于總高度的50%[7]。橈骨頭因受傷機制原因,骨折多位于前半部分且橫向骨折,多屬于II、III型。

基于恐怖三聯征的受傷機制及損傷特點的認識,除少數患者可保守治療外,大多數患者均需手術治療,手術治療被認為是此病的標準治療[8],而且恐怖三聯征的患者早期診治至關重要,因為很難挽救亞急性和慢性肘關節半脫位及關節退變。根據要處理的結構不同采用不同的手術入路,各種入路的安全及療效目前仍有爭議[9]。冠狀突、橈骨頭、關節囊、內外側副韌帶等結構修復可在后正中入路中實現[10],但此入路切口較長,手術過程中需剝離皮瓣軟組織損傷較大,面臨皮膚壞死等問題[11],也不利于術后功能鍛煉;聯合入路中外側入路可對前關節囊、外側副韌帶等進行修復,內側切口可對冠狀突、內側副韌帶等結構進行修復,進而有助于肘關節功能的恢復[12],但內側入路暴露尺神經易引起神經癥狀。根據筆者的臨床經驗及2005年Mckee等[1]提出的觀點,單一外側入路可滿足大部分恐怖三聯征治療需要,雖然此入路手術視野欠佳,對視野暴露及固定有一定影響[13],但該入路軟組織損傷較小,這就決定了術后形成瘢痕及粘連的程度降低,有利于術后功能鍛煉。

恐怖三聯征術后并發癥發生率較高,多項研究指出了異位骨化及肘關節僵硬的形成與炎性介質的滲出有密切聯系[14-16]。中藥熏洗療法是中醫常用的外治法,骨折修復過程可總結為“瘀去、新生、骨合”3個階段,瘀血貫穿骨和筋修復的整個過程,活血化瘀法是治療和康復的重要治則。活血止痛散熏洗方中的伸筋草、威靈仙等舒筋活絡功能較強,可有效防止肘部僵硬;五加皮、花椒、海桐皮、土茯苓除濕利關節,實現消腫痛、舒筋絡之作用;懷牛膝、蘇木、乳香配紅花活血化瘀之品能夠行氣血和化瘀血,有散瘀通經絡的作用,部分藥物起到止痛的效果;川楝子與姜黃配伍輔佐活血藥物的活血功效;當歸補血活血,養筋而舒筋;白芷、羌活辛溫走表,可作為引經藥,引眾多藥物達于患側肌肉腠理,可應用于關節屈伸不利,預防僵硬。因此縱觀此方,功效活血化瘀消腫,在后期功能鍛煉過程中,用中藥熏洗可達到代謝炎性滲出物,并能減少疼痛刺激,部分中藥舒筋活絡的作用更可以使肌肉松弛,利于肘部功能康復,減少僵硬及骨化等并發癥。但本研究存在樣本量少,追蹤時間較短等缺點,有待于進一步觀察。