肺結節性質與中醫體質、證型的相關性研究※

乜煒成 程 淼 張 喆 王林洋△ 班承鈞 曾金生

(1.北京中醫藥大學2023級博士研究生,北京 100291;2.北京中醫藥大東直門醫院呼吸科,北京 100700)

肺結節是指肺部影像上各種大小、邊緣清楚或模糊的實性或亞實性肺部陰影,相關研究顯示,肺結節直徑越大,密度為亞實性,其癌變的風險愈大[1]。隨著現代人衛生健康水平的提高,胸部低劑量CT的廣泛應用,肺結節的檢出率日益增高,但肺結節直徑較小時,目前指南多建議采用長期觀察的方式,僅進行風險預測,防止惡變為腫瘤,卻無針對性治療[1]。中醫學以其獨特的理論體系,以整體觀念為基礎,通過辨證論治,在消減肺結節、預防癌變方面效果顯著,同時能通過改善體質,減少肺結節的再發率[2]。因此,為更好地發揮中醫治療優勢,本研究通過對271例肺結節患者的結節密度分類、直徑等性質要素進行調查,觀察其與中醫體質、證型之間的相關性,以期為肺結節臨床治療及預防調攝提供理論依據及新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部271例均來自2019年7月至2020年12月北京中醫藥大學東直門醫院呼吸科收治的肺結節患者,其中男107例,女164例;年齡25～86歲,平均(63.08±14.95) 歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》中肺結節的診斷標準[1]。①影像學直徑≤3 cm 的類圓形或不規則形病灶,表現為密度增高的肺部陰影,可為單個或多個病灶;②不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液。

1.2.2 納入標準 符合上述肺結節診斷標準;年齡≥18歲;神志清醒、溝通無障礙,并可以完成本研究相關的信息采集;患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書,研究方案通過北京中醫藥大學東直門醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并嚴重的除外肺結節的其他肺系疾病者;伴有高熱、惡寒等外感不適癥狀者;合并有嚴重循環、消化、泌尿、血液等系統疾病者;依從性差,不能很好配合研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 肺結節直徑、密度、數量判定 參照患者最近3個月內的低劑量CT報告,并進行記錄。直徑：按≤4 mm、4～6 mm、6～8 mm、>8 mm劃分,共4種。密度：按《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》分為實性肺結節和亞實性肺結節,亞實性肺結節又再分為純磨玻璃結節和混雜性結節,共3種。數量：單個病灶為孤立性結節,≥2個為多發性結節,共2種。

1.3.2 中醫體質判斷 參照《中醫體質分類與判定》中的體質分類判定標準進行判斷,共分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質9種類型[4]。分類標準由調查問卷組成,各個體質調查問卷由若干個條目組成,并通過以下公式進行計算并判定體質。①原始分=每項條目分值相加;轉換分=[(原始得分-條目數)/(條目數×4)]×100。②若平和質相關條目轉化分≥60分,且各種偏頗體質相關條目的轉化分均低于30分時,則該患者判定“平和質”;若不滿足上述條件,則繼續根據各種類型偏頗體質的最大得分判定為主要的體質類型。僅研究主要體質,不納入兼夾體質,若主要體質轉化分數符合“基本是”或“傾向是”也判定為是,若有2 種以上體質類型轉化分相同,無法判定的予以剔除。

1.3.3 中醫證型判斷 依據《中醫內科學》[5]及《證素辨證學》[6]中肺病類證的相關內容,并結合肺結節的現有文獻和臨床癥狀,篩選出肺結節相關四診信息,制定相關調查問卷,并通過采集相關中醫證型調查信息,聯合中醫理論和專家意見,將證型分為肺氣虧虛證、氣陰兩虛證、瘀血阻絡證、痰熱郁肺證、肝郁氣滯證5種證型。

1.4 統計學方法 應用Execl表格錄入原始數據,再采用SPSS 26.0軟件對上述相關資料進行統計學分析,其中一般信息資料采用描述性統計,以頻數、頻率表示;肺結節直徑、密度、數量與中醫體質、證型的相關性采用Pearsonχ2檢驗。α=0.05為檢驗水準,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 271例肺結節患者年齡分布情況 271例肺結節患者按照年齡情況進行劃分,青年組(18～40歲)25例,中年組82例(40～60歲),老年組(>60歲)164例,老年組占比最高,占總人數的60.5%。見表1。

表1 271例肺結節患者年齡分布

2.2 271例患者肺結節直徑、密度、數量分布情況 271例患者中肺結節直徑≤4 mm者58例(21.4%),4～6 mm者134例(49.5%),6～8 mm者51例(18.8%),>8 mm者28例(10.3%);實性肺結節者52例(19.2%),純磨玻璃結節者160例(59.0%),混雜性結節者59例(21.8%);孤立性結節者73例(26.9%),多發性結節者198例(73.1%)。其中青年組、中年組、老年組均以肺結節直徑為4～6 mm、密度為純磨玻璃結節、數量為多發性結節的患者人數最多。見表2。

