CT特征在鑒別原位癌和微浸潤腺癌中的價值

李祖坤 郭靜清 陳國寧 李正宇 昝林婷 黃飛 周燕 普志鳳 宋光畢

肺癌是目前世界上發病率且致死率較高的惡性腫瘤之一。近年來,隨著人們健康意識的提高,越來越多的人群開始重視體檢,且影像學技術飛速發展,尤其是低劑量CT肺癌早期篩查項目的開展,使得肺結節的檢出率不斷的提高。但是,肺結節可由多種病因引起,如腫瘤性病變、炎癥、出血及局限性纖維化等[1],因此對早期肺癌的診斷和鑒別診斷就成為了當今的熱點和難點[2]。2021年WHO對肺腺癌的病理分類進行了調整,將原位癌(adenocarcinoma in situ, AIS)歸類為腺體前驅病變,不再屬于肺腺癌,而將微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)作為肺腺癌的起始階段,肺癌發生發展的不同階段會對臨床治療產生很大的影響。雖然AIS和MIA在術后長期預后方面無顯著差異[3],但是,如果通過影像學特征能夠術前診斷AIS或MIA,這必將會對肺腺癌患者的治療和隨訪決策產生巨大的獲益[4, 5]。因此,本研究的目的是探討AIS和MIA的CT征象是否存在差異,旨在提高其術前診斷和鑒別診斷的能力。

資料與方法

一、一般資料

本研究方案已通過我院倫理委員會審核(2021-10)。本研究選取了我院2021年1月至2022年4月經病理證實為AIS或MIA的肺結節患者68例,每例患者只有一個肺結節。分析每個結節的大小、分布、成分及其他CT特征,同時收集患者的年齡、性別、吸煙史及惡性腫瘤病史等相關臨床資料。

二、方法

1. 掃描方法

所有病例使用飛利浦256層螺旋CT進行掃描,患者采取仰臥位,定位中線為胸骨柄,頭先進,保持屏氣、深吸氣狀態,進行胸部CT掃描,掃描范圍肺尖至膈頂。管電流200mAs,管電壓120KeV,螺距0.609,視野(FOV)420mm,矩陣512×512,掃描層厚及間隔為5mm,標準算法。所有患者檢查前均進行呼吸訓練,圖像均在患者吸氣時獲得。

2. 評價指標

組織病理學評價指標：所有的病理標本均由兩名副高以上的醫師進行雙盲觀察、分析。根據病理學分類,將本研究所有患者分為AIS組和MIA組。

放射學評價指標：所得圖像均由兩名副高及以上醫師盲法閱片,存在爭議的地方,統一討論,最終達成共識。以軸位、冠狀位、矢狀位的重組圖像,分別以肺窗和縱隔窗來觀察結節的大小(磨玻璃結節直徑定義為肺窗條件下結節的最大軸徑)、成分(包括磨玻璃、混雜和實性)、位置、形態、強化程度以及與周圍組織的關系,尤其是觀察有無毛刺、胸膜凹陷、分葉、病變邊界即空氣支氣管征等情況。分析AIS和MIA的這些CT圖像特征,比較兩組之間的差異,并進一步探討哪些CT征象是鑒別診斷AIS或MIA的獨立預測因素。

三、統計學方法

結 果

一、受試者臨床資料

入組患者共計68人,其中女性43人(63.2%),男性25人(36.8%),平均年齡為(60±12)歲。手術切除及獲得病理結果的結節共計68個,其中病理類型為AIS的39個(57.4%),MIA的29個(42.6%)。此外,所有結節中,混雜密度結節16個(23.5%)、磨玻璃結節19個(27.9%)以及實性結節33個(48.5%)。AIS和MIA這兩組間在患者年齡、性別、吸煙史及惡性腫瘤病史方面的差異無統計學意義(P均>0.05)。

二、AIS和MIA的CT圖像特征

AIS和MIA的CT圖像特征及兩組間的比較詳(見表1)。MIA的直徑顯著大于AIS[(20.3 ± 9.1) mmvs(12.3 ± 5.2) mm,P<0.001],直徑>20 mm的MIA顯著多于AIS(48.3%vs10.3%,P<0.001)。MIA以實性成分(65.5%)為主,其次為混雜成分(20.7%)和磨玻璃成分(13.8%),而AIS則以磨玻璃成分(38.5%)為主,其次為實性成分(35.9%)和混雜成分(25.6%),且兩組間的差異具有統計學意義(P=0.033)(見圖1,2)。此外,與AIS相比,強化程度>40 HU的結節顯著多見于MIA(34.5%vs10.3%,P=0.015)。然而,AIS和MIA這兩組之間在結節分布及結節是否存在毛刺、胸膜凹陷、分葉、明確邊緣及支氣管空氣征等方面的差異都無統計學意義(P均>0.05)。

