溫陽利水法治療脾腎陽虛型乳腺癌相關淋巴水腫臨床觀察*

梁運升 劉金蘭 邱加林 胡軍 張海添△

乳腺癌相關淋巴水腫(Breast Cancer-Related Lymphedema,BCRL)是乳腺癌治療后常見伴隨疾病。研究表明,乳腺癌幸存者中BCRL平均發病率約為21%[1],主要表現為患側肢體腫脹、疼痛、沉重、活動受限等,對患者的工作、生活及身心健康造成極大影響[2,3]。因此,積極尋求有效的治療尤為重要。對于BCRL的西醫治療主要有綜合消腫療法(CDT)、手術治療、激光治療、口服藥物治療等,臨床上以CDT治療為主,但療效有限[4-6]。中醫認為此病多為脾腎陽虛,病機在于腎主水,脾虛無法克制水,淋巴清掃、放療等損傷脈絡,導致機體運化水濕功能下降,津液停滯蓄積于患處,形成水腫[7]。臨床上運用溫陽利水法聯合治療取得一定的療效[8]。但目前尚未有針對脾腎陽虛型BCRL治療的相關報道。因此,本研究旨在觀察使用溫陽利水法聯合CDT治療脾腎陽虛型BCRL患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年7月—2023年3月就診于廣西國際壯醫醫院的78例脾腎陽虛型BCRL患者。采用隨機數字表法分為對照組和試驗組,各39例。2組BCRL患者一般資料分布均衡,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲得了廣西國際壯醫醫院倫理委員會的批準。

表1 2組BCRL患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫診斷:參考國內外相關文獻,水腫診斷方法為上肢周徑測量法[9]:乳腺癌術后患側上肢增粗,任意測量點周徑超過健側對應部位2 cm,即可診斷為乳腺癌相關淋巴水腫。中醫診斷:符合《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中醫證候診斷標準:本虛證:脾腎陽虛證。主癥:肢體浮腫、面色白、畏寒肢冷、腰脊冷痛 (腰膝酸痛)、納少或便溏 (泄瀉、五更泄瀉)、自汗。次癥:精神萎靡、月經失調, 苔白, 舌嫩淡胖, 有齒痕, 脈沉細或沉遲無力。具備以上主癥2項、次癥2項, 即可診斷。

1.3 納入與排除標準納入標準:①明確診斷為乳腺癌術后上肢淋巴水腫;②卡氏評分>60分;③女性,年齡≥18歲;④治療前1個月及治療中未行放化療,無復發及遠處轉移者;⑤無其他原因導致的水腫;⑥對本研究知情同意,自愿參與本研究;⑦淋巴水腫病程≥6個月。排除標準:①原發性淋巴水腫;②雙側上肢淋巴水腫;③其他原因引起的水腫,如充血性心力衰竭、腎衰竭、肝臟疾病、上肢靜脈血栓或癌栓形成、低蛋白血癥等;④妊娠或哺乳期婦女;⑤腫瘤復發或轉移;⑥依從性差;⑦使用利尿劑等藥物。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組:CDT治療。方法: 綜合皮膚護理、徒手淋巴引流、繃帶壓力包扎、功能鍛煉等。皮膚護理,做好衛生防護、皮膚清潔工作,保持皮膚褶皺干凈、干燥,避免出現蚊蟲叮咬、擦傷、切傷等。徒手淋巴引流通過手法按摩,順著淋巴回流方向按摩患肢促進淋巴回流,促進水腫消退吸收,1次/d; 繃帶壓力包扎主要用于手部(需露出手指以便觀察),包扎由內到外,分管狀繃帶層-固位繃帶層-軟棉襯墊層-低彈性壓力繃帶層4層,包扎松緊適宜; 功能鍛煉內容以抬高患肢進行爬墻運動為主,30 min /次,2次/d。療程14 d。

試驗組:在CDT治療基礎上口服溫陽利水湯加減。藥物組成:茯苓、白術、黨參各30 g,白芍、桂枝各20 g,熟地黃、山藥、龍骨、牡蠣、葫蘆殼各15 g,炮附片、肉桂、干姜、澤瀉、山萸肉各12 g,牡丹皮、龍葵、姜黃、柴胡、炙甘草各9 g。煎服方法:每日1劑,水煎200 ml,分早、晚2次飯后半小時溫服。連服14 d。

1.4.2 觀察指標①上肢周徑。分別于治療前及治療結束后用軟皮尺測量雙上肢肘關節伸直時腕橫紋處、腕上10 cm 處、肘部、肘上10 cm處周徑。觀察2組治療前、后上肢周徑變化。②上肢功能評定表DASH問卷評估上肢功能。使用DASH問卷評估患者身體功能、癥狀和社會功能[11]。③患肢疼痛程度。采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)[12]量化患者患肢疼痛程度,范圍從0～10,刻度是一條11 cm長的水平線,標有界限,其中0表示無癥狀,10表示癥狀的最大強度。④中醫證候積分。評估2組治療前后中醫證候積分,按照《中醫新藥臨床研究指導原則(試行)》[10]中相關標準進行評估。其中評估內容包括主癥、次癥及舌脈,主癥任意一項為2分,次癥任意一項為1分,若無為0分。舌脈象0～1分。

