帕金森病紋狀體畸形2例報告并文獻復習

馮婉君， 谷家寶， 張登科， 杜敢琴

19 世紀，Charcot 等［1］報道帕金森病（Parkinson disease，PD）患者晚期可出現手、足畸形，以“紋狀體手”“紋狀體足”來命名。這種畸形可限制患者手足功能的使用，足部畸形甚至可使患者足底出現感染，嚴重影響患者的日常生活。臨床上因其畸形表現與風濕系統疾病及骨關節疾病相似，也可伴疼痛不適，且其發病率低，文獻報道較少，極易被誤診誤治。但是，迄今為止，PD 患者出現紋狀體畸形的具體原因及發病機制尚不完全明確。本文總結2 例帕金森病伴紋狀體畸形患者的典型體征和治療經過，以提高對該癥候的臨床認知。

1 病例資料

病例1，患者，女，56歲，主訴“行動遲緩15年，手足變形8年，加重半年”。患者15年前無明顯誘因出現行動遲緩，左下肢僵硬不適，行走拖拽，于外院疑“頸椎病”行手術治療，效果欠佳。后逐漸出現表情減少，行走時呈前傾姿勢，易前沖，伴左下肢震顫，呈靜止性，節律性，逐漸波及右下肢，未診治。8年前出現雙足變形，表現為踇趾外翻，足趾屈曲狀變形，以左側為重，伴疼痛不適，進行性加重。4 年前波及左上肢，僵硬伴震顫，并逐漸出現左手畸形，表現為掌指關節屈曲，伸直困難，伴小便不暢。2 年前右上肢受累，口服美多芭0.125 g，每日3 次，服藥后癥狀可緩解，但雙足、雙手畸形逐漸加重，以左側加重最為明顯。曾查黑質超聲：回聲強度Ⅳ級，中縫核回聲正常。自訴服用相關藥物（具體不詳），效果不佳，后出現持物困難，不能行走，半年來口服“美多芭0.125 g，每日3 次”，日常生活不能自理，不能獨自站立行走，需使用輪椅，伴失眠，小便潴留，無便秘，自覺嗅覺正常。無家族性相關遺傳病、結締組織病或類似病史。入院查體：神志清，臥位血壓140/85 mmHg，立位1 min 血壓135/78 mmHg，3 min 血壓137/77 mmHg，內科查體無異常，神經系統查體：語速稍慢、語調偏低，面部表情減少，雙手可見掌指關節屈曲，指間關節伸直，手指偏向尺側，左手為著，伸直困難（見圖1），雙足踇外翻畸形、足趾屈曲，左側為著（見圖1），雙側肢體肌為5 級，四肢齒輪樣肌張力增高，雙下肢鍵反射亢進，雙下肢病理征陰性，軀干前驅并向右側傾斜。患者頸椎腰椎活動受限，各棘突無壓痛及叩擊痛，無外周關節腫痛，無腰背痛晨僵現象。日常生活能力評分（ADL）60 分，中度依賴。實驗室檢查： HLA-B27（-），抗核抗體譜：ANA 弱陽性（1∶100），余血常規、肝腎功能、紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），類風濕因子等無異常。影像學檢查：頸椎MRI：頸椎曲度變直；C3-5 椎體骨質融合；C5/6相鄰終板退變Ⅱ型；C6/7-C7/T1 間盤突出，C5/6 間盤突出。DR 示：左手畸形改變；右足第1 跖趾骨改變，提示踇外翻；左側第1、2 掌趾關節及趾間關節脫位；雙手及雙足退行性改變（見圖2）。骶髂關節CT 示：雙側骶髂關節退行性變；左側髂骨形態失常（見圖3）；L5 椎體左側橫突肥大，與左側髂骨形成假關節；腰骶椎退行性變。

圖1 雙手、雙足屈曲畸形

圖2 雙足、雙手DR

圖3 骶髂關節CT

入院后美多芭負荷試驗，試驗前多次練習試驗動作，停服美多芭12 h以上，晨起空腹進行，由神經內科醫師評定，250 mg 美多芭負荷試驗較基線改善率61%。調整美多芭劑量為125 mg，每日4次后，患者能獨立行走，ADL評分60分，但出現劑峰異動（任務書寫狀態下可出現軀干舞蹈樣動作），排尿不暢，診斷為帕金森病伴手足紋狀體畸形。調整藥物為多巴絲肼片每次0.125 g，每日4 次；鹽酸普拉克索片每次0.125 mg，每日3次；鹽酸司來吉蘭片每次5 mg，每日1次；患者排尿費力，給予琥珀酸素利那新片每次5 mg，每日1次。3 月隨訪患者手足震顫癥狀改善，ADL 評分70分，仍有排尿不暢，雙足疼痛較前減輕，手足畸形未見加重，可獨立行走，日常穿衣、獨立行走較前改善。