圖2 女性,43歲,左肺下葉見一實性結節,直徑約21mm,邊緣見毛刺、胸膜牽拉,其內見空泡(圖A為軸位,圖B為矢狀位,圖C為冠狀位);D：病理示：微浸潤腺癌(HE染色×100)

表1 AIS和MIA的臨床及影像特征

三、影響AIS和MIA的單因素/多因素回歸分析

單因素回歸分析顯示,肺結節的直徑>20 mm(OR=8.167,P=0.001)和強化程度>40 HU(OR=4.605,P=0.02)是診斷MIA的危險因素。此外,多因素回歸分析也表明,肺結節的直徑>20 mm(OR=5.397,95%CI：1.178～24.726,P=0.030)和強化程度>40 HU(OR=9.220,95%CI：1.512～56.223,P=0.016)都是診斷MIA的獨立預測因子,具體結果詳(見表2)。

表2 影響 AIS和MIA的單因素/多因素回歸分析

四、鑒別MIA的診斷效能評價

肺結節直徑>20 mm診斷MIA的敏感度為77.8%(14/18),特異度為30%(15/50),曲線下面積(area under curve, AUC)為0.69(0.557～0.823);強化程度>40 HU診斷MIA的敏感度為71.4%(10/14),特異度為35.2%(19/54),AUC為0.621(0.483～0.759);此外,肺結節直徑>20 mm結合強化程度>40 HU診斷MIA的敏感度為80%(4/5),特異度為39.7%(25/63),AUC為0.556(0.415～0.697)。

討 論

本研究發現,直徑>20 mm的MIA顯著多于AIS。MIA以實性成分為主,而AIS則以磨玻璃成分為主。與AIS相比,強化程度>40 HU的肺結節顯著多見于MIA。此外,本研究還發現,肺結節的直徑>20 mm和強化程度>40 HU都是診斷MIA的獨立預測因素。

大量的研究證明[6-8],肺結節的成分與肺腺癌關系密切, 肺結節成分的變化很可能反應了從良性到惡性的轉變過程。肺腺癌早期CT圖像常表現為磨玻璃結節,如果在隨訪過程中發現肺結節增大或實性成分增多,應考慮向肺腺癌發展的可能,需要積極手術治療。因此,本研究發現,MIA以實性成分為主,而AIS則以磨玻璃成分為主,符合肺腺癌由磨玻璃成分向實性成分轉變的生長過程,與Yoshida M.等人[9]研究結果一致。此外,最近的一項研究[10]發現,MIA中混雜成分結節明顯多于磨玻璃成分結節,與本研究結果一致。另有研究提示,混雜成分結節的惡性率明顯高于磨玻璃結節[11, 12],且實性成分的直徑大于8mm是肺結節具有侵襲性的危險因素[13]。因此,CT掃描發現混雜成分的肺結節則應高度警惕肺腺癌的可能。

雖然根據病理學定義,AIS和MIA的直徑都小于3cm,但是有學者研究發現,結節的直徑仍然是鑒別AIS和MIA的獨立預測因子[14-17],與本研究結果一致。其他的一些研究[18, 19]也提示,MIA的直徑顯著大于AIS,也與本研究結果一致。此外,Yu Y.等人[20]報道,肺結節的直徑也是腫瘤侵襲性的獨立預測因子。因此,本研究發現,肺結節的直徑>20 mm是鑒別診斷MIA和AIS的獨立危險因素。

近來,CT值和增強CT檢查已被應用于鑒別肺結節的良惡性[21, 22]。孫英麗等人[23]研究發現,MIA組增強CT掃描圖像中病灶CT值的升高程度顯著高于浸潤前病變組[(45.88 ± 15.97) HUvs(66.47±44.54) HU,P=0.001)]。類似地,本研究也發現,強化程度>40 HU的MIA顯著多于AIS,且強化程度>40 HU可以作為鑒別MIA和AIS的獨立預測因子。此外,Swensen等人[24]報道,增強后CT值>15 HU可以作為鑒別惡性肺結節的危險因素,其診斷敏感度為98%,特異度為58%,陽性預測值為68%,陰性預測值為96%。因此,增強CT可提高術前診斷MIA的準確率。

本研究中還存在著一些不足。首先,本研究是單中心、回顧性研究,選擇性偏倚不可避免;其次,研究樣本量較小,我們會逐步增加入組患者的樣本量,進一步驗證和拓展我們的結果;再次,本研究并未對結節的大小進行分類研究;最后,本研究沒有相關的預后分析,主要原因在于這組患者術后隨訪時間太短,大約1年左右,因此,我們將會對這批患者繼續隨訪3-5年,從而提供有價值的無復發生存及總體生存等預后信息。

總之,肺結節的CT特征在術前鑒別原位癌和微浸潤腺癌方面是有價值的,這將有助于對早期肺癌患者制定治療決策及后續隨訪。