局部圍針刺法聯合超聲電導透入治療胸壁結核的臨床觀察※

李 玲 陳 志 王 濤

(中國人民解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部,北京 100091)

胸壁結核是結核菌感染肋骨、胸骨、胸壁軟組織的結核病變,多繼發于肺或胸膜結核,是一種常見的胸壁疾病,也是肺外結核常見表現疾病之一[1]。胸壁結核常見于青中年,男性較多,臨床表現為冷膿腫或慢性竇道,西醫治療主要采用口服藥物、外科、超聲電導入等方法,但由于疾病本身的局限性,治療時間往往較長,復發率高[2-3]。針刺療法屬于中醫特色療法之一,其通過對特定穴位的刺激,起到疏通經絡、扶正祛邪、軟堅散結等作用,其中圍針刺法在刺激強度和刺激量方面更有優勢,在頑固性疾病治療方面效果更佳[4-5]。2015年8月至2021年8月,在均予常規抗結核藥物治療的基礎上,我們采用局部圍針刺法聯合超聲藥物透入治療胸壁結核83例,并與超聲藥物透入治療78例對照觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部161例均為中國人民解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部收治的胸壁結核患者,按照隨機數字表法分為2組,其中治療組83例,對照組78例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準 符合胸壁結核診斷標準[1],穿刺膿液中找到結核分枝桿菌,或局部組織病理活檢提示結核性肉芽腫性改變,B超可探及包塊局部液性暗區,或CT顯示胸壁局部膿腫,伴或不伴局部骨質破壞。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;年齡18～75歲,性別不限;首次確診,病變表現為團塊型,結核Xpert檢查未見利福平耐藥;患者知情并自愿參加本研究,簽署知情同意書,方案經過中國人民解放軍總醫院第八醫學中心倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 胸壁結核形成竇道破潰者;不能堅持用藥或出現藥物不良反應者;合并有其他嚴重疾病或者惡病質患者;對利福平耐藥者;除肺結核、胸壁結核合并其他部位結核者;孕婦及哺乳期婦女。

1.3 治療方法 2組均予抗結核方案治療,采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯療法,具體為異煙肼(H)0.3 g,每日1次口服;利福平(R)0.45 g,每日1次口服;吡嗪酰胺(Z)0.5 g,每日3次口服;乙胺丁醇(E)0.75 g,每日1次口服。

1.3.1 對照組 加聯合超聲藥物透入治療。采用北京諾亞同舟醫療技術有限公司超聲電導儀(型號YZB/京0769-2012),部位選擇距病變部位較近、局部相對平坦、較小活動度的部位,治療區皮膚清潔、干燥、完整、無皮損,理療用耦合片或導電凝膠極片2個,一個使用異煙肼注射用0.1 g,一個使用注射用利福平0.15 g+滅菌注射用水2 mL,分別注入理療用耦合片/導電凝膠極片,皮膚及治療頭固定良好,調整參數,超聲工作頻率4 MHz,電導8 IP,超導6 SP,致孔8 EP,超聲透入時間為30 min,導入治療結束后保留貼片1～4 h,溫度轉涼后取下,每日1次。

1.3.2 治療組 在進行超聲藥物透入治療前先進行局部圍針刺法治療。局部皮膚消毒,邊觸診邊尋找胸壁結核周圍筋膜結節點、壓痛點等阿是穴作為進針點,一般在胸壁結核周圍選取6～10個進針點。采用規格為1.5寸(0.4 mm×25 mm)華佗牌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司),以75%酒精消毒后快速進針,針尖朝向病灶方向,出現酸麻脹痛感覺即為得氣,每10 min以平補平瀉手法行針1次,30 min后拔針。針刺結束15 min后進行超聲藥物透入治療。每日1次,每周連續5天,休息2天。

1.3.3 療程 2組均治療2個月后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 炎癥指標 比較2組治療前后炎癥指標血清C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)及中性粒細胞計數(NEU)水平變化情況,ESR采用Westergren法檢測,NEU、CRP采用速率散射比濁法檢測。

1.4.2 免疫指標 比較2組治療前后免疫指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+,采用美國BD FACSAriaⅢ流式細胞儀進行檢測。