病例2，患者，男，76歲，以“行動遲緩伴肢體震顫10年，右手變形2年”為主訴入院。患者10年前無明顯誘因出現行動遲緩，表現為穿衣、走路緩慢，伴右手震顫，靜止性，未在意，后震顫加重，表現為不能正常持筆寫字，予服用苯海索片效果欠佳。4年前自覺右側肢體僵硬不適，行走時身體向前沖，曾口服“苯海索、羅匹尼羅”等藥，因胃腸道不適停藥。2年來自覺嗅覺減退，伴夜間尿頻，入睡困難、早醒，同時出現右手變形，表現為掌指關節屈曲，伸直困難并向尺側偏斜，無疼痛不適；半年前癥狀加重，左側肢體出現活動不靈活伴震顫，不能自行穿衣，生活部分不能自理，無便秘。入院查體：內科查體無異常，神經系統查體：神志清，言語基本流利，面部表情減少，余顱神經查體（-），四肢靜止性震顫，右側明顯，右上肢肌張力呈鉛管樣增高，右下肢齒輪樣肌張力增高，左側肢體肌張力正常，四肢肌力正常，右手掌指關節屈曲畸形（見圖4），雙足病理征陰性，ADL評分70分，中度依賴。既往無高血壓、糖尿病等病史。實驗室檢查：血常規、ESR、類風濕因子、CRP等均正常；影像學檢查頭部MRI無特殊改變。入院后美多芭負荷試驗改善率為37.5%，神經心理學測評：簡明精神狀態量表（MMSE） 評分28 分， 蒙特利爾認知評估基礎量表（MoCA-B）評分26分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分18分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分6分。入院后給予藥物治療后靜止性震顫癥狀好轉，出院后口服美多芭125 mg，每日3次、達靈復（恩他卡朋雙多巴）1片，每日3次、鹽酸普拉克索每次0.125 mg，每日3次。隨訪患者夜間尿頻改善，活動能力改善，右手變形同前。

圖4 雙手攣縮、屈曲畸形

2 討 論

本文2 例患者都是單側起病，病程分別長達15年和10年，臨床表現為運動遲緩、強直、肢體震顫，入院后給予美多芭負荷劑量口服后，臨床癥狀明顯改善，因此符合帕金森病的臨床診斷。但是這2例患者起病后均未接受規范藥物治療，逐漸出現手足變形、畸形，且嚴重影響日常生活，診斷PD并紋狀體畸形。

目前認為，紋狀體手和紋狀體足是PD 疾病進展的癥候之一。Gortvai 等［2］報道了紋狀體手部畸形發展的不同階段的特征，如早期表現掌指關節彎曲，中期近端指間關節伸展，晚期遠端指間關節彎曲，畸形部位的X光線檢查無異常骨折及骨質增生征象，紋狀體足表現為踇趾過度伸展，其余足趾屈曲，踝關節內翻呈馬蹄內翻足樣表現，可伴有疼痛不適。因患者腳趾屈曲，可產生痛性痙攣，畸形和疼痛影響患者行走，加重其跌倒風險和姿勢異常。如本文病例1因足趾嚴重變形，左踇外翻嚴重，致局部趾骨畸形，導致第1、2掌趾關節及趾間關節脫位，影響患者行走，加重腰椎病損，導致左側髂骨形態失常，L5椎體左側橫突肥大，且與左側髂骨形成假關節，入院前已導致患者不能站立、行走。紋狀體手雖然出現晚，但左手畸形導致患者不能持物，日常生活如穿衣、端碗明顯受限。PD患者常同時存在脊柱彎曲、脊柱側凸、比薩綜合征、軀干前屈癥（駝背）等畸形［3］，這種畸形屬于冠狀面畸形，盡管其發病機制尚未闡明。但研究認為，比薩綜合征可能是表現出更明顯不對稱的亞組患者晚期帕金森病的并發癥，且在這幾種畸形中，脊柱側彎最常見［4］。但紋狀體畸形的早識別、早干預，可能有助于改善患者的活動能力而延緩PD病程進展。

