針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察及對(duì)關(guān)節(jié)功能及ESR、CRP水平的影響

劉小靜,王紅,劉振華,曲萌,張磊,劉旭,郭曉艷,劉洋

(中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院,保定 071000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是由于自身免疫介導(dǎo)的慢性全身性炎癥疾病,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、麻木、酸痛,隨著病情程度發(fā)展可引起關(guān)節(jié)腫大變形,從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能受損,嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾而影響患者生活質(zhì)量[1]。目前臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗炎藥及生物制劑藥物治療RA,雖能改善晨僵腫脹等癥狀,抑制炎癥反應(yīng),但長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng)較大且費(fèi)用高昂[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為RA 歸“痹證”范疇,多因機(jī)體正氣不固,夾雜風(fēng)寒濕邪氣乘虛而入,游走于肌肉、筋骨及關(guān)節(jié)處,致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血不通而得病,多見(jiàn)風(fēng)寒濕痹證,治療原則應(yīng)祛風(fēng)除濕、疏瘀通絡(luò)、活血化瘀為主[3]。近年來(lái),針刺可活血通絡(luò),調(diào)和氣血,使機(jī)體陰陽(yáng)平衡,且操作簡(jiǎn)單方便,逐漸被應(yīng)用于臨床風(fēng)濕性疾病治療中[4]。但目前臨床應(yīng)用針刺治療RA 患者的研究鮮有報(bào)道。鑒于此,采用針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 患者,探討其臨床療效及對(duì)關(guān)節(jié)功能及紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平及疼痛程度[視覺(jué)模擬量表(visual analog scale,VAS)評(píng)分]的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2020年3月至2022年3月陸軍第82 集團(tuán)軍醫(yī)院收治的86例RA患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組,每組43 例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[5]編制的RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[6]中寒濕痹阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為關(guān)節(jié)冷痛、腫脹,晨僵,屈伸不利;次癥為畏寒怕冷,寒冷天加重,舌淡苔白,脈沉或浮緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);意識(shí)清晰,且積極配合者;患者及家屬均知情本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;合并其他結(jié)締組織或膝骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕病者;關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者;近1 個(gè)月內(nèi)使用相關(guān)藥物治療者;精神病者;妊娠或哺乳期者;對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

甲氨蝶呤片(江蘇知原藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20223032,規(guī)格2.5 mg)口服,每次5 mg,每周2 次,連續(xù)治療3 個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上另予針刺治療。穴位取八邪、合谷、外關(guān)、曲池、足三里、陰陵泉、懸鐘、八風(fēng)、太沖、肝俞、脾俞、腎俞及阿是穴。采用0.30 mm×40 mm毫針,行提插捻轉(zhuǎn)法,得氣后留針30 min,每日1 次,每周連續(xù)治療5 d 后,休息2 d,30 d 為1 個(gè)療程,共治療3 個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS 評(píng)分和 28 個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分(disease activity score-28,DAS-28)評(píng)分

采用VAS 評(píng)分評(píng)價(jià)手腕關(guān)節(jié)的疼痛程度,若出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)發(fā)病,計(jì)算各關(guān)節(jié)的VAS 評(píng)分之和,分值0～10 分,分值高表示疼痛越嚴(yán)重;DAS-28 評(píng)分用于評(píng)估RA 疾病活動(dòng)度,利用28 個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行計(jì)分,分值越低代表疾病活動(dòng)度改善越好。

3.1.2 關(guān)節(jié)功能

包括晨僵時(shí)間、28 個(gè)關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(28-swollen joint count,SJC28)及28 個(gè)關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(28-tender joint count,TJC28)及雙手握力。晨僵以分鐘計(jì);SJC28 及TJC28 包括雙側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié);雙手握力以mmHg 計(jì)。

3.1.3 炎性細(xì)胞因子

分別于治療前后抽取患者空腹靜脈5 mL,離心取血清,并保存于-80 ℃冰箱內(nèi)待檢,應(yīng)用免疫散射比濁法檢測(cè) CRP 、 抗環(huán)瓜氨酸肽(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP)抗體及類風(fēng)濕因子(rheumatoid factor,RF)水平。試劑盒均由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供。

3.1.4 血液流變學(xué)

