非腫塊型DCIS影像學特點與臨床病理特征及分子分型的相關性分析

劉 芳, 周夢紅, 王海娟, 袁 博, 歐曉霞, 李 莉

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院, 湖南 長沙 410007)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤疾病,發病率及死亡率均較高,可導致女性第二性征器官損毀及上肢功能障礙[1]。早期乳腺癌從組織病理學上分為乳腺導管內原位癌(ductal carcinoma in situ, DCIS)及小葉原位癌(classic lobular carcinoma in situ, LCIS),但前者的發病率更高[2]。DCIS從影響學上可分為腫塊型及非腫塊型,腫塊型DCIS患者臨床相關診斷技術較成熟、檢出率較高及病死率低,而非腫塊型DCIS無明確腫塊邊界,多為彌漫性病變,早期癥狀不顯著且誤診率較高[3]。近些年,超聲是非腫塊型DCIS患者臨床重要的影響學檢查手段,與鉬靶、核磁共振等相比具有實時、簡單、安全及價廉等優點,已經被臨床廣泛應用[4]。當前,根據《St.Gallen早期乳腺癌國際專家共識》標準乳腺癌主要分為Luminal A型、Luminal B型兩種分子分型[5]。但關于非腫塊型DCIS影像學特點與分子分型的關系暫無研究。本文通過收集我院2020年6月至2021年6月100例非腫塊型DCIS患者作為研究對象,觀察影像學與臨床病理、分子分型的關系,為相關研究提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年6月至2021年6月在我院接受手術治療的100例非腫塊型DCIS患者作為研究對象。納入標準：①所有患者均經術后病理確診;②術前均未進行內分泌及化療治療;③接受過超聲影像學檢查;④臨床病理資料齊全;⑤單側病灶。排除標準：①超聲影像學表示DCIS患者為腫塊型;②術前進行新輔助治療;③合并浸潤性導管癌;④兩名超聲醫生對圖像判讀意見不一致者;⑤參與其他臨床項目研究者。100例非腫塊型DCIS患者均為女性,年齡23～78歲,平均年齡(48.50±8.00)歲,病灶直徑5mm～30mm,平均直徑(21.20±3.80)mm,其中左側病變為43例,右側病變為57例。100例患者均了解本文研究內容,簽署知情同意書。

1.2超聲及分型：檢查前詢問患者疾病史,患者保持仰臥位,雙側上肢上舉外展,完全暴露雙側乳房及腋窩,觀察乳房形態、大小及乳頭是否溢液,必要時可進行檢查。采用百勝彩超mylab60超聲診斷儀,探頭頻率為5～12Mhz,邁瑞Mindray彩色多普勒超聲,探頭頻率5～14Mhz。對雙側乳房的各個象限、乳頭及乳暈及腋尾進行多切面掃查,同時以腺體前方的脂肪組織作為參照對比掃查雙側乳腺的同個區域,觀察有片狀低回聲區、局限腺體扭曲、導管異常及鈣化等現象。由兩位7年以上的乳腺超聲檢查經驗的醫師,在不知病理結果的前提下進行分析,若分析結果不一致,則協商一致后記錄數據資料。根據給腫瘤乳腺病變分類標準,將非腫塊DCIS超聲分為四種類型。Ⅰ型：導管型,單支或多支導管異常擴張,且內部存在低回聲或混合回聲;Ⅱ型：腺體型,腺體內存在不規則片狀回聲及小島狀低回聲聚集;Ⅲ型：鈣化型：存在鈣化灶,形態不規則,當鈣化灶松散或聚集分布在導管或腺體內,均歸為該類型。Ⅳ型：結構紊亂型,腺體及導管不均勻分布,結構扭曲。

