公立醫療機構醫保基金內部審計亟待創新

王琦

隨著一系列醫改措施的出臺，醫療機構的補償機制面臨著新的挑戰，公立醫療機構將從“追求規模擴張的外延式發展”轉向“更加重視成本管理的內涵式發展”模式，提高公立醫療機構醫保基金使用的合理合規性和高效科學性，醫療機構內部審計工作的作用不容忽視。

內審功效發揮不充分 黨和國家高度重視衛生健康行業的內部審計工作，要充分發揮內部審計“治已病、防未病”的作用，內部審計是“一把手工程”。但仍有部門公立醫療機構的內部審計工作處于可有可無的環境中，即使內審發現風險點，也很難建立整改長效機制，內部審計的功效性未得到充分發揮。

目前，公立醫療機構的內部審計工作存在滯后性，“回頭看”及PDCA閉環管理效果不佳，內審工作流于形式，對公立醫療機構的可持續綠色健康運營發展發力不足。

人才隊伍建設層次不齊 有調查研究顯示，部分公立醫療機構對內部審計工作不夠重視，沒有設置獨立的內部審計部門，內審工作由財務人員兼職。設置專職內審機構的公立醫療機構，普遍存在內部審計工作人員專業單一的現象，絕大多數工作人員是財務專業出身。除此之外，缺乏內部審計團隊的系統培訓，內審人員知識更新不及時，對醫療機構醫保基金的使用范圍、醫保報銷流程、醫保基金使用的規范了解不全面。

醫保政策宣貫落實不到位 公立醫療機構在發展新形勢下，醫療改革和醫保制度的更新日新月異，這對醫療機構政策宣貫落實提出了新的要求。一方面，醫保政策制度實時更新、與時俱進，臨床醫務工作者日常臨床業務工作繁忙，很難抽出時間獨立深入研究醫保相關政策文件，并將醫療行為與醫保規定相融合自查自糾；此外，對醫保制度、政策的解讀因人而異，導致醫保政策宣貫落實不夠高效有效。

內部醫保基金審計缺失 2022年3月，國家衛健委針對公立醫療機構內部審計工作出臺指導意見。受各種因素影響，公立醫療機構內部審計工作仍處于起步階段，暫未形成切實有效的內部審計框架體系，缺乏實操經驗，內部審計工作仍聚焦于財務審計方面，未采取“業財融合”方式的內部審計思維方式，內部審計工作還不夠全面，針對醫保基金的內部審計項目更是微乎甚微。

梳理門診慢特病業務流程確定內審關注風險點 門診慢特病保障制度是解決參保人員因患有慢性病或重大疾病而需要長期不間斷醫療服務的一項惠民醫保制度。根據參保人員提報的門診慢特病申請材料，醫保部門審核確定參保人員的資格病種，參保人員即可在自選的定點醫療機構享受門診慢特病醫療保障。

以R醫療機構為例，門診慢特病患者自選頂點醫療機構為R醫院，就醫流程如下：第一，掛號就醫。患者根據自己的病情掛號至就診科室。接診醫生了解病情后，屬于門診慢特病病種范疇的病情，在HIS系統對應的模塊填寫病歷診斷并下醫囑；非門診慢特病病種范疇的，采用普通模塊進行操作。結合患者病情，只需要用藥處置的，藥劑科的藥師會通過“處方填制審核系統”進行處方審核，無誤后接診醫生將購藥信息上傳HIS系統；患者需要檢驗、檢查等醫療服務項目的，接診醫療機構直接將醫囑上傳HIS系統。第二，報銷繳費。患者就診結束后，通過醫療機構HIS系統、醫保報銷系統和財務收費系統完成數據整合及核算，患者進行報銷繳費。第三，檢查或取藥。患者如需醫療服務，則到相應科室檢查；單純購藥患者直接到門診藥房取藥即可。

在此過程中，存在的監管風險點有：第一，門診接診醫生是否核實患者的門診慢特病報銷病種與實際病情的差異性，享受門診慢特病報銷的病種與患者非報銷病種需要分別在不同的HIS界面進行病歷書寫等操作；第二，在患者進行報銷繳費過程中，有無相關智能化信息審核系統或者工作人員對報銷情況予以審核。第三，定點醫療機構的醫保等相關部門是否定期、不定期地對相關業務進行監察、稽核。第四，定點醫療機構在上傳門診慢特病患者醫療費用前，是否進行信息抽查、數據審核和校驗。

基于門診慢特病業務公立醫療機構醫保基金內部審計路徑探究 結合公立醫療機構醫療服務開展情況，基于門診慢特病業務公立醫療機構醫保基金內部審計路徑首先著手于門診慢特病醫保制度的解讀，結合定點醫療機構HIS系統數據和醫保部門的反饋數據進行分析，從數據流中挖掘業務流需要完善的“受力點”，通過內部審計的方式，剖析公立醫療機構醫保基金使用的風險點，優化公立醫療機構醫保基金的使用流程，降低醫療機構的醫保違規成本，減少醫療機構運營成本的不合理增長，提高醫療機構經濟運行效率，從而助力醫療機構高質量健康發展。具體內審路徑采用三步走方式。

第一步：“吃透”門診慢特病相關醫保制度規定。通過查閱學習國家醫保局等上級部門關于門診慢特病的相關政策要求和指導文件，結合醫療機構內部門診慢特病的管理辦法和內部控制流程，確定專項內部審計的工作重點和基本思路，下達審計通知書，實施內部專項審計工作。

第二步：結合審計重點構建數據庫分析數據。借助醫保部門的數據平臺和醫療機構的HIS系統，提取門診慢特病的相關數據構建專項內部審計數據庫，分析醫保平臺結算系統中的醫療總費用、基金申報金額等數據與HIS系統中的門診慢特病總收入、醫保結算金額、自付金額等財務數據，結合數據分析和醫保規定，實現“從分析數據到發現問題，從發現問題到再分析數據”的內部審計流程。

第三步：結合數據分析結果完善業務流程。根據專項內部審計過程中發現的可能存在的問題，充分發揮公立醫療機構內部審計工作“事前、事中、事后”全程監督的作用，與責任科室及時溝通，結合業務流程中可能存在的風險點和漏洞，優化完善業務流程，提高醫療機構經濟運行效率，并對責任科室的相關工作做出建議。

第一，臨床科室要開展醫囑處方審核機制，確保“門診慢特病”類專項醫療服務工作不逾越“門診慢特病”范疇，從源頭上避免觸碰醫保基金超范圍使用的違規紅線。第二，財務結算系統與醫保審核系統相結合，落實醫保報銷項目、自費項目及報銷比例，確保按照醫保要求進行核算報銷，降低醫保違規扣費成本。第三，相關責任科室要建立定期“篩查+復核”機制，定期對門診慢特病業務進行抽查，在上報醫保管理部門結算費用前審核數據，將超范圍報銷等行為降到最低。

總之，公立醫療機構開展醫保基金相關的內部審計工作已成為形勢所趨。構建醫保審計規則庫，實施智慧醫保審核方案，加強醫保基金內部審計工作，從根源上規范醫療服務行為。在優化醫保基金使用流程、提升醫療機構服務質量和辦事效率的同時，更重要的是提高醫保基金的使用效率，減少醫保基金使用的違規率，降低公立醫療機構醫保違規成本，減少醫療機構運營成本的不合理增長，提高公立醫療機構的運營管理能力，提高醫療機構經濟運行效率，增強醫療機構發展活力，從而實現醫療機構的高質量可持續性健康發展。

作者單位：青島西海岸新區人民醫院