分別于治療前后取上述血清2 mL應(yīng)用魏氏法檢測(cè)ESR;應(yīng)用全自動(dòng)凝血儀(淄博恒拓分析儀器有限公司,型號(hào)ACL-7000)檢測(cè)D-二聚體(D-Dimer,D-D)和纖維蛋白原(fibrinogen,FBG)水平。

3.1.5 不良事件反應(yīng)發(fā)生率

觀察并記錄不良事件如暈針、頭痛及腹痛等發(fā)生率。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

顯效:疼痛基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善。

有效:疼痛明顯改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善。

無(wú)效:疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善。

總有效率＝顯效率與有效率之和。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組的總有效率為95.4%,高于對(duì)照組的79.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 單位:例

3.4.2 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評(píng)分比較

兩組治療后VAS 和DAS-28 評(píng)分均較治療前低,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評(píng)分比較(±s)單位:分

表3 兩組治療前后VAS 和DAS-28 評(píng)分比較(±s)單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS 評(píng)分 DAS-28 評(píng)分觀察組 43 治療前 4.84±0.82 8.72±1.45治療后 2.56±0.231)2) 3.67±0.551)2)對(duì)照組 43 治療前 4.78±0.76 8.32±1.43治療后 3.16±0.291) 5.68±1.121)

3.4.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能比較

兩組治療后晨僵時(shí)間、SJC28 及TJC28 均較治療前低,且觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后雙手握力較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)功能比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 晨僵時(shí)間/min SJC28/個(gè) TJC28/個(gè) 雙手握力/mmHg觀察組 43 治療前 83.14±12.75 10.78±1.89 4.85±0.86 52.68±9.65治療后 46.32±9.761)2) 4.48±0.751)2) 3.74±0.621)2) 82.34±14.531)2)對(duì)照組 43 治療前 82.78±12.55 10.56±1.87 5.13±0.94 53.23±9.78治療后 62.45±10.241) 6.35±1.151) 4.32±0.761) 68.57±12.641)

3.4.4 兩組治療前后血清炎性因子水平比較

兩組治療后血清CRP、anti-CCP 抗體及RF 水平均較治療前低,觀察組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血清炎性因子水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 CRP/(mg·L-1)anti-CCP 抗體/(IU·mL-1)RF/(IU·mL-1)觀察組 43 治療前 31.86±6.38 353.82±63.45 258.65±51.26治療后 15.85±3.241)2) 193.78±42.581)2) 124.79±22.841)2)對(duì)照組 43 治療前 32.25±6.42 356.75±64.52 260.78±52.37治療后 25.39±4.721) 236.54±46.741) 156.45±24.581)

3.4.5 兩組治療前后血液流變學(xué)比較

兩組治療后ESR、FBG及D-D水平均較治療前降低,觀察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后血液流變學(xué)比較(±s)

表6 兩組治療前后血液流變學(xué)比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 時(shí)間 ESR/(mm·h-1)FBG/(g·L-1)D-D/(mg·L-1)觀察組(43 例)治療前 40.12±7.64 3.24±0.53 3.11±0.54治療后 15.68±3.061)2) 2.16±0.321)2) 1.53±0.211)2)對(duì)照組(43 例)治療前 39.87±7.32 3.35±0.62 3.21±0.58治療后 24.65±4.151) 2.76±0.531) 2.25±0.281)

