高電壓長時程脈沖射頻術(shù)與低溫等離子消融術(shù)治療頸源性頭痛的療效比較

趙曉靜 梁惠 郭玉娜 武百山

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科（北京 100053）；2北京大學第三醫(yī)院麻醉科（北京 100191）

頸源性頭痛（CEH）是指由頸椎或其成分如骨、椎間盤和（或）軟組織成分引起的任何頭痛，通常但并非總是伴有頸部疼痛［1］。頭痛發(fā)病率高，根據(jù)研究人群和診斷標準的不同，CEH 的患病率差異很大，為2.5%～13.8%［2］。嚴重的CEH 可導(dǎo)致注意力分散、情緒低落、易怒和精神萎靡等，嚴重影響生活質(zhì)量。對于輕癥患者，一般首選藥物治療，如非甾體類、肌肉松弛劑、抗抑郁、焦慮藥等，但是對于一些發(fā)病時間長、疼痛較頑固的患者，微創(chuàng)介入治療效果更好。神經(jīng)阻滯是將局麻藥和類固醇藥物注射到神經(jīng)根/節(jié)周圍，通過局麻藥減少炎癥組織的痛覺傳入而暫時緩解疼痛，但對一些難治性疼痛的治療效果差，復(fù)發(fā)率高。目前我們臨床上常用的介入治療手段是低溫等離子消融術(shù)和高電壓長時程脈沖射頻術(shù)。低溫等離子消融術(shù)在神經(jīng)性疼痛中有廣闊的應(yīng)用前景，它是利用射頻產(chǎn)生等離子體，在40～70℃的相對低溫下離斷組織分子鍵，已被認為對治療頸源性頭痛［3］、三叉神經(jīng)痛［4］和叢集性頭痛［5］等有效，且術(shù)后麻木發(fā)生率和麻木程度均降低。高電壓長時程脈沖射頻術(shù)是通過增加周圍電場效應(yīng)，進而增加治療效果，但該技術(shù)在頸源性頭痛中的應(yīng)用較少，且目前缺乏關(guān)于兩種方法的治療效果的比較。本文采用超聲引導(dǎo)下低溫等離子消融術(shù)、高電壓長時程脈沖射頻術(shù)治療頸源性頭痛，比較兩種技術(shù)的臨床療效及安全性，為臨床治療頸源性頭痛提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（倫理批號［2021］096 號），患者或其家屬簽署了知情同意書。納入標準：（1）一般情況：年齡≥ 18 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在18～25 kg/m2之間，無心肺等重大疾病，ASA 分級Ⅰ-Ⅲ級；（2）病程≥ 3 個月，符合國際頭痛疾病分類第3 版（ICHD-3）的診斷標準；（3）受試者在大多數(shù)時間疼痛程度為中度或重度，VAS 評分≥ 4 分；（4）物理療法、口服藥物等保守治療效果欠佳。排除標準：（1）嚴重的頸椎間盤突出、椎間盤脫出或游離、椎體滑脫、脊柱不穩(wěn)；（2）CT/MRI 證實明確的椎管占位性改變或顱內(nèi)占位性改變；（3）穿刺部位局部感染或合并有全身感染者；（4）合并有血液疾病或凝血功能障礙；（5）合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能配合操作者。

1.2 患者分組及治療

1.2.1 患者分組選擇2021年4 月至2022年6 月于首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院疼痛科就診的CEH 患者，按照治療方法分為L 組（低溫等離子消融組）和H 組（高電壓長時程脈沖射頻組）。

1.2.2 主要操作儀器低溫等離子消融設(shè)備：西安外科醫(yī)學科技有限公司，型號為SM-D380C。脈沖射頻設(shè)備：北京智杰華隆技術(shù)發(fā)展有限公司，型號為RFG-4。超聲儀器：富士膠片索諾聲股份有限公司，型號為Sonosite X-Porte。

1.2.3 治療方法患者術(shù)前枕后部備皮至枕外隆凸，入手術(shù)室，監(jiān)測患者的基本生命體征，即血壓、心率、心電圖和脈搏氧飽和度。所有患者均接受持續(xù)低流量非濕化鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），并持續(xù)輸注乳酸鈉林格注射液，同時在手術(shù)過程中密切監(jiān)測生命體征。然后患者置于側(cè)臥位，患側(cè)朝上，使頸部處于穩(wěn)定且輕微的前屈位置。消毒鋪巾后，選擇低頻探頭（3～5 MHz）套無菌腔鏡套。探頭沿著頭下斜肌的長軸放置，即C1橫突和C2棘突的方向。超聲圖像上可以顯示C1橫突、C2棘突、椎動脈（vertebral artery，VA）、C2神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支（圖1）［6］。目標靶點為頸2 脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。

