甲鈷胺穴位注射聯合循經刺治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床觀察

段 霞

帶狀皰疹后遺神經痛(Post-herpetic neuralgia,PHN)是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所產生的常見皮膚病,是指帶狀皰疹痊愈后持續1個月以上的神經病理性疼痛[1]。PHN臨床表現持續性、陣發性疼痛感,多見于單側面部、胸背部、腰部及頸部,疼痛具有針刺感、燒灼感、甚至出現刀割感,讓人無法忍受,好發于中老年人[2]。研究報道,PHN患者約40%伴有睡眠障礙,日常情感受到中重度影響,導致患者產生焦慮、抑郁等不良情緒,影響患者生活質量[3]。當前,臨床治療PHN多以對癥止痛為主,如采用普瑞巴林、加巴噴丁等藥物治療,然而長期服用易發生不同程度的不良反應,治療效果不甚理想[4]。近年來,隨著中醫學的快速發展,針刺治療PHN效果較為顯著,具有一定優勢,廣泛應用于臨床[5]。穴位注射是將藥物注入穴位,以此達到針刺與藥物兩者相結合,從而達到治療疾病的目的。循經刺是根據疾病的證候特點選取相應經絡腧穴循針刺激,激發經絡功能,調整臟腑氣血,以達到防治疾病目的的方法。目前,甲鈷胺穴位注射與循經刺治療PHN均具有良好治療效果,但臨床對于兩者聯合治療PHN是否可以取得更好的治療效果研究較少。鑒于此,本研究選擇2021年10月—2022年10月收治的PHN患者80例,探討甲鈷胺穴位注射聯合循經刺治療PHN的臨床效果,旨在為臨床提供一定的參考和思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年10月—2022年10月收治的PHN患者80例。根據隨機數字表法分為2組。觀察組40例,男18例,女22例;年齡34～71歲,平均(55.32±6.25)歲;病程3～9個月,平均(5.43±1.45)個月。對照組40例,男23例,女17例;年齡35～70歲,平均(55.93±6.67)歲;病程4～10個月,平均(5.46±1.33)個月。2組一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),有可比性。本研究已通過醫學倫理機構審核并獲得批準。

1.2 診斷標準西醫診斷標準符合《帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識》[6]中的診斷標準,臨床表現:①存在急性帶狀皰疹病史,皰疹臨床愈合后皮損處疼痛超過4周;②皮膚的間歇性和慢性疼痛,存在灼痛、放射痛、切割痛等;③病灶感覺異常,分布在特定的神經支配區域,病灶或有色素沉著;④病灶區存在瘙癢感、蟻行感等神經損傷后的不適感;⑤患者心理負擔重,情感及睡眠損害,有焦慮、抑郁傾向等。中醫辨證標準符合《蛇串瘡中醫診療指南(2014年修訂版)》[7]中的診斷標準,辨證分為氣滯血瘀證,主癥:局部疼痛,氣短懶言,面色淡白;次癥:狂躁,抑郁,胸脅脘腹脹悶,感覺異常;舌脈:舌質淡或紫暗或有瘀斑、苔白或黃,脈沉細澀。以上所述具有2項主癥或2項次癥加1項次癥及舌象、脈象確診。

1.3 納入標準①病程超過1個月;②所有患者均符合上述中西醫診斷標準;③臨床資料完整;④本研究患者及家屬知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①對本研究藥物過敏者;②病灶處存在其他皮膚疾病者;③合并心、肺、肝腎功能不全者;④哺乳或妊娠期女性;⑤存在精神、造血、免疫系統疾病者;⑥1周內使用過免疫抑制劑或激素者。

1.5 方法對照組給予普瑞巴林膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準字J20160021,75 mg/粒)口服治療,每次150 mg,每天2次,連續服用14 d。

