COSO-ERM下的風險管理在血液凈化中心感染預防中的應用

梁醒然,黃春霞,徐小紅,李莉霞,林秋華,林彬彬

(肇慶市第一人民醫院 廣東肇慶526000)

血液凈化是一種通過透析機將患者體內血液引至體外,并運用血液凈化裝置清除血液內代謝廢物、毒素的醫療技術,主要用于危重癥(如重癥胰腺炎、終末期腎病等)的治療[1]。近年來,隨著血液凈化技術的不斷成熟與進步,使透析患者的生存期延長,醫保制度普及覆蓋范圍擴大,每年進行血液凈化治療的患者越來越多[2]。但由于血液凈化治療方式的特殊性,加之患者流量多、流動性大,隨之而來的是治療過程中交叉感染的頻發,這對醫療機構及血液凈化中心感染預防工作提出了更高的要求[3]。企業風險管理-整合框架(COSO-ERM)是一種在金融界、實務界被廣泛認可的企業管理手段,該框架強調以全局眼光看待企業風險,是一種更加全面的過程化管理模式,包括目標設定、風險評估、應對、信息溝通等八大要素及戰略目標、報告目標、經營目標、合法性目標四大目標,該框架為不同行業、企業提供了共同的風險管理交流平臺,雖然COSO-ERM在許多行業應用廣泛且有良好成效,但該理論在醫院感染相關研究中應用較少[4]。基于此,本研究對COSO-ERM下的風險管理在血液凈化中心感染預防中的應用價值進行分析,以期為臨床提供合理、高效、科學的風險管理模式,降低感染發生率提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2022年3月31日在我院血液凈化中心治療的62例患者為研究對象。納入標準:①患者年齡≥18歲,性別不限;②透析時間≥3個月者;③患者病情穩定;④患者自愿參與本研究。排除標準:①有精神、意識、交流障礙的患者;②急性腎衰竭者;③患有感染性疾病、凝血功能障礙、顱腦疾病患者;④臨床資料不完整者;⑤預計生存期<1年者。按風險管理開展時間將患者分為實施前和實施后各31例。實施前(2020年1月1日～2021年1月31日)男19例、女12例,年齡39～66(52.23±5.06)歲;血液透析時間5～21(15.74±3.35)個月。實施后(2021年2月1日～2022年3月31日)男17例、女14例,年齡40～65(52.15±5.14)歲;血液透析時間4～21(15.65±3.41)個月。實施前后一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 實施前 采用常規護理管理。①預防感染:加強醫護人員、護工等醫院感染防控知識與技能教育培訓,注意手衛生及無菌操作流程規范;保證血液凈化室環境整潔,規范物品擺放,嚴格執行消毒工作。②靜脈瘺的護理:注意保暖,避免各種因素刺激血管;保持內瘺側皮膚清潔,觀察有無滲血、滲液,預防感染;指導患者掌握判斷動靜脈瘺是否通暢的方法,用手觸摸或聽診器聽診,捫及震顫或聽到血管雜音說明通暢。③飲食護理:控制飲水量及鹽的攝入,補充優質蛋白質、維生素及微量元素,增強免疫力。

