《理瀹駢文》穴位貼敷療法特色探析

胡晶,毛偉波,莊愛文,江凌圳

(1.浙江中醫藥大學,杭州 310053;2.浙江省中醫藥研究院,杭州 310007)

《理瀹駢文》是我國第一部具有獨立外治理論的外治法專著,成書并刊于清同治三年(1864),其作者為吳師機,原名樽,又名安業,字杖先,一字師機,晚號潛玉居士[1]。該書原題為《外治醫說》,作者于跋中解釋到:“時賢皆云不甚解……爰改名《駢文》。借《子華子》‘醫者理也,藥者瀹也’之句,摘‘理瀹’二字,以題其篇。”[2]該書內容豐富,涉及諸多外治法,用膏藥進行穴位貼敷為其常用療法,書中有膏藥158 方,篇幅占比較大,實乃開創了外治法的新途徑[3]。

該書所說的“膏藥”是“膏”與“藥”的組合,吳師機自注:“以熬而攤貼者為膏,膏一成不易;研而糝于膏中、敷于膏外者為藥,藥隨時消息?！盵2]膏是基礎劑,如大營主將,統領軍隊。而糝藥如參謀,敷藥如環衛,可隨治療用途而靈活加減[4]。吳師機于臨床上可以但用膏而不用藥,或僅用藥而不用膏,或膏藥兼用,若將一成不變之膏方稱為膏藥,實為割離膏與藥各自的妙用。若膏藥共用,可以據病情合理調配,使其達到相反相濟、相佐相益的作用。因此本文通過探討吳師機穴位貼敷療法的選穴規律、療法優勢、制膏要點、膏方特色、用膏思路、加藥方式,從而闡發吳師機的外治理論,總結其臨床經驗。

1 理論淵源

隨著宋元之后內治法日趨完善,明清以來,湯方逐漸成為主導劑型,而其余療法則趨于邊緣化[5]?！皩Ｖ鳒帯薄爸厮庉p針”的醫療風氣盛行,吳師機則認為內服湯藥有可能會帶來危害,“誤人非必毒藥也,所見不真,桂枝下咽,承氣入胃,并可以斃……用不得當,貽害無窮[2]?！庇纱藚菐煓C倡導“良工亦不費外治”[2],他主張:“湯液內治猶在暗室也,膏藥外治猶在大庭廣眾之地也?！盵2]足見外治之便。據“續增略言”記載可知,當時流傳的《炮烙入門》(已佚)認為針灸使用范圍比較局限,針刺不能用于虛損證,艾灸不能用于陰虛熱證。吳師機受此影響,提出“針灸禁忌太多”[2]“灸法亦宜慎用”[2],采用膏藥貼敷穴位等外治法來代替針灸。

2 療法優勢

吳師機施診以膏藥為主,因貧人購藥為難,而膏藥價格較低;且膏藥更為便利,于治療疑難雜癥之時,可免失手,能補內治法之不及。膏藥貼敷穴位的優勢體現在以下兩個方面。

2.1 簡便易學,鮮有誤治

吳師機提出穴位貼敷“不必如針灸之點穴不差毫厘,在得其大意與取其要穴而已”[2],于書中多使用簡化的穴位別名,如背心(肺俞)、心口(膻中)、腿彎(委中)、對臍(命門)等,可以指導治療者快速定位。吳師機:“外感投補甚難,誤補之患,亦同于誤表?！盵2]可見內治有誤用之慮。因此他提倡將膏貼于胸口,僅防誤服湯藥導致疾病加重的情況。