觀察組給予甲鈷胺穴位注射聯合循經刺治療。甲鈷胺穴位注射:協助患者取坐位姿勢,選取阿是穴作為主穴,取疼痛區域相對應脊椎神經節段的夾脊穴,不同的神經受損部位,相應的夾脊穴也不同。胸背部疼痛取 T1～T5 夾脊穴;上腹部及相應背部疼痛取患T6～T9 夾脊穴;下腹部及腰部疼痛取 T10～S2夾脊穴;四肢發生的,選取皮損部位頭尾各一穴注射。常規消毒后用1 ml注射器抽甲鈷胺注射液(石藥集團歐意藥業有限公司生產,國藥準字 H20055382,規格:1 ml∶0.5 mg)1 ml,回抽無血后,將注射器直接在穴位處進針,得氣后將藥物注入,每穴注射量為1 ml,出針后,干棉球按壓,每天1次,共治療2周。循經刺療法:協助患者適合體位,常規消毒針刺部位。根據“經脈所過、主治所及”和“腧穴所在、主治所及”的理論,進行循經針刺。若病在經上,則選用本經刺法,如病灶在1條經絡上,直刺進入深層肌肉,然后再回到淺層,分別向兩旁針刺,得氣后再循經走行方向針刺,行平補平瀉法,留針30 min。如病變在上肢部位,且范圍較小,僅分散于手厥陰心包經上,其他經脈不受影響,先順著經絡的方向,先針曲澤,經合谷針刺后,順著經脈循行針刺得氣,采用平補平瀉法,留針30 min。若病灶分布于兩條經脈之間,則選用夾經刺法,病變部位沒有經脈時,根據病變位置可選擇其相鄰兩條經絡上選取相應長度的腧穴針刺,針指向病灶位置針刺,針刺得氣后退針至淺層,然后再沿經脈循行針刺,行平補平瀉法,留針30 min。如病變發生在頭部,范圍前至通天,后至后頂,分散于督脈與足太陽膀胱經兩經之間,針尖指向病灶位置,得氣后退針至淺層,隨經脈循行針刺,行平補平瀉法,留針30 min。若病在多經之間,本經刺與夾經刺兩者相結合操作。如腹部病灶,分散于任脈與足陽明胃經之間,病變范圍上至肓俞,下至大赫,任脈選擇上陰交、氣海、石門、關元及中極,足陽明胃經選擇上天樞、外陵、大巨、水道及歸來,足少陰腎經選擇上肓俞、中注、四滿、氣穴及大赫;任脈及足陽明胃經上的穴位按夾經刺法,足少陰腎經上的穴位按本經刺法針刺,行平補平瀉法,各穴均留針30 min,每天1次,共治療2周。

1.6 觀察指標比較2組治療前后中醫證候積分、VAS評分、睡眠質量、臨床療效,并記錄不良反應發生率。①中醫證候評分。根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中標準對2組治療前后中醫證候進行評定,即主癥:疼痛,氣短,面色淡白;次癥:狂躁,抑郁,胸脅脘腹脹悶,感覺異常,分別計0、2、4、6 分。②VAS評分:分值為0～10分,0端表示無痛,10端表示劇烈疼痛。檢測方法為:畫一條10 cm長的橫線,患者根據自身情況挑選一個數字代表疼痛程度。③睡眠質量:采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)量表評定,每項內容 0～3分,總分值0～20分,分值越高睡眠質量越差。④臨床療效:根據《中醫病證診斷療效標準》[9]制定,分為痊愈、顯效、有效、無效4個等級,治療后VSA改善在95%以上為痊愈;VSA改善在75%～95%為顯效;VSA改善在30%～75%為有效;VSA改善在30%以下為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。⑤記錄2組不良反應發生率,如皮疹、過敏、頭暈等。

2 結果

2.1 中醫證候積分治療后,2組中醫證候積分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫證候積分比較 (分,

2.2 VAS評分治療后,2組VAS評分較治療前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (分,

2.3 PSQI評分治療后,觀察組PSQI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者PSQI評分比較 (分,

2.4 臨床療效觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.5 不良反應發生率觀察組不良反應總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應發生率比較 (例,%)

3 討論

帶狀皰疹是水痘-帶狀皰疹病毒感染所產生的常見皮膚病,患者免疫功能受損會大量復制,感覺神經受到損傷,另外受到脫髓鞘或形成痂痕的影響,導致神經中樞發生敏化,從而引發神經痛現象發生[10]。PHN是臨床帶狀皰疹最常見的并發癥,其臨床表現多樣,大多以間歇性疼痛、燒灼痛、甚至刀割樣劇烈疼痛為主[11]。PHN作為神經病理性疼痛,可緩解一段時間后再次出現,疼痛時間也可持續數月及數年,臨床治愈效果不佳,嚴重影響患者的生活質量。目前,西醫治療PHN主要采用各類鎮痛藥物、營養神經藥物、免疫調節藥物,長期服用易發生不良反應,如惡心、嗜睡、腹瀉等。