1.5 療效標準 治愈：包塊完全消失,疼痛消失,B超或CT未見液性暗區,無新發病灶;顯效：包塊縮小60%以上,無新發病灶,疼痛大部消失,B超或CT提示病灶仍存在;好轉：包塊縮小30%以上,偶有新發病灶,B超或CT提示仍可見液性暗區;無效：包塊無明顯變化或出現新發病灶,包塊疼痛無緩解,出現深部竇道,結核全身消耗癥狀及體征仍存在[1]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組愈顯率63.8%(53/83),對照組愈顯率34.6%(27/78),治療組愈顯率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平變化比較 與本組治療前比較,治療組治療后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平均降低(P<0.05),對照組治療后僅血清ESR及CRP水平降低(P<0.05),其中治療組治療后血清ESR、NEU及CRP水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子血清ESR、NEU及CRP水平變化比較

2.3 2組治療前后免疫指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后免疫指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均升高(P<0.05),且治療組治療后T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于對照組(P<0.05)。2組治療前后CD4+/CD8+水平變化比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組治療前后免疫指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化比較

3 討論

胸壁結核大致分為團塊型(冷膿腫)、啞鈴型、竇道型、遠處轉移型,其中以團塊型及慢性竇道型表現居多,常繼發于肺結核、結核性胸膜炎、結核性膿胸等疾病,屬肺外結核發生于體表的一種,病變多見于前胸壁、側胸壁、脊柱旁,常伴骨質破壞[6]。目前臨床上對于團塊型胸壁結核可先給予保守治療為主,而對于出現結核化膿壞死者主要以外科為主,尤其是在足量抗結核藥物基礎上輔助以負壓吸引、清創等外科手術治療,徹底清除和消滅結核殘腔[7-8]。但由于胸壁結核發病原因多樣,如結核性胸膜炎、結核性膿胸病變影響至胸壁、胸椎結核延及胸壁、結核病穿刺后并發等,導致手術方式不一[9-10],另外由于患者個體的差異,以及由于化膿后病灶徹底清除較難、手術時機選取不當等原因,其復發概率較高,進行膿腫引流的患者的復發率更高[11-12]。對于團塊型胸壁結核病變,全身抗結核藥物治療是治療的基礎,但在臨床上常因為局部抗結核藥物濃度較少及局部結核病灶病理改變的特殊型,而達不到最佳的治療效果。伴隨醫療技術發展,超聲電導入技術在臨床廣泛應用[13-14],其是在抗結核全身藥物治療基礎之上,利用超聲的彌散作用,提高生物膜、毛孔的通透性,從而促進治療藥物穿過皮膚表面,進入病變部位,促使病變局部藥物濃度升高,從而獲得有效藥物濃度產生治療效果,其已經廣泛用于治療淋巴結結核、胸壁結核、結核性胸膜炎等疾病,且取得較好效果[15-17]。

胸壁結核歸屬于中醫學“癆病”“肋疽”“瘰疬”范疇,認為其多因久病體虛,氣血不足,氣陰兩傷,導致氣血凝滯,經絡瘀阻,或情志不舒,肝郁氣滯,氣痰郁而化火,阻于經絡所致。長期以來,中醫在癆病的治療中發揮了重要的作用,其治療方法多種多樣,除了傳統的中藥外,針刺療法也起到了巨大的作用,可起到活血通絡、軟堅散結的功效[18]。我們采用針刺方法中的圍針刺法治療胸壁結核,是由其特殊的治療作用及胸壁結核疾病特殊性所決定的。圍針刺法是指多針向病變中心刺入,似圍剿“敵人”的形態,而胸壁結核有其固定病灶,采用圍針刺法一是圍擊病邪,集中于治療患部,二是可以“鎖定”癥結,防止病邪外散,從而起到活血化瘀、行氣止痛、疏經通絡、軟堅散結的功效[19-20]。

本研究結果顯示,治療組愈顯率高于對照組(P<0.05),治療后治療組血清CRP、ESR及NEU水平均低于對照組(P<0.05),免疫指標T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+及CD8+水平均高于對照組(P<0.05)。提示局部圍針刺法聯合超聲電導透入治療胸壁結核療效確切,可有效促進包塊消退,抑制炎性反應,改善患者免疫功能,安全可靠,為肺外結核的治療提供了新思路。