全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術治療甲狀腺乳頭狀癌對甲狀旁腺功能的影響

侯玉飛, 敖亞洲, 齊艷濤

(承德醫學院附屬醫院甲狀腺外科, 河北 承德 067000)

甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃術在術中出現的嚴重的并發癥之一。主要表現為術后低鈣所引發的一系列癥狀,如口周麻木、肌肉抽搐,嚴重時可因肌肉痙攣誘發窒息,檢驗結果通常為血清鈣離子濃度和血清甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)的水平降低[1]。甲狀旁腺在甲狀腺全切除術中損傷原因主要包括包膜損傷、滋養血管破壞致血供減少,腫瘤侵犯而進行切除等。本文回顧性分析2020年3月至2022年12月間于承德醫學院附屬醫院因雙側甲狀腺微小乳頭狀癌行甲狀腺全切除術及中央區淋巴結清掃術治療的130例患者,觀察術前及術后第1天,第7天,1個月,3個月,半年的PTH和血鈣水平,比較全腔鏡下乳暈入路和傳統頸前開放入路對甲狀旁腺功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1納入與排除標準：納入標準：①年齡≥18歲,性別不限;②均于我院行甲狀腺全切術及中央區淋巴結清掃術;③均為初次手術;④病理結果為雙側微小乳頭狀癌;⑤有美容需求的手術患者;⑥術前檢查提示無側頸區淋巴結轉移;排除標準：①合并影響甲狀旁腺功能的慢性疾病,例如慢性腎炎;②術前影像提示有腺外侵犯的病例;③曾于頸部、甲狀腺、乳房行手術治療或存在頸部放射史的病例;④有嚴重的基礎性疾病,且未得到有效控制,或者合并其他惡性腫瘤的病例。

1.2臨床資料：根據上述納入及排除標準,最終30例選入全腔鏡下乳暈入路組,其中男性0例,女性30例,平均年齡(42.2±7.4)歲,100例進入傳統頸前開放入路組,其中男性2例,女性98例,平均年齡(45.4±8.5)歲,兩組間年齡及性別差異無統計學意義(P<0.05),共計130例。依據2023年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南(第2版)》[2]中甲狀腺全切除手術的適應證,130例患者均行甲狀腺全切除術及中央區(第Ⅵ區)淋巴結清掃術,行甲狀旁腺自體移植頸前組15例,乳暈組4例。術后甲狀旁腺素降至15pg/mL及以下的患者,如在6個月內甲狀旁腺激素水平恢復至正常水平,認定其為暫時性的甲狀旁腺功能減退癥;持續時長超過 6個月的患者,認定其為永久性甲狀旁腺功能減退癥[3]。

1.3術前準備：所有兩組患者術前行血清鈣離子、血清甲狀旁腺激素及甲狀腺手術術前常規檢查,排除手術禁忌癥。所有患者均根據病情需要常規行甲狀腺彩色多普勒超聲、頸部CT檢查及細針吸取細胞學檢查。

1.4手術方式

1.4.1全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術：經口插管全麻,取仰臥分腿位,術者站在患者雙腿之間,扶鏡手站在患者右側。分別在左側乳暈旁10點處、右側乳暈旁11點、3點做0.5、0.5、1.5 cm長的圓弧形切口至深筋膜淺層。用注水針于兩個0.5cm切口處穿刺至胸骨切跡下,沿胸骨切跡下至切口注入膨脹液(膨脹液由利多卡因100.0mg、腎上腺素0.5mg、羅哌卡因50.0mg及生理鹽水100mL混合而成),于右乳暈旁3點的切口置入12.0mmTrocar作為觀察孔。置入后打開二氧化碳氣腹,調節壓力為6mmHg。在腔鏡直視下其余切口處置入5.0mmTrocar 作為主副操作孔。使用超聲刀于頸闊肌深面分離結締組織,上至甲狀軟骨下緣,兩側至胸鎖乳突肌前緣。切開頸白線,靠近甲狀腺真包膜分離雙側頸前肌后,將腔鏡拉鉤置入顯露雙側甲狀腺葉和峽部。用超聲刀從氣管前部切開峽部。分離患側環甲間隙,暴露并以超聲刀凝閉患側葉上極動靜脈分支,注意保護上甲狀旁腺及其血供。分離患側葉側方間隙,凝閉離斷中靜脈及下級動靜脈分支,仔細解剖并保護患側喉返神經至入喉處,以超聲刀完整切除一側腺葉及峽部,用標本袋取出標本,經家屬過目后行術中快速冰凍病理,病理結果為甲狀腺微小乳頭狀癌。同法切除另一側腺體。切除雙側腺體并取出后,清掃氣管前、氣管食管溝、喉前、喉返神經周圍的淋巴組織。以無菌蒸餾水沖洗術野,查無活動性出血,縫合頸白線,置入引流管,撤除腔鏡及套管,縫合切口。