中醫學對于PHN并無過多記載,根據其臨床癥狀可歸納為“蛇丹愈后痛、蛇串瘡、腰纏火丹”范疇,臨床上主要分為氣陰兩虛和氣滯血瘀[12]。《外科大成·纏腰火丹》提到此病的另一名稱“蛇串瘡”,《證治準繩·瘍醫》指出:“繞腰生瘡,累累如珠”,命名為“纏腰火丹”。中醫認為疼痛基于“不榮”和“不通”,由于正氣不足,脾失健運,氣血生化源不足,運行乏力,經絡失養而為不榮,不榮則痛。心肝風火、脾肺郁熱、火熱瘀邪未凈、氣陰虧虛等原因,導致機體局部氣血凝滯、經絡痹阻,氣血運行不暢,瘀滯局部而致劇痛。《素問·痹論》記載:“氣虛無以鼓動血行,引起血瘀凝滯”。《素問·調經論》指出:“血氣不和,百病乃生”。由此可知,氣血是相互化生,氣血的運行又相互影響。《臨證指南醫案》葉天士所述:“初病氣結在經,久痛必入于絡”,痛久病必在經絡,PHN初期經過治療,經絡內毒氣聚結已清除,然絡脈仍殘留邪氣與局部瘀血相搏,集結壅滯堵塞于絡脈,損傷脈絡。根據中醫對PHN發病特點,氣滯血瘀型為其臨床較為常見類型,故治療當以活血化瘀、行氣止痛為主。針刺具有操作便捷,安全高效、微痛無創,針刺經絡能夠有效調節經絡之氣血,行氣化瘀,從而達到治療疾病的目的。穴位注射是將藥物的藥理作用與穴位作用相結合,在臨床中應用廣泛。肖敏[13]采用針灸結合梅花針叩刺、拔罐治療PHN能夠有效降低其VAS評分。胡夢婷等[14]通過循經刺結合穴位注射治療PHN,能夠有效降低患者疼痛感,治療效果顯著。從中醫的角度來看,PHN屬于本虛標實之癥,病因內外相襲,與經絡密切相關,此病采用中醫證候分級表,根據其臨床表現制定,能夠有效地反映患者治療前后情況,比較2組治療效果。VAS量表是對患者疼痛程度的評估,可以直觀地反映患者治療前后的疼痛程度,是臨床上常用的判斷疼痛程度的方法,具有可信性及可比性。PSQI評分常用于評估患者的睡眠情況,由于PHN長期疼痛,易造成患者睡眠障礙,應用PSQI能夠反映其睡眠問題,側面驗證疼痛的緩解情況。本研究結果顯示,采用甲鈷胺穴位注射聯合循經刺治療后,觀察組中醫證候積分下降幅度大于對照組;觀察組VAS評分、PSQI評分低于對照組;總有效率觀察組高于對照組;觀察組不良反應總發生率低于對照組。分析原因,穴位注射將藥物的藥理作用與穴位作用相結合,從而營養神經達到止痛的治療效果。甲鈷胺屬于神經營養藥物,其是一種甲基供體,能夠促進合成卵磷脂,修復損傷神經纖維。中醫認為,一條經絡上的穴位不僅能夠治療其所屬位置疾病,還能治療經絡所經過點的疾病。本研究選取的阿是穴,又稱不定穴,意指沒有固定位置,按壓時出現疼痛的腧穴,是病變部位的反應點,也可能離病變部位距離較遠。《備急千金要方》指出:“言有人病痛,即令捏其上,若里當其處,不問孔穴,即得痛處,即云阿是”,其取穴方法主要依據“以痛為腧”的理論,在臨床中至今仍被廣泛應用。郗亞薇等[15]研究表明,通過針刺夾脊穴和阿是穴能將機體內熱之毒邪排出,從而達到鎮痛效果。夾脊穴位于脊椎棘突下兩旁,首見于《素問·刺瘧》。從中醫經絡來看,夾脊穴靠近脊旁、內旁督脈,外臨足太陽膀胱經,督脈為“陽脈之海”,夾脊穴位于二者之間,是全身陽氣充盛之地,針刺夾脊穴可以起到暢通督脈陽氣、調節諸經氣血的作用,從而達到疾病自愈。現代研究發現,針刺夾脊穴可刺激內源性阿片肽釋放、調控炎癥,提高機體免疫功能[16]。本研究遵循“經脈所過,主治所及”“腧穴所在,主治所及”之意,從病癥癥狀為出發點,采用循經刺法治療,乃對癥下藥之法,從而達到治療目的。

綜上所述,PHN采用甲鈷胺穴位注射聯合循經刺治療效果良好,可有效改善患者臨床癥狀,減輕疼痛感,提高睡眠質量,不良反應發生較少,值得臨床推廣。