1.2.3.1 低溫等離子消融術(shù)采用平面內(nèi)穿刺，后入路穿刺進針，1%利多卡因（生產(chǎn)批號 32208201-7，遂成藥業(yè)股份有限公司，0.1 g/5 mL）局部浸潤麻醉。而后，在超聲多普勒引導(dǎo)下輕輕插入長度10 mm，18G（優(yōu)尼特公司，批號207265209151-412）穿刺套管針，穿刺過程中始終保持針尖與超聲切面在一個平面內(nèi)，可以實時觀察穿刺針的走行，避免血管穿刺。當針尖接近靶點時，通過穿刺針內(nèi)徑插入等離子刀頭，在超聲引導(dǎo)下延長5 mm 到達目標部位。開始啟用消融模式，確認目標位置后，旋轉(zhuǎn)等離子刀頭進行消融，每次旋轉(zhuǎn)工作時間約15 s，根據(jù)疼痛復(fù)制情況和緩解情況，酌情增加消融次數(shù)。然后將等離子針退至鈣化的肌肉筋膜處進行一個循環(huán)的消融，最后拔出等離子針，連接20 mL 注射器（1%利多卡因+10 mg 曲安奈德（生產(chǎn)批號EC220601，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，50 mg/5 mL）+0.9%氯化鈉注射液）進行肌肉層之間的水分離。最后拔出穿刺針，敷料覆蓋穿刺點，囑患者48 h 內(nèi)保持注射部位干燥清潔。觀察患者30 min 后無不適，返病房。

1.2.3.2 高電壓長時程脈沖射頻術(shù)前期操作步驟如上，當針尖到達目標神經(jīng)后，插入射頻針，首先用50 Hz，1.0 V 進行感覺刺激，誘發(fā)出患者術(shù)前的疼痛感，然后用0.5 Hz，1.0 V 進行運動刺激，看到枕部肌肉抽動為適宜位置，確認針尖的位置在目標責任神經(jīng)周圍。開啟脈沖射頻模式（頻率8 Hz，脈寬30 ms，射頻時間180 s），緩慢升高電壓至患者無法忍受，同時射頻過程中通過調(diào)節(jié)頻率與脈寬的參數(shù)控制溫度不超過60 ℃，進行5 個周期。最后將針尖退至鈣化的肌肉筋膜處，進行1 個循環(huán)的射頻，拔出射頻針，后續(xù)步驟同上。

1.3 觀察指標記錄患者術(shù)前（T0）及術(shù)后1 周（T1）、4 周（T2）、12 周（T3）、24 周（T4）的VAS 疼痛評分（0 分為無痛，10 分為最大疼痛）、頸部活動障礙評分（ROM 評分，1 分為活動自如，2 分為活動程度和范圍受限，3 分為活動時僵硬、費力，4 分為基本不能活動［7］）、療效評估［顯效：頭痛消失，頸枕肩部癥狀和體征消失，VAS 評分下降≥ 50%；有效：頭痛減輕或僅有頸枕肩部癥狀，VAS 評分下降≥ 30%，工作無限制；無效：治療前后頭痛不減輕或加重，頸枕肩部仍疼痛不適，VAS 評分下降＜30%或上升。總有效率=（顯效例數(shù) + 有效例數(shù)）/總例數(shù) × 100%］以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，如血管損傷出血引起血腫；神經(jīng)損傷引起的感覺或運動功能障礙、術(shù)后神經(jīng)支配區(qū)域皮膚麻木、局部神經(jīng)肌肉軟組織水腫等不良反應(yīng)進行觀察。同時會根據(jù)Barrow Neurological Institute（BNI）評分量表對術(shù)后麻木程度進行評分。BNI 分級：Ⅰ級，無麻木；Ⅱ級，輕度麻木，但不影響日常生活；Ⅲ級，中度麻木，日常生活受影響；Ⅳ級，重度麻木，嚴重影響日常生活。Ⅱ - Ⅳ級判定為術(shù)后麻木［8］。本研究將術(shù)后24 周的VAS 評分較術(shù)后12 周升高，并且≥ 4 分定義為術(shù)后復(fù)發(fā)，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)性分布的資料用四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗方法；二分類變量和（或）多分類變量用采用χ2檢驗；兩組不同時點VAS 評分、ROM 評分比較采用兩因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 本研究共納入92 例患者，其中12 例因為失訪或者多次治療排除在外，實際納入80 例，低溫等離子消融組（L 組，n=50）和高電壓長時程脈沖射頻組（H 組，n=30）。兩組患者的性別、年齡、病程、治療前VAS 評分、患病側(cè)別等方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Tab.1 General data of two groups of patients