2.2 直達病所,無礙他臟

吳師機于正文中指出誤用針灸推拿之害:“誤下火針則泄真氣,誤燒艾炷則耗陰血,誤習推拿則傷筋骨?！盵2]而內服湯藥有“必待性發而始知其誤與不誤”[2]的滯后性。穴位貼敷療法則能結合經穴和藥物的雙重作用,使其效力直達病所,疏通患處經絡氣血,調和臟腑陰陽。膏藥貼敷于穴位上,可于病聚結之處,將邪氣拔出,避免邪氣深陷。將病邪截斷,避免妄行傳變,正所謂“見病則治,不走迂途,中病即止,亦無貽患”[2]。又因膏藥不從口入、不經脾胃,故不傷及水谷之精的化生。即使須用攻伐之膏,也不累及臟腑,避免了陰陽之變。

3 選穴規律

吳師機認為“膏藥貼法亦與針灸通”[2]“膏藥即針灸之變”[2],除了貼敷患處,還要根據病情選取相應穴位治療。正如他主張“知一十二經循行之要,定穴道之正伏,而通八十一數主治之原”[2],只有熟于十二經循行,才能按經之所過而調之。以十二經為基,其選穴規律還可總結為以下兩類。

3.1 三焦分部選穴

吳師機認為“人一身有上中下三部,而皆以氣為貫”[2],受《靈樞·營衛生會第十八》中“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”[6]的啟發,他將人體縱向分為三部,即上中下三焦。頭至胸為上焦,上焦心肺居之;胸至臍為中焦,中焦脾胃居之;臍至足為下焦,下焦大小腸、膀胱居之,三者皆“以氣為貫”。故吳師機提出“貼穴不過前后身上中下三部”[2]以及“上貼心口,中貼臍眼,下貼丹田”[2]此與針灸的近部選穴原則相吻合。還可“兼貼心俞與心口對,命門與臍眼對,足心與丹田應”[2]起到提高療效的作用。

3.2 臟腑陰陽辨證選穴

吳師機:“五臟之系咸在于背,臟腑十二俞皆在背,其穴并可入邪,故臟腑病皆可治背。前與后募俞亦相應,故心腹之病皆可治背?！盵2]明確了治療臟腑病應以俞募穴為主。在選擇募穴、俞穴時,吳師機遵從“腹陰背陽,募在陰,俞在陽。陰病行陽治俞,陽病行陰治募”[2],體現了他重視陰陽辨證的大局觀。

3.3 經驗選穴

吳師機于書中記載了大量經驗選穴,如太陽為頭疼者所必治,急驚風則刺少商,蒜敷經渠治牙痛,治脹取足三里,瀉頰車治口?,取至陰以治難產等。

經統計,吳師機于書中僅列穴位80 余,其中膻中、肺俞、百會、風門、風池、風府、太陽、大椎、印堂和天突為吳師機治療上焦疾病的常用穴,尤以膻中、肺俞為要;神闕、足三里、脾俞和胃俞為治療中焦疾病的常用穴;涌泉、至陰、肝俞、腎俞、命門、膏肓、關元、氣海、陰交和丹田為治療下焦疾病的常用穴。吳師機將上述取穴法融會貫通,施膏選穴多以“上貼心口,中貼臍眼,下貼丹田”為主,兼依具體情況選取它穴。

4 制膏要點

吳師機的膏方自有門路,他發現《內經》中有“用桂心漬酒以熨寒痹,用白酒和桂以涂風中血脈”[2]的相關記載,實為仲景使用桂枝湯內服以調和營衛的淵源。藥熨既可改為湯頭,那么將湯頭改成膏藥亦無非是守本遵古的行為。又有葉天士用平胃散炒熨治痢,用常山飲炒嗅治瘧,開辟了變湯藥為外治的法門。故吳師機提出“凡湯丸之有效者,皆可熬膏”[2],如將香蘇散、神術散、黃連解毒湯、木香導滯散等湯藥散劑熬膏。

4.1 重視引經之品

吳師機認為膏中藥物須以“通經走絡,開竅透骨,拔病外出”[2]之藥為引,如姜、蔥、韭、蒜、白芥子、花椒以及槐、柳、桑、桃、蓖麻子、鳳仙草、輕粉、穿山甲等藥。吳師機于正文注說:“蓋膏藥第一欲其能達患處耳。古言蓖麻能拔病氣出外,乳香能引藥氣入內,木鱉仁能追病源,金鳳草能透骨節,皆膏藥中必需之藥,此即內科之用引也?！盵2]