3.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組出現(xiàn)暈針3 例,頭痛2 例,不良事件發(fā)生率為11.6%(5/43);對(duì)照組出現(xiàn)腹痛2 例,不良事件發(fā)生率為4.7%(2/43)。兩組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是臨床常見(jiàn)的自身免疫疾病,發(fā)病原因多與遺傳、感染、性激素、自身免疫紊亂以及內(nèi)分泌失衡等因素相關(guān)[8],臨床多以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹?病程遷延,反復(fù)發(fā)作,疾病發(fā)展至晚期可出現(xiàn)心肺及血液系統(tǒng)的臟器損傷,嚴(yán)重威脅患者生命安全[9]。流行病學(xué)調(diào)查[10]發(fā)現(xiàn),RA的患病率和致殘率呈升高趨勢(shì)。目前臨床主要應(yīng)用甲氨蝶呤治療,雖能緩解癥狀,控制疾病進(jìn)展,但長(zhǎng)期服用可嚴(yán)重?fù)p傷胃腸道、肝腎及神經(jīng)等器官功能[11]。因此,臨床應(yīng)積極探索一種更加高效安全的治療手段,這對(duì)于改善RA 患者的關(guān)節(jié)功能具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,RA 病機(jī)為痰瘀互結(jié),經(jīng)絡(luò)閉阻,屬本虛標(biāo)實(shí),由于素體虛弱,正氣虧虛,風(fēng)寒濕入侵,痰液在體內(nèi)無(wú)力運(yùn)行而滯于關(guān)節(jié),經(jīng)脈閉阻,氣血運(yùn)行不暢,閉則不通,不通則痛,致關(guān)節(jié)腫痛,閉阻日久而損傷正氣,痰瘀互生,阻于關(guān)節(jié)而致畸,傷及肝腎臟腑而致病,治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒經(jīng)活絡(luò)為原則[12]。研究[13]證實(shí),針刺有補(bǔ)肝益腎、活血通絡(luò)、化瘀止痛、疏風(fēng)散寒祛濕等作用。本研究采用八邪可祛風(fēng)通絡(luò),消腫止痛;合谷、外關(guān)能鎮(zhèn)靜止痛,通經(jīng)活絡(luò);曲池可行氣活血,散寒祛風(fēng)及疏經(jīng)通絡(luò);足三里能扶正祛邪,疏風(fēng)化濕;陰陵泉穴清利濕熱,健脾理氣;懸鐘可舒筋活絡(luò);八風(fēng)、太沖能通經(jīng)活絡(luò),止痛;阿是穴具有祛風(fēng)、散寒、除濕作用;肝俞、脾俞、腎俞能活血止痛,補(bǔ)益肝腎。共奏祛風(fēng)散瘀、通絡(luò)止痛的功效[14-15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組;兩組治療后VAS評(píng)分、DAS-28 評(píng)分、晨僵時(shí)間、SJC28 及TJC28 均較治療前低,觀察組低于對(duì)照組;兩組治療后雙手握力較治療前升高,觀察組高于對(duì)照組,提示針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA 患者,能改善腫脹、疼痛等癥狀,縮短晨僵時(shí)間,調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)功能,改善疼痛程度,提高臨床療效。

血清CRP 是由肝細(xì)胞分泌的炎癥標(biāo)志物,在機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)或感染時(shí),其血清水平會(huì)急劇升高,可作為診斷RA 的重要指標(biāo)[16]。anti-CCP 抗體是以合成環(huán)化瓜氨酸多肽為抗原的自身抗體,是RA 早期診斷的高度特異指標(biāo)[17]。RF 是針對(duì)變性免疫球蛋白-G 為抗原的自身抗體,其水平越高則RA 疾病越嚴(yán)重[18]。ESR 可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)情況,在RA 活動(dòng)期其水平顯著升高[19]。FBG 和D-D 是凝血纖溶系統(tǒng)活性密切相關(guān)物質(zhì),當(dāng)機(jī)體內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí),可引起凝血纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)致其水平上調(diào)[20]。現(xiàn)代研究[21]顯示,針刺足三里可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,緩解關(guān)節(jié)疼痛和消除四肢腫脹;針刺肝俞、腎俞可促使關(guān)節(jié)組織擴(kuò)張充血,降低 CRP、anti-CCP 抗體及RF 等炎性因子水平。針刺合谷、曲池能改善四肢關(guān)節(jié)功能,通過(guò)調(diào)節(jié)患者纖溶系統(tǒng)來(lái)改善其血液循環(huán)狀態(tài)[22]。本研究還顯示,兩組治療后CRP、anti-CCP 抗體、RF、ESR、FBG 及D-D 水平均較治療前降低,觀察組均較對(duì)照組降低,提示針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA,能降低炎癥反應(yīng)和血液流變學(xué)。本研究結(jié)果還顯示,兩組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示針刺聯(lián)合甲氨蝶呤具有良好的安全性。

綜上所述,針刺聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA,能顯著改善關(guān)節(jié)功能和疼痛程度,降低炎癥反應(yīng)和血液流變學(xué),提高臨床療效,具有較好的安全性。