2.2 兩組患者治療前后各時點VAS評分比較H組和L 組術(shù)后不同時點的VAS 評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），隨著治療時間延長，VAS 評分下降更明顯。術(shù)后24 周后的VAS評分有上升趨勢，但與術(shù)后12 周差異無統(tǒng)計學意義。H 組患者術(shù)后各時點VAS 評分均較L 組下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時點的VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS score at different time points in two groups of patients ±s，分

表2 兩組患者不同時點的VAS 評分比較Tab.2 Comparison of VAS score at different time points in two groups of patients ±s，分

注：與T0比較，*P＜0.05

項目L組H組組別時間組別*時間例數(shù)50 30 T0 T1 T2 T3 T4 F值P值6.8±1.0 6.4±0.9 4.1±2.3*2.8±2.1*3.3±2.4*2.4±2.2*2.6±2.4*2.0±2.0*3.0±2.5*1.9±1.9*0.027＜0.001 0.233 5.088 128.409 1.450

2.3 兩組患者治療前后頸部活動（ROM）評分比較兩組患者術(shù)后不同時點的ROM 評分均較術(shù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且隨著治療時間延長，ROM 評分有下降趨勢。H 組各時點的ROM 評分均低于L 組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點ROM 評分比較Tab.3 Comparison of ROM score at different time points in two groups of patients ±s，分

表3 兩組患者不同時間點ROM 評分比較Tab.3 Comparison of ROM score at different time points in two groups of patients ±s，分

注：與T0比較，*P＜0.05

項目L組H組組別時間時間*組別例數(shù)50 30 T0 T1 T2 T3 T4 F值P值1.5±0.6 1.4±0.6 1.3±0.5*1.3±0.5*1.2±0.5*1.2±0.4*1.3±0.6*1.1±0.3*1.3±0.6*1.1±0.3*0.276＜0.001 0.217 1.204 11.332 1.519

2.4 兩組患者不同時點的療效比較兩組患者術(shù)后療效以VAS 評分下降30%為治療有效，術(shù)后各時點H 組治療總有效率均高于L 組，T4時點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時點療效比較Tab.4 Comparison of effective rate at different time points in two groups of patients after operation 例

2.5 不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生情況兩組患者術(shù)后均未見神經(jīng)損傷、硬膜外血腫等并發(fā)癥發(fā)生。但兩組患者治療后均存在頭皮麻木的情況，多數(shù)是輕度麻木，不影響患者日常生活，半年后基本都能恢復(fù)正常，T1、T2、T3時點L 組的麻木發(fā)生率要低于H 組，T3時點差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T4時點L 組的麻木發(fā)生率高于H 組，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。L組術(shù)后復(fù)發(fā)12例（24%），H 組1 例（3.3%），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計學意義（χ2=4.464，P＜0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后麻木的發(fā)生率Tab.5 Incidence rate of postoperative numbness in two groups of patients例（%）