4.2 選用氣味厚重之藥

膏中藥物必須選擇氣味俱厚的,如蒼術、半夏、甘遂、牽牛、巴豆、草烏、南星、木鱉等,氣味厚重之藥才能有勢如破竹之功。正如他提出:“慮其或緩而無力也,假猛藥、生藥、香藥,率領群藥開結行滯,直達其所,俾令攻決滋助,無不如志,一歸于氣血流通,而病自己?！盵2]通過猛藥、生藥、香藥的作用,促進患處氣血流通,則邪去病已。

4.3 配伍不避反畏

吳師機對“十八反”“十九畏”有獨到見解,他認為“二物性反,正取起相激為用”[2],在21 個膏方中使用了13 次“甘草-甘遂”、11 次“川烏-半夏”、7 次“甘草-芫花”等[7],可以增強對經穴的刺激,達到更好的療效。

4.4 血肉之物為補

吳師機認為藥補必用血肉之物才能起到補益的功效,并效仿羊肉湯、豬腎丸、烏骨雞丸、鱉甲煎、鯽魚膏之類選用藥物。牛胞衣則為補中第一藥,效力極強。

據統計,《理瀹駢文》存濟堂藥局“修合施送方”21 個膏方中,涉及藥物共314 種,其中頻數為11 次及以上的藥物有64 種,排列前10 位的藥物分別是生姜、當歸、川芎、桑枝、南星、防風、穿山甲、半夏、柳枝和黃連,配合使用有散結活絡通經之效。

5 膏方特色

吳師機所制的21 個存濟堂藥局“修合施送方”按功能特點可分為“療治臟腑之膏”“特定功能之膏”“婦人經產之膏”三類(見表1),其中常用膏有5 種,即清陽膏、散陰膏、金仙膏、行水膏和云臺膏。清陽膏能代敗毒散、防風通圣散治上焦風熱及內外熱癥,他效仿《素問·水熱穴論》治療熱病采用“五十九俞”針刺以“分殺其勢”之意,推出治療太陽外感可以選太陽、風池、風門、膻中等,結合藥敷法、熏法,疏通來路,分殺病邪,此膏還能治療熱證哮喘、咳嗽、吐血、口糜口瘡等;散陰膏能代五積散、三痹湯治下焦寒濕,可貼敷于神闕、丹田等穴,如治陽衰、陰疸、寒疝、寒濕腳氣等;金仙膏能代越鞠丸、溫白丸治療六郁諸癥,可貼敷于膻中、神闕,可治療內傷飲食、胸膈飽悶、噫氣吞酸、噎膈反胃等;行水膏能代五苓散、八正散通利水道,治療三焦濕熱,可貼敷于膻中、神闕、丹田等,治療痰飲、水氣喘咳、小便黃赤、熱淋等;云臺膏則能通治外癥,敷于患處,通治發背、發疽、頸核、乳癰等癰疽腫毒。另外還有養心、清肺、健脾等膏,以調節臟腑。又有通經、安胎等膏,以對治婦人經產諸疾。

表1 存濟堂藥局修合施送方

6 用膏思路

吳師機認為:“外治必如內治者,先求其本。本者何?明陰陽,識臟腑也。”[2]即外治也須辨證。據“續增略言”記載,用膏有五法[2]。

6.1 審陰陽

既要認識到所受邪氣屬性之陰陽,又要明辨證型之陰陽。如傷于風則用清陽膏,傷于濕則用行水膏,陽熱用清陽膏,陽虛用扶陽膏,陰盛用散陰膏,陰虛用滋陰膏。

6.2 察四時五行

即需明辨不同季節所受之邪有所不同。如冬傷于寒,春必病溫,用清陽膏以散熱,滋陰膏以補腎水。

6.3 求病機

即以《內經》病機十九條為旨。如“諸風掉眩,皆屬于肝”[8],風木受邪,首用清肝膏,且清陽膏治療一切實熱,亦可用之,若肝熱傷陰則加用滋陰膏。又如“諸濕腫滿,皆屬于脾”[8],首選健脾膏以培土,可合用金仙膏、行水膏以利濕消腫滿。