研究報道，未正規治療的中晚期PD 患者中紋狀體畸形的患病率為10%。近年也有學者發現，PD 病程早期也可出現紋狀體畸形，且合并紋狀體畸形的PD 患者起病年齡較早，手、足畸形與首發的表現運動癥狀的肢體相一致，畸形嚴重程度與運動癥狀嚴重程度呈正相關［5］，與本文病例患者表現相同。本文病例1患者于病程早期出現足部變形，病例2患者出現于起病8 年后，均出現于首發癥狀的肢體，且均未接受規范藥物治療。有研究報道早期使用左旋多巴治療，紋狀體畸形可以得到改善；但也有學者發現，長期大劑量使用多巴胺制劑會增加紋狀體畸形的發生風險［6］。因此，PD 藥物治療時間及藥物種類與紋狀體畸形的關系尚不確定。近年研究發現，肉毒素可用于治療紋狀體畸形，對于紋狀體手不同程度攣縮的PD 患者，于蚓狀肌、骨間肌局部注射一定量的肉毒素，可以緩解PD 患者上肢疼痛及改善手部功能。但治療效果受局部藥物用量、注射部位、病情程度等因素影響，需要多次按療程注射［7］。也有研究認為，肉毒素注射聯合下肢康復訓練能更快改善PD 繼發足趾畸形程度，減輕局部肌肉痙攣，緩解疼痛，進而提高下肢運動功能、平衡能力及日常生活能力，且其療效較單獨單下肢康復訓練更有優勢［8］。若藥物治療無效，骨科手術干預可起到一定的效果。

紋狀體畸形容易誤診為類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨關節炎（osteoarthritis，OA）等疾病，但其畸形關節無腫脹、發熱、骨質沉積及關節彈響等，而RA主要為遠端指間關節屈曲的天鵝頸畸形或近端指間關節屈曲，遠端指間關節過伸的紐扣花樣畸形，實驗室檢查類風濕因子等相關抗體陽性［9］。侵襲性OA的畸形以手小關節的骨性膨大為主，且實驗室檢查ESR 可輕中度升高，手關節X 線也可出現侵蝕性改變，常伴關節周圍骨贅增生［10］。彩色多普勒超聲檢查發現，紋狀體畸形越嚴重，手、足部肌腱越細，紋狀體手、足的滑膜、軟骨的超聲下無炎性表現，而類風濕關節炎的肌腱表現為腱鞘增厚、腱鞘積液、腱鞘粘連及周圍血供過多，關節滑膜表現為充血、水腫、增生、血管翳形成。因此，超聲檢查有助于鑒別手足畸形的類型［7］。

目前PD 出現手足畸形的機制尚不清楚，有研究認為是中樞神經系統病變、外周骨骼肌及軟組織病變、藥物作用等多因素共同促成的，早期將帕金森病的這種畸形歸因于肌肉僵硬、肌張力障礙，但后來發現紋狀體足起源于錐體外系，且肌張力障礙被定義為持續或間歇性肌肉收縮，導致異常且經常重復地運動、姿勢或兩者兼而有之［11］。在Lancet Neurol發表的一篇文章中對肌張力障礙和紋狀體畸形的特征做了分析比較，認為紋狀體畸形引起的肢體或肌肉僵硬是持續存在且固定的，但特發性肌張力障礙疾病的關節僵硬只在活動中出現且關節仍可活動［1］。也有認為紋狀體畸形與女性韌帶松弛有關，研究提示女性較男性紋狀體手多見，因為雌激素可改變結締組織中的膠原成分，女性更容易出現韌帶損傷，因此發病率更高，但關于性別與畸形的關系仍需進一步系統研究及流行病學調查［1］。另外，麥角類多巴胺受體激動劑可以促進組織纖維化的形成，服用該類藥物的PD 患者肢體痙攣的快速發展表明藥物誘導的反應性纖維化也可能是痙攣的致病機制［7］。

總之，PD 手足紋狀體畸形是一個極易被忽視的體征，在臨床診治工作中，臨床醫師需提高認識，早期識別，早期治療，減少誤診。關于帕金森病紋狀體畸形的發病機制，目前仍需進一步研究探討，以制定有效的預防和治療策略。

倫理學聲明：本研究方案經由河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批號：2023-469），患者均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：馮婉君負責論文設計、撰寫論文；谷家寶負責文獻收集、研究過程的實施；張登科負責收據收集、繪制圖表；杜敢琴負責論文修改；馮婉君負責擬定寫作思路、指導撰寫文章并最后定稿。