3 討論

隨著人們生活習慣的改變，CEH 的發(fā)病年齡逐漸年輕化，發(fā)病率也逐漸增加，如不及時治療，很容易發(fā)展為慢性疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量。根據(jù)上頸段解剖基礎(chǔ)可知頸2（C2）神經(jīng)是最容易受累的神經(jīng)，既往研究多選擇C2背根神經(jīng)節(jié)為靶點，但C2背根神經(jīng)節(jié)毗鄰頸髓、椎動脈等結(jié)構(gòu)，一旦誤傷將引起嚴重后果。內(nèi)側(cè)分支自C2發(fā)出后，在頭下斜肌與頭半棘肌之間穿行，在枕骨下區(qū)域的走行與頭下斜肌的關(guān)系緊密而固定，且頭下斜肌附著于C2棘突與C1橫突，在頭下斜肌的表面很容易看到后內(nèi)側(cè)支回聲，所以選擇C2神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為目標靶點。研究發(fā)現(xiàn)CEH 患者的頸部肌肉萎縮、張力增加、彈性下降，主觀感覺頸部僵硬，活動受限［9-11］。術(shù)中主要是對這些鈣化的肌肉進行射頻消融，同時注射消炎鎮(zhèn)痛液，將黏連的肌肉進行逐層水分離，這樣既可以解除神經(jīng)壓迫，也起到神經(jīng)阻滯作用，同時糖皮質(zhì)激素可以抑制前列腺素合成而具有抗炎和免疫抑制作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后半年內(nèi)的VAS評分、ROM 評分明顯低于術(shù)前，術(shù)后治療有效率均可高達70%，說明兩種手術(shù)方式治療CEH 的療效確切，但兩者的作用機制卻不同。低溫等離子消融術(shù)通過等離子刀頭周圍組成的低溫等離子薄層（鈉離子），獲得足夠動能打斷神經(jīng)組織細胞間的分子鍵，實現(xiàn)消融神經(jīng)，阻斷疼痛信號傳導(dǎo)的臨床效應(yīng)［12］；脈沖射頻術(shù)是從微觀上對神經(jīng)的突觸活性（阻斷Aδ 和C 神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)）、細胞因子（體內(nèi)P 物質(zhì)的減少和腦組織β 內(nèi)啡肽的增加）以及鈣離子通道（逆轉(zhuǎn)神經(jīng)痛覺超敏反應(yīng)）等產(chǎn)生影響達到鎮(zhèn)痛效應(yīng)［13-15］。本研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)HL-PRF的VAS 評分和術(shù)后24 周的治療有效率均優(yōu)于低溫等離子消融術(shù)，而既往郭玉娜等［6］進行的一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)低溫等離子消融術(shù)術(shù)后3～6 個月的VAS 評分明顯低于脈沖射頻術(shù)。這種差別考慮與本研究中脈沖射頻的參數(shù)設(shè)置有關(guān)。本研究中將射頻電壓從零逐漸升高至患者可以忍受的程度（60～100 V），可以確保最大的場強刺激；初始頻率設(shè)置8 Hz，脈寬30 ms，可以快速將溫度升高，增加射頻真正工作的時間；隨后通過調(diào)節(jié)脈率與脈寬確保溫度不超過60 ℃，減少熱損傷；同時射頻總時間為900 ms，可以充分發(fā)揮脈沖射頻的電場效應(yīng)和熱效應(yīng)，所以會大大增加脈沖射頻的術(shù)后療效和疼痛緩解時間。WANG 等［16］和JI 等［17］的觀點也一致認為高電壓長時程脈沖射頻術(shù)可以明顯降低術(shù)后VAS 評分，增加疼痛緩解時間，長期效果更好。陳超等［18］應(yīng)用高電壓長時程脈沖射頻術(shù)作用于C2背根神經(jīng)節(jié)治療CEH 術(shù)后3 個月的治療有效率可達92.5%，與本研究結(jié)果基本一致，且無嚴重并發(fā)癥，證實了此技術(shù)用于治療CEH 的安全性和有效性。

本研究中兩組術(shù)后都出現(xiàn)頭皮麻木的癥狀，雖然經(jīng)過熱敷、口服營養(yǎng)神經(jīng)類藥物多數(shù)會好轉(zhuǎn)，但仍有少數(shù)患者會持續(xù)半年或更久，而且是影響術(shù)后滿意度的一個重要原因。高電壓長時程脈沖射頻術(shù)術(shù)后1、4、12 周的麻木發(fā)生率都高于低溫等離子射頻術(shù)。首先，隨著高RF 輸出電壓產(chǎn)生的局部電場能量增加，Aδ 和C 纖維傳導(dǎo)阻斷也會相應(yīng)增加［19］，對觸覺纖維也會產(chǎn)生一定影響。再者，羅芳等［20］的研究認為溫度超過60 ℃會引起蛋白凝固，對組織產(chǎn)生不可逆的損傷，隨著電壓的升高，溫度也會隨之升高。雖然射頻過程中通過調(diào)節(jié)頻率和脈沖時間盡量將溫度控制在60 ℃以下，但PRF 溫度測量裝置的響應(yīng)時間較慢，仍有可能出現(xiàn)高溫峰值和對組織的熱損傷［21］。既往PRF已被證實可導(dǎo)致短暫的膠原沉積和神經(jīng)水腫［22］，可能引起神經(jīng)的短暫損傷，從而引起可恢復(fù)的頭皮麻木癥狀，所以對于高電壓長時程脈沖射頻技術(shù)，需要進一步的研究明確合適的參數(shù)。

綜上所述，高電壓長時程脈沖射頻術(shù)與低溫等離子消融術(shù)均可有效緩解頸源性頭痛，改善頸部活動受限，但高電壓長時程脈沖射頻術(shù)術(shù)后1 周和24 周的疼痛緩解優(yōu)于低溫等離子消融術(shù)，且術(shù)后24 周的復(fù)發(fā)率低，無嚴重并發(fā)癥，可在臨床上推廣使用。

【Author contributions】ZHAO Xiaojing performed the experiments and wrote the article.LIANG Hui and GUO Yuna revised the article.WU Baishan designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.