1.3臨床資料收集：對100例患者年齡、病灶直徑、病灶部位、月經狀態、臨床癥狀及細胞核分級等資料進行收集。

1.4免疫組化檢測病理組織雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激索受體(progesterone receptor, PR)、人類表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2,HER2)及Ki-67陽性表達：病理切片在65℃恒溫箱中烤片2h,在二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ中分別浸泡20min,梯度酒精脫水,后將切片浸入PSB沖洗。切片滴加檸檬酸緩沖液,于微波爐中進行高溫修復,PBS沖洗,切片中加入50～100μL的3%過氧化氫,37℃孵育20min;0.05%胎牛血清室溫封閉30min后甩干。滴加1抗,4℃孵育過夜,次日取出,加入二抗,37℃孵育30min。DAB顯色,蘇木精復染,光鏡下觀察。陽性標準：ER、PR陽性可在細胞核表達為黃色顆粒,按照陽性細胞占比,<1%為(-),1%～25%為(+),26%～50%為(++),>50%為(+++)。<1%為陰性,≥1%為陽性;HER2陽性在細胞膜上表現為棕黃色漁網狀顆粒,(-)或(+)為陰性,(+++)為陽性,(++)者進一步進行熒光原位雜交檢測,如基因擴散記為陽性,不擴散記為陰性;Ki-67隨機選取500個細胞進行觀察,以陽性細胞的百分數作為增殖指數記錄,當增殖指數≥20%為Ki-67陽性,反之則為陰性。

1.5參考St.Gallen標準,分為Luminal A型：ER和(或)PR陽性,HER2陰性,Ki-67低表達(<20%);Luminal B型：ER和(或)PR陽性,HER2陰性,Ki-67高表達(≥20%),或表現為ER和(或)PR陽性,HER2陽性,Ki-67低表達或高表達。

2 結 果

2.1影像學分型：圖1A：患者,女,46歲,非腫塊型DCIS(I型)導管出現增粗,行走迂曲且管腔內出現低回聲(箭頭);圖1B：患者,女,31歲,非腫塊型DCIS(Ⅱ型)乳腺內呈現片狀的低回聲區域,邊界模糊(箭頭);圖1C：患者,女,40歲,非腫塊型DCIS(Ⅲ型)乳腺內呈現片狀的低回聲區域,可見分布不勻的點狀強回聲(箭頭);圖1D：患者,女,61歲,非腫塊型DCIS(Ⅳ型)乳腺內腺體及導管分布混亂,結構扭曲(箭頭),見圖1。

圖1 非腫塊型DCIS患者的影像學分型

2.2不同分型的非腫塊型DCIS患者臨床病理特征比較：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者臨床病理資料年齡、腫瘤直徑、月經狀態、病灶部分、臨床癥狀均無統計學差異(P>0.05),隨著超聲分型級別的升高細胞核分級也隨之升高(P<0.05),見表1。

表1 Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS的臨床病理特征比較

2.3DCIS患者ER、PR、HER2及Ki-67陽性表達：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者ER、PR陽性表達及Ki-67水平比較均無統計學差異(P>0.05),HER2陽性表達差異有統計學意義(P<0.05);Ⅰ型、Ⅱ型患者HER2陽性表達差異無統計學意義(χ2=1.086, P=0.297),與Ⅰ型相比,Ⅲ型及Ⅳ型的HER2陽性表達升高(χ2=15.191, P<0.001;χ2=7.449, P=0.006);與Ⅱ型相比,Ⅲ型的HER2陽性表達升高(χ2=4.581, P=0.032),但與Ⅳ型差異無統計學意義(χ2=2.345, P=0.126),Ⅲ型與Ⅳ型的HER2陽性表達組間比較差異無統計學意義(χ2=0.008, P=0.927),見表2。

表2 非腫塊型DCIS Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型及Ⅳ型分型與ER PR HER2及Ki-67關系分析n(%)

2.4DCIS患者分子分型比較：與Ⅰ型相比,Ⅱ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布,比較差異無統計學意義(χ2=1.322,P=0.250;χ2=1.759,P=0.185);與Ⅱ型相比,Ⅲ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布,差異無統計學意義(χ2=1.561,P=0.212;χ2=2.248,P=0.134);Ⅲ型與Ⅳ型相比,在Luminal A型、Luminal B型分型分布上比較差異無統計學意義(χ2=0.077,P=0.781;χ2=0.219,P=0.640)。但與Ⅰ型相比,Ⅲ型患者Luminal A型、Luminal B型分型分布升高(χ2=9.279,P=0.002;χ2=11.901,P=0.001),與Ⅰ型相比,Ⅳ型患者Luminal B型分型分布升高(χ2=9.279,P=0.002;χ2=8.979,P=0.003),Luminal A型差異無統計學意義(χ2=3.079,P=0.079),見表3。

表3 不同超聲分型的非腫塊型DCIS與分子分型的關系n(%)