表2 271例患者肺結節直徑、密度、數量分布情況

2.3 271例肺結節患者中醫體質分布情況 271例肺結節患者中,中醫體質分布最多的是氣虛質,共64例(23.6%),其次是氣郁質60例(22.1%)、濕熱質41例(15.1%)、痰濕質39例(14.4%)等。其中青年組和中年組分布最多的體質均為氣郁質,老年組分布最多的體質為氣虛質。見表3。

2.4 271例肺結節患者中醫證型分布情況 271例肺結節患者中,中醫證型分布最多的是肺氣虧虛證,共93例(34.3%),其次是氣陰兩虛證52例(19.2%)、瘀血阻絡證48例(17.7%)、痰熱郁肺證44例(16.2%)、肝郁氣滯證34例(12.5%)。青年組分布最多的證型是瘀血阻絡證,中年組和老年組分布最多的證型均為肺氣虧虛證。見表4。

表4 271例肺結節患者中醫證型分布情況

2.5 肺結節直徑、密度、數量與中醫體質、證型的相關性 將肺結節直徑與中醫體質進行Pearsonχ2檢驗發現有統計學差異(P<0.05),提示肺結節直徑與中醫體質之間有相關性,根據相關系數提示,氣郁質患者臨床多見直徑≤4 mm的肺結節(P<0.05),少見直徑4～6 mm的肺結節(P<0.05),血瘀質患者臨床多見直徑>8 mm的肺結節(P<0.05)；肺結節直徑與中

醫證型進行Pearsonχ2檢驗發現無統計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯系。將肺結節密度與中醫體質進行Pearsonχ2檢驗發現無統計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯系;肺結節密度與中醫證型進行Pearsonχ2檢驗發現有統計學差異(P<0.05),提示肺結節密度與中醫證型之間有相關性,根據相關系數提示,肝郁氣滯證患者多見純磨玻璃結節(P<0.05)。將肺結節數量與中醫體質進行Pearsonχ2檢驗發現無統計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯系;肺結節數量與中醫證型進行Pearsonχ2檢驗發現有統計學差異(P<0.05),提示肺結節數量與中醫證型之間有相關性,根據相關系數提示,肝郁氣滯證患者多見多發性結節(P<0.05),少見孤立性結節(P<0.05)。由于數據體量巨大繁多,只列出有統計學意義的數據情況。見表5。

表5 肺結節直徑、密度、數量與中醫體質、證型的相關性研究(有統計學意義部分)

3 討論

由于肺結節屬于慢性病變,所以年齡是影響其發病的主要因素之一,同時由于結節本身并不會引起患者明顯的癥狀,所以臨床上對于肺結節關注的重點就是惡變與否。本研究結果顯示,各個年齡階段肺結節直徑分布最多的范圍都是4～6 mm,這與國外JASON M H等[1]的研究結果一直,其進一步研究發現本范圍內結節惡性率為3.81%,惡性率相對較低,提示患者不必過于焦慮。國內亦有研究發現,隨著肺結節直徑的增大,其惡性程度可明顯上升,因此對于直徑>8 mm的肺結節應予以足夠重視[7]。

本研究結果顯示,肺結節密度分布最多的是純磨玻璃結節,其次為混雜性結節。有關研究顯示,18%的純磨玻璃結節和63%的混雜性結節為惡性結節,且較實性結節更易轉變為惡性[8]。另有報道顯示,純磨玻璃結節形狀為圓形者惡性多于良性,而在混雜性結節中,若周圍是磨玻璃密度而中心有高密度時大多為惡性,另外混雜性結節實性成分占比越大,其惡性程度越高[9]。

本研究結果顯示,肺結節患者在數量上多為多發性結節。有學者通過對多發性結節與孤立性結節進行比較,結果顯示多發性結節和孤立性肺結節在增大發展的過程中,時間進程上比較差異并無統計學意義[10],結節的惡性程度可能與所在的部位有關,而與孤立性或多發性并無相關[11]。《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》中提到,對于多個小結節者,建議每個肺結節單獨進行評估或對直徑最大、占主導地位的肺結節進行評估,但總的來說,肺結節數量越多,由于其部位不盡相同,發展程度也各有不同,其肺結節惡變的危險幾率可能會增加,即數量越少,其風險系數越低[2]。