1.2.2 實施后 實施COSO-ERM下的風險管理方式,具體內容如下。①建立風險管理體系:運用COSO-ERM的風險管理理論,建立血液凈化中心感染風險分層分級管理體系,原則是全員參與、分工明確、流程合理、措施有效、落實到位、領導負責。a.組建感染預防管理小組。成員包括醫院感染管理部門及血液凈化中心所有醫護人員,定期召開會議,明確各級管理人員職責,及時識別風險,排除感染隱患。b.工作安排。科室主任、護士長為領導人,其余成員均為參與者,定期對護理、醫療工作中存在的問題、潛在的風險進行評估,制訂預防處理措施,跟蹤并監督措施實施的效果。②早期識別、評估風險:所有醫護人員采用頭腦風暴法充分討論或采用問卷調查法、訪談法,早期識別導致患者感染的潛在危險因素,全面評估科室潛在的人、機、環、材、測等有關的危險因素,對每項風險發生的可能性(O)、嚴重性(S)、可測性(D)賦值,計算風險優先系數(RPN)=O×S×D,針對風險評估環節中發現的潛在風險因素制訂干預措施。③控制、防范感染風險:a.多學科協作。以血液凈化中心為中心,聯合檢驗中心、微生物室、后勤部、臨床科室、信息中心、護理部等成立多學科協作團隊,檢驗中心、微生物室負責匯總每季度感染監測資料,及時報告給醫院感染管理部門,管理部門根據呈報信息向血液凈化中心反饋每季度的感染情況,以便于血液凈化中心制訂、調整預防感染措施;后勤部做好血液凈化中心保潔工作,優化患者治療環境;信息中心升級醫院感染監測系統;護理部、護理團隊管理人員負責監督、落實感染預防措施、管理制度及抗菌藥物的使用。同時醫院護理部優化人力資源配置,構建合理護患比,制訂合理的排班制度;將感染管控目標作為醫護人員的績效考核標準,獎優罰劣,提高醫護人員執行力。b.定期培訓。每個月由醫院感染管理部門成員、護士長等對血液凈化中心醫護人員進行感染預防的課程培訓,內容包含以下方面。管理層面:完善科室規章制度,建立完整、有效、科學的應急處理程序,規范交接班制度;加強培訓,規范護理文件書寫、記錄格式;在血液凈化中心病區設立1名專職感染防控人員,定期檢查病區環境,及時發現并解決潛在的感染隱患。技術層面:醫護人員在進行必要的引流管、穿刺操作時做好手衛生,嚴格遵守無菌操作規范,提高穿刺成功率,避免重復穿刺增加感染風險。患者層面:積極治療患者基礎疾病,如合并糖尿病等,關注病情變化,降低感染風險;做好健康教育工作,提高患者依從性。環境層面:嚴格科室清潔區、潛在污染區、污染區等的劃分,透析治療間具備空氣消毒裝置,定時通風;各區域布局、物品放置合理;嚴格透析室空氣、透析用水、物體表面、醫務人員手的消毒。將培訓內容上傳至醫院培訓學習平臺,從入門培訓、行為內化、強化訓練、驅動改進等入手,每個月、每季度對醫護人員培訓效果進行考核,及時改進感染防控過程中出現的問題。c.建立感染風險管理信息系統。患者入院時,由責任護士對患者感染風險進行評估并將評估結果錄入系統,根據評估結果做好預防措施,建立追蹤評分表,動態評估感染風險,根據病情調整干預措施,護士長、護理組長每日監督措施落實情況。建立不良事件上報與追蹤平臺,將護理不良事件錄入信息系統,包括不良事件分級、發生原因、發生經過、病情變化、采取的干預措施、科室整改措施等,并通過信息追蹤平臺及時上報給護理部,護理部根據上報信息及時查看患者情況,給出指導意見及需要改進的環節,每個月在血液中心全體工作人員會議中對不良事件進行討論,整改落實情況;同時將感染防控制度、不良事件、改進的管控措施等上傳至信息管理平臺,供臨床一線工作人員查看學習,增強感染風險管理意識。監督與獎罰:血液凈化中心管理人員(科主任、護士長)為內部監督者,通過約束激勵機制,強化醫護人員感染防控責任意識,降低感染發生風險,加強對感染風險事件的監督;護理部、醫務部為外部監督者,促進感染防控措施的落實,每個月對血液凈化中心醫護人員進行抽查,針對感染防控薄弱部分,加強指導與監督。信息共享:開放感染信息管理系統,信息共享,血液凈化中心醫護人員可查看其他醫院科室感染管控經驗并學習、借鑒,不斷調整、改善科室內感染防控制度,爭取做到提前干預,避免感染的發生。

1.3 觀察指標 ①醫院感染發生情況:比較實施前后物品污染、環境污染、人員交叉感染。②不良事件發生情況:比較實施前后發熱、低血壓、肌肉痙攣、頭痛。③護理不良事件發生情況:比較實施前后護理投訴、操作不規范、醫囑處理不當、護理文書錯誤。④護理風險意識:護理風險管理實施前后,采用護理風險知、信、行(KAP)問卷[5]對38名護理人員進行測評,該問卷包含護理風險知識、護理態度、護理行為3個維度,分數越高表示護理人員的風險意識越強。⑤透析水檢測及菌落培養情況:實施前后每個月對透析用水(采集不同日期、不同機器內的透析用水,共收集15份)進行細菌菌落數培養及內毒素檢測;隨機選取血液凈化中心護理人員15名進行手衛生檢測,合格標準:衛生手消毒,監測的細菌菌落總數應≤10 cfu/cm2;外科手消毒,監測的細菌菌落總數應≤5 cfu/cm2。⑥護理滿意度:采用血液凈化中心自制的滿意度調查問卷評估實施前后患者的滿意度,包含治療環境、服務態度、服務質量、健康教育、出院指導5個方面內容,問卷滿分100分,90～100分為非常滿意、80～89分為滿意、60～79分為一般、<60分為不滿意。護理滿意度(%)=(非常滿意例數+滿意例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 實施前后醫院感染發生情況比較 見表1。