3 討 論

腫塊型DCIS組織邊界明確,但非腫塊型DCIS組織無明確邊界,且與乳腺良性增生病變混淆,導致超聲診斷率降低,因此,了解非腫瘤型DCIS疾病超聲主要分型,且與臨床病理特征的關系對于疾病診斷及疾病治療具有重要意義。Luminal A型、Luminal B型是乳腺癌患者主要分子分型,Luminal B型的患者臨床分級更高,且更易發生淋巴結轉移且預后更差。本文通過研究發現,不同影像學分級的非腫瘤型DCIS患者的臨床病理特征及分子分型也存在差異,希望為相關研究提供有利參考。

本文研究結果顯示,非腫瘤性DCIS患者的超聲影像分型主要分為導管型(Ⅰ型)、腺體型(Ⅱ型)、鈣化型(Ⅲ型)及紊亂型(Ⅳ型),分別為31例、15例、43例及11例,其中以Ⅲ型的患者占比最多。鈣化是細胞代謝旺盛,血供紊亂或局部出血,含有鐵血黃素沉積,加之鈣離子和堿性磷酸酶增加,進一步導致鈣化[6]。研究發現,多數乳腺癌患者影像均表現為微小鈣化,其中DCIS占乳腺癌中的80%[7]。我國學者對非腫瘤性DCIS患者進行鉬靶檢查,高級別DCIS病變以鈣化型居多,低中級別DCIS病變以非鈣化型為主[8]。病理特征顯示：DCIS起源于終末導管,癌細胞局限于受累導管及小葉腺腔中,基底膜完整,主要表現為導管型。有學者研究表明,乳腺DCIS病理類型表現多樣,超聲表現差異較大,非腫瘤型DCIS患者主要以導管型及鈣化型最為常見[9]。本文與之研究結論相似。腺體型DCIS患者因腫瘤體邊界模糊不清很難被確診,同時紊亂型DCIS患者導管分布混亂易導致超聲診斷漏診。

本文研究結果顯示,非腫瘤型DCIS分型患者的與臨床病理特征年齡、腫瘤直徑、月經狀態、病灶部分、臨床癥狀均無關聯性,但是紊亂型DCIS患者的細胞核分級更高,說明超聲影像分型與患者細胞核分級存在關聯性。細胞核分級可分為低、中及高級別,并表現為實性、篩狀、微乳頭狀等結構模式。高級別的DCIS一般較容易被識別,細胞核可呈現多形性,且細胞核異常分裂,導管壞死及炎癥浸潤顯著[10]。高級別DCIS可沿著導管蔓延,累及大導管,浸潤細胞周圍基底膜,導致部分肌上皮細胞缺失,出現單個或多個細胞向外突出,超聲將這種現象歸為腺體型。但當周圍纖維結締組織發生增生,可形成不規則界面,超聲顯示為紊亂型。本文研究發現,紊亂型DCIS患者細胞核分級更高,這可能與瘤體內結構紊亂且細胞惡化程度更高相關。本文研究結果顯示：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS超聲分級與HER2表達相關。導管型DCIS患者HER2表達主要為陰性,這意味著導管型患者的預后較好。鈣化型及紊亂型患者的HER2陽性表達更高,可能與紊亂型患者細胞出現局部壞死,鈣化型腫瘤鈣鹽沉積嚴重,提示患者患者腫瘤侵襲性更強相關。Luminal A型、Luminal B是乳腺癌患者主要分子分型,且Luminal A型患者的病情更輕,Luminal B型患者年齡偏大、病理分級更高且多為淋巴結轉移,認為與Luminal A型相比,Luminal B型臨床治療效果及預后更差。本文研究結果顯示：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型非腫塊型DCIS患者在Luminal A型、Luminal B型占比不同,導管型在Luminal A型占比更多,Luminal B型在鈣化型及紊亂型患者占比更多。有研究發現,Luminal B型乳腺癌患者發生癌細胞遠處轉移的概率更高,這與HER2陽性表達相關[11]。本文認為Luminal B型非腫瘤型DCIS患者Luminal B占比較高的分型為鈣化型及紊亂型,該類患者疾病進展更快,且預后更差。

綜上所述：非腫塊型DCIS患者超聲主要為鈣化型,認為結構紊亂型患者細胞核分級較高,且HER2陽性表達較多,Luminal A型占比降低,Luminal B型占比升高。