體質是指形成于先天,經過后天的發育,使個體在形態結構、生理功能、心理因素方面具有相對穩定的特性[12]。證型是疾病發展過程中某一階段的生理病理變化特點,是患者當前需改變的狀態[13]。本研究結果發現,肺結節患者中醫體質以氣虛質、氣郁質患者最多,中醫證型則以肺氣虧虛證最多,其中青年組和中年組多見氣郁質,老年組多見氣虛質,青年組多見瘀血阻絡證,中年組和老年組多見肺氣虧虛證,這也與不同年齡階段臟腑功能虛實的不同有關[14]。隨著人類社會的快速發展,人類的體力活動大大減少,而腦力勞動需要長時間的久坐,中醫學認為久坐必會導致氣機郁結,加之來自工作、生活各方面的壓力,使人氣機郁結更甚,日久造成氣血運行不利,氣血運行失常,全身氣機紊亂,肺氣不得宣發肅降,肺絡郁閉,絡阻成積,則形成肺結節[15-16]。故氣虛質、氣郁質患者更易出現肺結節,臨床也以肺氣虧虛證多見。肝郁氣滯證是當今社會較為常見的證候,其形成多由于肝氣疏泄失常,氣機郁結于內,《醫碥》有言“一有拂郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣”,當其氣血郁于肺絡,形成肺結節。肝郁用柴胡、郁金、香附、枳殼等藥疏肝解郁,而肺氣郁閉,其病位在肺在上,在表,應遵照治上焦如羽的原則,可用銀翹散加減治療肺氣郁閉,吳氏制該方為散,用勿過煮和多次分服的方法,不僅體現輕以去實,亦可以使患者采用代茶飲的治療方式。

肺結節的直徑、密度、數量在不同的指南中有著相似的診療原則,中醫藥在現有的診療指南下,應當將肺結節直徑、密度、數量與中醫體質、證型緊密聯系,對于不同的肺結節,提出中醫藥的臨床診療意見至關重要。本研究結果顯示,氣郁質和血瘀質與肺結節直徑的大小密切相關。根據統計學結果可以看到,氣郁質患者臨床多見≤4 mm的肺結節,而少見4～6 mm的肺結節。《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》中指出,≤4 mm的肺結節根據有無肺癌因素可進行選擇性影像隨訪[2]。因此此類患者臨床調治中應重在調肝解郁,同時需兼顧心脾,才能達到養心安神之效,并加之心理疏導,以改善氣郁之根本[17]。本研究結果顯示,血瘀質患者臨床多見直徑>8 mm的肺結節。《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》中指出,此類肺結節要重點評估各方面的危險因素,防止惡化[2]。而此類患者又多為血瘀質,這也說明了病邪已經深入血脈之中,其發展變化趨勢易向惡,病情走勢亦較重,需密切關注,用藥需活血化瘀藥直折血脈。本研究結果顯示,肝郁氣滯證患者多見純磨玻璃結節。《中國肺部結節分類、診斷與治療指南(2016年版)》[18]和《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》[2]中均認為對于純磨玻璃結節其危險程度需按照其直徑大小進行評估,對于≤5 mm的結節建議3個月內進行胸CT復查評估,評估較安全后可以逐步延長復查時間,進行年度復查,而對>5 mm的肺結節則需重點關注。本研究結果中雖然并未發現肺結節直徑與中醫證型之間有相關性,但在診治不同大小純磨玻璃結節時都應當考慮肝郁氣滯因素,并予以疏肝解郁藥物[19-20]。本研究結果顯示,肝郁氣滯證患者多見多發性結節,少見孤立性結節。因此,對于多發性結節要進行合理規范的隨訪,關注危險度最高結節的變化情況,同患者進行積極的交流,建立穩固和諧的關系,以減輕其焦慮的情緒[21-22]。中醫學認為肝主氣機,肺為氣主,故治療時可將疏肝理氣與宣降肺氣之法同用,療效更佳[23-24]。

綜上所述,肺結節直徑、密度、數量與中醫體質、證型存在相關性。在臨床治療時,對于≤4 mm的肺結節患者,要盡量改善氣郁體質,對于>8 mm的肺結節患者,在進行干預時要用活血化瘀藥。雖然純磨玻璃結節其惡變概率較低,但若能更早的進行干預,使其盡早消失,也可有效消除患者疑慮,對其可適當考慮肝郁氣滯因素,并予以疏肝解郁藥物。同時,肺結節要進行合理規范的隨訪,同患者進行積極的交流,建立穩固和諧的關系,減輕其焦慮的情緒,尤其多發性肺結節更要做好上述診療過程,同時及時輔以疏肝解郁的藥物,疏肝氣,利肺氣。另外由于本研究時間有限,樣本量較少,下一步課題組將在多個地區、不同時間點開展相關研究,進一步擴大樣本量,必要時臨床驗證,以期提供更客觀、更規范的數據支持,為肺結節的治療及預防提供更好的中醫思路。