1.4.2傳統頸前入路：患者采取仰臥位,肩墊高以保持頸部過度伸展的體位。氣管插管全麻,常規消毒鋪巾。在胸骨切跡上約1個橫指沿皮紋方向作弧形領狀切開,長度約6cm。逐層切開,于頸闊肌下將皮瓣分離,上至甲狀軟骨切跡,下至胸骨上窩,兩側至胸鎖乳突肌前緣。切開頸白線,靠近甲狀腺真包膜游離雙側頸前肌群,暴露甲狀腺雙側葉及峽部。用雙極電凝鑷自氣管前方切斷峽部并仔細游離,分離患側環甲間隙,暴露并以雙極電凝鑷凝閉患側葉上極動靜脈分支并行結扎。分離患側葉側方間隙,凝閉離斷中靜脈及下極動靜脈分支并行結扎,仔細解剖并保護患側喉返神經至入喉處,以雙極電凝鑷完整切除一側腺葉及峽部,用標本袋取出標本,經家屬過目后行術中快速冰凍病理,病理結果為甲狀腺微小乳頭狀癌。同法切除另一側腺體。切除雙側腺體并取出后,清掃氣管前、氣管食管溝、喉前、喉返神經周圍的淋巴組織。以無菌蒸餾水沖洗術野,查無活動性出血,縫合頸白線,置入引流管,縫合切口。

1.5觀察指標：檢測患者術前1d、術后1d、術后7d、術后1個月、術后3個月及術后6個月血清中的PTH及血鈣濃度。如患者甲狀旁腺素<15pg/mL或血清鈣水平<2.0mmoL/L即表明患者存在甲狀旁腺功能障礙。對130例患者進行為期半年的隨訪,如患者在隨訪期過后上述指標仍低于正常值下限,則判定為永久性甲狀旁腺功能障礙。

1.6統計學方法：采用SPSS27.0統計軟件處理所收集到的數據。全乳暈組與開放組間比較采用廣義估計方程分析。設P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均順利完成手術,腔鏡組有4例于術中自體移植1枚下甲狀旁腺,開放組有15例于術中自體移植1枚下甲狀旁腺。腔鏡組與開放組PTH比較Waldχ2見表1。腔鏡組與開放組血鈣濃度比較Waldχ2見表2。

表2 腔鏡組與開放組血鈣濃度比較的廣義估計方程結果

術前及術后1d、7d、3個月及6個月后全乳暈組與開放組的血清PTH和鈣離子濃度差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時,全乳暈組與開放組的血清PTH和鈣離子濃度水平差異均有統計學意義,全乳暈組血清PTH和鈣離子濃度低下比例較高(P<0.05);所有患者術后均口服鈣劑預防低鈣。術后6個月血清PTH仍然低于15pg/mL的患者,全乳暈入路組為4例,傳統頸前入路組為11例。6個月后出現血清鈣離子濃度低于2.0mmoL/L的患者,全乳暈入路組2例,傳統頸前入路組為4例。

3 討 論

甲狀旁腺是位于甲狀腺附近一組器官。甲狀旁腺的主要功能為通過分泌PTH,維持人體的血清鈣離子水平。甲狀旁腺損傷是甲狀腺全切術術中最為常見的并發癥之一,主要表現為術后低鈣所引發的一系列癥狀,如口周如肢端麻木、肌肉抽搐,嚴重時可因肌肉痙攣誘發窒息[4]。

