膿毒癥患者連續性血液凈化治療前后PCT Trx-1 D-Lac表達及意義

曾廣志, 唐海蓮, 陳海玉, 曾慧志, 梅 林

(廣西壯族自治區柳州市柳鐵中心醫院重癥醫學科, 廣西 柳州 545007)

膿毒癥是一種由細菌、病毒等微生物感染機體所致全身性綜合性疾病,我國膿毒癥病死率約為28%～40%,而早期診斷及積極治療可降低病死率[1]。連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)已被用于全身性感染等疾病,但膿毒癥患者接受CBP治療后治療效果不一[2]。因而,早期預測膿毒癥患者CBP療效已成為研究重點。既往研究報道指出急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ)、血清學指標聯合檢測可評估膿毒癥病情嚴重程度[3]。但APACHEⅡ評分操作較為繁瑣,不利于臨床工作者動態監測病情進展,因而本研究篩選膿毒癥病情相關指標進行聯合檢測。研究表明降鈣素原(procalcitonin,PCT)可用于臨床診斷感染性疾病及評估病情進展[4]。硫氧還蛋白-1(thioredoxin-1,Trx-1)可介導免疫炎性、氧化應激反應,參與膿毒癥發生發展過程[5]。D-乳酸(D-lactic acid,D-Lac)是由腸道細菌發酵生成,可用于評估腸道損傷狀況,其水平升高程度與膿毒癥嚴重程度有關。依據上述文獻可知PCT、Trx-1、D-Lac與膿毒癥病情程度密切相關,但其對CBP療效的預測價值尚未明確,鑒于此,本研究初步探討血清PCT、Trx-1、D-Lac水平變化對CBP療效的預測效能及其可能臨床意義,為臨床治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2021年1月至2022年12月本院100例膿毒癥患者作為觀察組,另遵循1∶1配對原則選取100例健康體檢者作為對照組。觀察組：男60例、女40例,年齡36～51(43.26±2.28)歲,體質量指數20～30(25.01±1.44)kg/m2,飲酒史：是,52例、否,48例;吸煙史：是57例、否43例;急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ評分(APACHEⅡ)9～21(14.94±1.92)分;病情嚴重程度：輕度30例、中度33例、重度37例;感染部位：腹腔18例、胸腔10例、胃腸道11例、泌尿道14例、皮膚軟組織15例、中樞神經系統32例。對照組：男66例、女34例,年齡35～50(42.88±2.36)歲,體質量指數20～30(24.93±1.55)kg/m2,飲酒史：是55例、否45例;吸煙史：是60例、否40例。兩組性別、年齡、體質量指數、飲酒史、吸煙史均衡可比(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準,且簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準：納入標準：符合膿毒癥診斷標準;既往無明確急慢性肝臟疾病者;既往無嚴重感染性疾病、免疫功能障礙者;首次診療者;既往無代謝性疾病者。排除標準：伴有重要臟器功能不全者;合并惡性腫瘤者;近3個月接受免疫抑制劑治療者;合并嚴重先天性疾病或畸形者。

1.3方 法

1.3.1治療方法：研究組予以常規抗感染、液體復蘇等治療,必要時予以機械通氣。同時研究組接受CBP治療：在股靜脈置管后建立體外循環,采用Prismaflex血液濾過機器(瑞典金寶)進行CBP治療,濾膜面積設置為0.6m2,劑量20～25mL·kg-1·h-1,上機治療前先用生理鹽水3000mL(含肝素24000IU)預沖管路30min,依據凝血指標調整血流量,連續維持治療30h。治療1周后依據生存情況判定CBP治療效果,分為存活亞組、死亡亞組。

1.3.2檢測血清PCT、Trx-1、D-Lac水平：治療前、治療1周后分別采集研究對象空腹外周靜脈血5mL,3500r/min離心10min(離心半徑15cm),離心后取血清,采用ELISA法檢測血清Trx-1水平(上海欽誠生物公司),采用化學發光免疫分析法檢測血清PCT水平(上海羅氏診斷產品有限公司),采用動態濁度法檢測D-Lac水平(美國Abcam公司)。

1.3.3APACHEⅡ評分評估病情嚴重程度：分別于治療前、治療1周后采用APACHEⅡ評分評估病情嚴重程度：包括急性生理學、年齡、慢性健康狀況,總分為71分,分值與病情嚴重程度呈正相關。

1.4觀察指標：①對比不同組別患者血清PCT、Trx-1、D-Lac水平并計算治療前后變化差值。②分析各血清指標變化差值與APACHEⅡ評分相關性,并分析其對療效的預測價值。③比較不同血清指標水平變化者死亡風險及治療28d內生存情況。

2 結 果

2.1兩組PCT、Trx-1、D-Lac表達水平比較：與對照組比較,觀察組血清PCT、Trx-1、D-Lac表達水平升高,有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCT Trx-1 D-Lac表達水平比較

2.2觀察組患者治療前后PCT、Trx-1、D-Lac表達水平及APACHEⅡ評分比較：與存活亞組比較,治療1周后死亡亞組血清PCT、Trx-1、D-Lac表達水平及APACHEⅡ評分升高,且各指標差值降低,有統計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組治療前后PCT Trx-1 D-Lac表達水平及APACHEⅡ評分比較

2.3PCT、Trx-1、D-Lac差值與APACHEⅡ評分相關性分析：Pearson顯示,膿毒癥患者PCT、Trx-1、D-Lac差值與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(P<0.05)。見表3。