1.4.3 療效判定標準參照相關的文獻作為上肢周徑變化療效評定標準[2]:有效指數 =(治療前患肢臂圍-治療后患肢臂圍)/(治療前患肢臂圍-治療前健肢臂圍)×100%。顯效:有效指數>90%;有效:有效指數 10%～90%;無效:有效指數<10%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后,試驗組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者患肢周徑比較2組患者患肢腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm的周徑較治療前減少(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者患肢不同位置周徑比較

2.3 2組患者上肢功能DASH評分比較治療后,2組BCRL患者DASH評分均下降(P<0.05),試驗組較對照下降更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者DASH評分比較 (分,

2.4 2組患者患肢疼痛程度比較2組患者治療后患肢疼痛程度VAS評分較前均下降(P<0.05),試驗組下降更顯著(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者VAS評分比較 (分,

2.5 2組患者中醫證候積分比較2組患者經治療后中醫證候積分均下降(P<0.05),試驗組較對照組明顯下降(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者中醫證候積分比較 (分,

3 討論

在中醫學中,BCRL屬于“脈痹、水腫”等范疇。其病因病機為乳腺癌術后損傷元氣,淋巴清掃、放療等損傷脈絡,致機體運化水濕能力下降,津液停滯于患處,形成水腫。此病屬本虛標實,發病與“虛”密切相關[13]。《諸病源候論》[14]曰:“胃虛不能傳化水氣,使水氣滲溢經絡……故水氣溢于皮膚而令腫也”,認為水腫是脾腎兩虛,腎主水,脾虛無法克制水,引起水腫。《諸病源候論》[14]曰:“四肢為諸陽之末,得陽氣而溫,而脾腎陽虛則水濕不得運化……積蓄成毒而為上肢腫脹”。癥見:面色蒼白,氣少懶言,肢體寒冷,腰膝酸軟,夜尿頻多,大便溏稀。患側肢體腫脹,按后凹陷,皮膚緊繃呈蒼白色,皮溫涼。舌質淡胖大,舌苔白滑,脈沉細。治以益氣消腫、溫陽利水。

溫陽利水方由茯苓、白術、黨參、白芍、桂枝、熟地黃、山藥、龍骨、牡蠣、葫蘆殼、澤瀉、山萸肉、炮附片、干姜、牡丹皮、龍葵、姜黃、柴胡、肉桂、炙甘草等組成。方中炮附片溫腎陽,可溫里散寒、驅除寒濕;干姜溫脾陽,二藥合用溫陽助氣。茯苓通利經脈、除濕解毒;白術健脾補氣、利水燥濕,兩者健脾利水。桂枝溫陽化氣,開腠理,以從表驅散水濕。龍骨、牡蠣潛鎮浮陽,雖質重頑鈍,佐桂枝溫經通脈、平沖降氣、助陽化氣。山藥、山萸肉補益脾腎、收澀固脫;龍葵、牡丹皮活血化瘀、消腫止痛;肉桂補火壯陽、活血通經。真陽不足、真陰亦虧,用白芍、熟地黃顧護真陰,以求陰陽平衡。黨參補中益氣、祛痰止咳。澤瀉滲濕利水,善泄腎膀胱之熱,治療水濕內停引起的水腫。姜黃破血行氣,引經入上肢。炙甘草調和諸藥。全方溫脾補腎、通陽利水。

現代藥理研究表明:炮附片可通過K-阿片受體介導,對神經病理性疼痛大鼠有鎮痛作用,并能抑制腫瘤的生長[15];茯苓皮醇提取物具有較好的利尿作用,茯苓酸提取物具有抑制乳腺癌細胞轉移活性[16]; 桂枝具有解熱鎮痛及利尿作用[17]。多項研究結果均表明溫陽利水法能夠明顯減輕BCRL患者的患肢周徑、改善患肢的功能。王珊珊[18]運用溫陽利水法聯合肢體氣壓,治療陽虛型乳腺癌術后上肢淋巴水腫,可顯著減少患者的患肢周徑,改善上肢功能。馬國華[8]報道,溫陽利水湯聯合淋巴按摩治療可顯著減小患肢臂圍,有效降低BCRL患者的DASH評分,改善上肢功能。有研究報道,自擬溫陽利水湯聯合地奧司明不僅可減小患者臂圍,同時可有效改善患者的肩關節活動度[19,20]。在本研究中,發現溫陽利水法可有效減小患肢周徑,降低DASH評分,改善患者上肢功能。

肩關節紊亂和疼痛多見于接受腋窩剝離和放射治療的BCRL患者,可能是上肢功能和生活質量惡化的原因。研究顯示,31%的乳腺癌患者肩關節活動能力受損,51%的患者日常生活活動能力受限[8]。有文獻報道,溫陽利水法能夠明顯降低VAS評分,減輕疼痛[20],可能與炮附片及茯苓的藥理作用有關[15,16]。疼痛癥狀的改善可能與上肢功能DASH評分下降有關。

溫陽利水法能夠有效降低中醫證候積分,改善中醫癥狀。花放[21]納入50例乳腺癌術后上肢淋巴水腫患者,利用溫陽利水方加減,明顯降低患者的中醫證候積分并改善中醫癥狀。馬國華[8]研究納入的72例乳腺癌相關淋巴水腫患者,經溫陽利水方加減內服治療后,中醫證候積分下降明顯,且與對照組比較,差異有統計學意義。

綜上所述,溫陽利水法聯合CDT治療脾腎陽虛型BCRL臨床療效顯著,可有效減輕上肢淋巴水腫,緩解疼痛、改善中醫證候,促進上肢功能恢復。