表1 實施前后醫院感染發生情況比較

2.2 實施前后患者不良事件發生情況比較 見表2。

表2 實施前后患者不良事件發生情況比較

2.3 實施前后護理不良事件發生情況比較 見表3。

表3 實施前后護理不良事件發生情況比較

2.4 實施前后護理滿意度比較 見表4。

表4 實施前后護理滿意度比較

2.5 實施前后護理人員護理風險意識比較 見表5。

表5 實施前后護理人員護理風險意識比較(分,

2.6 實施前后透析水檢測及菌落培養情況比較 見表6。

表6 實施前后透析水檢測及菌落培養情況比較

3 討論

血液凈化中心是發生醫院感染的高危科室之一,血液傳播疾病已成為血液凈化中心患者死亡的重要因素之一[6]。血液凈化中心患者病情復雜、免疫力降低,發生感染的風險較大,

這不僅影響患者后期治療與恢復,還對醫護人員的安全造成威脅[7]。因此,需建立有效管理制度,完善血液凈化中心感染防控措施,將預防工作落實在日常管理中,從源頭上控制人員、人物的交叉,降低感染發生率,確保透析患者治療質量[8]。

本研究結果顯示,實施后患者不良事件、護理不良事件發生率均低于對照組(P<0.05),護理滿意度高于對照組(P<0.05),說明COSO-ERM下的風險管理可減少患者不良反應及護理不良事件發生,提高患者護理滿意度。分析原因:在臨床實際醫療風險管理工作中,我國部分醫療機構存在“重處理,輕預防”及“重醫療,輕護理,弱管理”的問題,醫院風險管理文化建設處于起步階段,部分醫護人員缺乏慎獨精神,加大了感染控制管理難度[9];另外感染風險管控基礎環節薄弱,部分非臨床科室人員(如后勤保障部門人員、護工等)因為不直接接觸或很少面對患者,感染防控意識缺乏,后勤保障部門與臨床科室之間缺乏溝通協作,不利于整體風險防控體系建設,增加了患者感染等不良情況的發生。而本研究采取COSO-ERM下的風險管理一方面協調多學科發展,使醫院各部門組織形成一個有機整體,部門協作,各司其職,有利于建立一套科學可行的管理機制來識別和控制感染的發生,減少患者不良情況的發生;另一方面不良事件上報、追蹤、共享平臺及獎懲制度,可增強醫護人員感染風險防控意識,完善的感染風險管理信息系統可實時動態追蹤患者病情及感染風險,能及時分析評估,并由管理部門監督管控,風險事件共享,防微杜漸,且經過入門學習、行為內化、強化訓練、驅動改進等循序漸進的風險管控培訓,可提高醫護人員臨床實操技能,豐富其理論知識,有利于降低不良事件發生率和投訴率,提高患者滿意度。

本研究還發現,實施后,護理人員風險管理意識優于實施前(P<0.05),透析水內毒素及菌落數小于實施前(P<0.05),手衛生菌落培養合格率高于實施前(P<0.05),說明COSO-ERM下的風險管理能夠增強護理人員的風險管理意識,改善血液凈化中心透析水、環境質量及手衛生。分析原因:COSO-ERM下的風險管理強調全員參與,感染預防的課程培訓從管理、技術、患者等方面入手,定期進行,規范臨床護理操作流程的同時,加強患者感染防控意識,以理論指導實踐,從而改善護理人員態度及行為;另外,通過對科室潛在的人、機、環、材、測等有關的危險因素進行早期識別,與后勤保潔部門協作,并且設立專職感控人員,能夠及時發現并處理潛在的感染風險,對改善科室環境、空氣質量有極大的幫助作用;血液凈化中心區域劃分合理,科室人員嚴格按照各區域要求標準進行消毒、滅菌工作,加之護理部管理人員定期監督、管理,這些管理方法均對改善血液凈化中心透析水、環境質量的作用明顯,也加強了護理人員手衛生消毒意識,因而血液凈化中心環境得到改善。

綜上所述,COSO-ERM下的風險管理可減少患者不良反應及護理不良事件發生,增強護理人員的風險管理意識,改善血液凈化中心環境質量,提高患者護理滿意度,是一種有效的感染風險管理方式,對提高護理質量和醫院感染風險管控水平有所幫助。