6.4 度病情

須結合患者情緒判斷所傷臟腑。如憂愁思慮則傷心,可用養心膏。又如悲怒氣逆則傷肝,宜用清肝膏,若伴見脅痛或瘀積,可合用金仙膏。

6.5 辨病形

即通過患者癥狀表現來判斷所患證型,如癥見面赤、口干、臍下有動氣、煩心等,病在心,實者用清心膏,虛者用養心膏。又如癥見腹脹、胃脘痛、膈咽不通、飲食不下,病在胃,熱者用清胃膏,寒者用溫胃膏,并用金仙膏化食積、健脾膏以助運化。

由此可以發現,吳師機治病以辨證為要,先判上中下三焦、五臟六腑、表里、寒熱、虛實,提煉疾病綱要,以病位病性為導向,處以相應的膏方。且吳師機不吝多膏并用,效驗迅速。

7 加藥舉隅

膏與藥搭配得當能操陰陽之總,統治百病。用膏之時,可依據病情糝、敷以它藥,亦可揭膏后用藥擦洗患處,或貼膏時用藥熏熨患處,能起到相得益彰之效。膏方為不變之方,藥則隨膏條分縷析,靈活選擇。處方時以膏為綱,以藥為目,膏起到一個主要作用,藥則輔助膏效的發揮。

7.1 糝藥于膏內

吳師機治療血瘀痛經時選用金仙膏,糝以官桂、吳茱萸、丁香、當歸等藥助其化瘀之力;若久嗽不止,則以罌粟殼末或五倍子末等收澀藥糝膏貼,達到斂肺止咳之效;若肝陰虛,可用滋陰膏糝以木香、青皮、官桂,或吳茱萸、黃連末等,起到疏肝行氣或清肝瀉熱之功。

7.2 敷藥于膏外

吳師機治療婦人血結胸時,將蛋清調敷海蛤散于清陽膏外,達到化痰清肝的作用;若血崩,則貼固經膏,并將炒蒲黃、炒五靈脂、發灰、牛膠、歸尾、黑荊穗、白芷、川芎、升麻、柴胡等藥合敷于臍,以收澀升提之法增強膏力。若遇病機錯雜的疾病,吳師機還提出了“貼補膏敷消藥”來治療虛實夾雜病癥,以闡扶正逐邪之義。

總其加藥法,糝藥、敷藥皆與膏相輔,或針對某一病癥起效,或增強膏方整體的效力,有助于疾病向愈。吳師機認為加藥法可參《雷公藥性賦》、東垣藥例、東垣十二劑、東垣臟腑溫涼補瀉之藥、東垣引經藥、醫書用藥大法,若識得癥治,加藥自易。

8 結語

上前所述,吳師機的穴位貼敷療法是使用特定膏藥貼敷于經穴,發揮出藥物與經穴共同作用的簡易療法。吳師機選穴以膻中、神闕和丹田三穴為要,制膏不避反畏,喜用引經藥物、氣味厚重之品,習用血肉之物為補。吳師機精于審陰陽、察四時五行、求病機、度病情、辨病形五法來判斷病情,以清陽膏、散陰膏、金仙膏、行水膏、云臺膏等常用膏方,或糝、敷它藥,從而治療各類寒熱虛實病癥。吳師機于亂世救濟貧病,不辭辛勞,月治數千人,可見穴位貼敷療法的確行之有效。此療法上承先圣、下拯斯民,是吳師機講求天人性命之理的崇高信仰的體現,有待后人進一步挖掘與應用。