甲狀旁腺損傷的主要因素有以下方面,首先是解剖因素,甲狀旁腺解剖形態多變,多為豆型與卵圓型。擁有4枚甲狀旁腺人數約占人群總數的80%,多分為上下兩組,呈對稱型分布。上側甲狀旁腺常見于中上1/3交界處,血供多來自于甲狀腺下動脈。下側甲狀旁腺位置變化較大,可出現在下頜骨至心包水平,但80%位于同側甲狀腺下極至胸腺水平之間,血供多來自于甲狀腺下動脈。部分患者甲狀旁腺與脂肪組織、淋巴結、異位胸腺在術中難以在離體前識別,另外甲狀旁腺腺體經常被全部或部分包裹于脂肪組織中,亦增加了分辨難度。其次,手術器械的選擇,尤其是能量器械也是造成甲狀旁腺損傷的重要因素[5],如雙極電能量器械形似平鑷,有利于甲狀腺精細被膜解剖,激發時切割或凝閉的組織僅限于尖端間夾持部分,對周圍組織影響較小等優點常應用于傳統開放術式。而超聲刀因其對5mm及其以下血管的切割、凝閉效果優秀,且不需進行結扎等優點常被應用于腔鏡手術,但在工作激發時刀頭溫度會快速升高至180攝氏度,對甲狀旁腺或其營養血管有灼傷。因此,能量器械的選用是造成術后暫時性甲狀旁腺功能減退的主要原因之一。

馬瑩等[6]觀點,行甲狀腺全切術、術后病理結果回報為甲狀腺惡性腫瘤等原因是甲狀腺術后出現暫時性甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素。考慮到兩組均行甲狀腺全切術且術后病理也均為惡性,上述因素不是兩組間出現差異的原因。但甲狀旁腺離體至自體種植術完成時間的差異可能是造成腔鏡組術后1個月時甲狀旁腺功能減退的主要原因之一,蘇艷軍等[7]研究甲狀旁腺離體后,在常溫條件下甲狀旁腺保存在生理鹽水中約30min后可出現細胞器的病變。在傳統開放手術中,術者可以第一時間在離體的淋巴脂肪組織中尋找甲狀旁腺。而在腔鏡手術中,為避免種植轉移,需在淋巴結清掃完畢后經由標本袋取出。在這一過程中,腔鏡組的離體甲狀旁腺離體時間更長,離體期間甲狀旁腺周圍溫度更高,細胞代謝更快,其細胞器損傷大于開放組離體甲狀旁腺。有文獻報道指出甲狀旁腺恢復或接近正常分泌狀態需要約4周時間[8]。

本研究結果顯示,患者術后第1天、7天腔鏡組和開放組PTH和血鈣降低無統計學差異,可能原因為甲狀腺全部切除后暫時引起支配甲狀旁腺的血管發生痙攣,隨著組織修復,血管重新開放,甲狀旁腺功能得以恢復,但仍處于較低水準。術后1個月時由于超聲刀對血管的熱損傷比開放手術更加嚴重,自體移植甲狀旁腺需要更多的時間用以恢復正常功能,導致兩組間血清PTH及血清鈣離子濃度出現統計學差異。待術后3個月及6個月通過組織修復,血管重建等機制甲狀旁腺功能活性得以恢復至相同水準,此時上述檢驗指標未見統計學差異。趙寧等[9]認為全乳暈入路腔鏡手術與開放手術組相比,永久性甲狀旁腺功能減退發生率差別無統計學意義,這一結論與本研究一致。因為全乳暈入路具有更好的切口遮蔽效果,所以全乳暈入路腔鏡下甲狀腺全切術對有強烈美容需求的患者來說是一種理想的手術入路選擇。侯建忠等[10]研究顯示對于全乳暈入路腔鏡甲狀腺癌手術,其手術時間較長但在淋巴結清掃數量、術后住院時間、術后復發等方面可以達到等同傳統開放手術的效果。

綜上所述,全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術與傳統頸前開放入路甲狀腺全切術二者永久性甲狀旁腺功能減退的發生率無統計學意義。此外,因為腔鏡的放大作用對于顯露甲狀腺周圍組織解剖結構更清晰,因此,對于有美容需求的患者,全腔鏡下乳暈入路甲狀腺全切術是安全有效的手術方式。