表3 PCT Trx-1 D-Lac差值與APACHEⅡ評分相關性分析

2.4PCT、Trx-1、D-Lac表達預測膿毒癥CBP療效價值：基于死亡亞組和存活亞組治療1周后PCT、Trx-1、D-Lac及其差值繪制ROC曲線,結果顯示,PCT、Trx-1、D-Lac差值聯合預測膿毒癥CBP療效[AUC：0.935,95%CI：0.868～0.975]效能明顯優于三者單一預測[AUC：0.801,95%CI：0.708～0.874]、[AUC：0.741,95%CI：0.643～0.823]、[AUC：0.782,95%CI：0.687～0.858]及治療1周后PCT、Trx-1、D-Lac聯合預測[AUC：0.875,95%CI：0.793～0.933]。見圖1。

圖1 PCT、Trx-1、D-Lac表達預測膿毒癥CBP療效價值

2.5PCT、Trx-1、D-Lac表達水平對膿毒癥CBP療效的影響：基于2.4結果中PCT、Trx-1、D-Lac差值的截斷值劃分為高表達和低表達,PCT、Trx-1、D-Lac差值高表達者死亡風險分別是低表達的4.828、3.600、2.318倍。K-M曲線顯示,PCT、Trx-1、D-Lac差值高表達者生存率高于低表達者(P<0.05),見表4、圖2。

圖2 不同PCT、Trx-1、D-Lac表達水平者生存曲線比較

表4 PCT Trx-1 D-Lac表達水平對膿毒癥CBP療效的影響

3 討 論

膿毒癥發病機制可能與感染、炎性反應、凝血功能紊亂、機體免疫失調等有關,細菌等病原微生物入侵機體可促使炎性遞質、細胞因子釋放量增加,引發全身性炎性反應綜合征[6]。CBP治療可吸附炎性介質,糾正電解質紊亂,理論上膿毒癥患者接受CBP治療,可抑制全身炎性反應,減少多器官功能衰竭發生,但膿毒癥發展進程中氧自由基大量生成,造成組織缺血再灌注損傷,可能影響CBP治療效果。本研究中膿毒癥CBP治療后死亡率為23%,與既往研究相似[7],因而分析膿毒癥CBP療效相關指標對改善患者預后具有重要意義。

機體全身性細菌性感染時PCT水平升高,且與細菌性感染嚴重程度相關,并可用于診斷細菌感染,連續監測PCT水平可用于指導臨床用藥[8]。本研究結果顯示,觀察組血清PCT水平高于對照組,死亡亞組治療后血清PCT水平升高,提示PCT水平變化可為膿毒癥CBP療效評估提供參考信息。APACHEⅡ評分可反映整體狀況,可用于評估危重患者病情嚴重程度,但仍需多項指標綜合預測預后。本研究中治療前后血清PCT水平變化差值與APACHEⅡ評分呈正相關,提示PCT水平變化可反映膿毒癥器官功能受損程度,且與CBP療效密切相關。Trx-1可維持細胞內環境穩定,調節機體氧化應激反應,膿毒癥發生發展與炎性反應、氧化應激密切相關,Trx-1高表達水平可響應機體炎性反應,并可能作為膿毒癥治療的潛在靶點[9]。本研究結果顯示,觀察組血清Trx-1水平高于對照組,與既往研究結果相似[10],提示Trx-1水平升高與膿毒癥發生發展密切相關。這可能是由于應激狀態下能量代謝途徑受到抑制,可干擾糖脂代謝,促使炎性因子生成量增加,加重炎性損傷程度,進而刺激機體Trx-1過度表達。

D-Lac可反映腸黏膜通透性、組織灌注不足,研究發現膿毒癥患者腸黏膜通透性增加,可促使D-Lac進入血液循環,加重腸屏障功能損傷[11]。本研究結果顯示,觀察組血清D-Lac水平高于對照組,且死亡亞組血清D-Lac水平持續升高,這是由于膿毒癥患者體內組織低灌注、器官缺氧,造成D-Lac堆積,且隨著膿毒癥患者病情進展,肝臟對D-Lac清除能力減弱,促使血清D-Lac水平持續升高,進一步損害各器官功能。同時本研究發現膿毒癥CBP治療前后D-Lac變化差值與APACHEⅡ評分呈正相關,提示D-Lac水平變化可反映病情嚴重程度。原因可能在于CBP療效不佳者病情較為嚴重,組織器官處于低灌注狀態,導致D-Lac水平升高,而死亡病例體內炎性應激反應未得到有效控制,可持續加重體內氧債情況,進而促使D-Lac水平升高。D-Lac水平升高與組織低灌注、無氧代謝增加有關,監測其水平可明確機體是否處于微循環灌注不足狀態。由此推測PCT、Trx-1、D-Lac水平變化可能用于預測膿毒癥CBP療效。本研究發現血清PCT、Trx-1、D-Lac水平變化差值聯合預測CBP療效的AUC分別大于單一指標預測、血清各指標聯合預測,提示聯合檢測CBP治療前后血清PCT、Trx-1、D-Lac水平變化對膿毒癥CBP療效的預測價值更高。本研究生存曲線分析顯示,CBP治療前后血清各指標水平變化差值高表達者生存率高于低表達者,提示CBP治療前后血清PCT、Trx-1、D-Lac水平變化差值可能作為評估預后的潛在指標。

綜上所述,膿毒癥患者血清PCT、Trx-1、D-Lac水平升高,且與病情嚴重程度密切相關,監測各血清指標水平變化對預測CBP療效具有一定臨床價值,并可能作為評估膿毒癥患者預后的潛在指標。