早期胃癌ESD術(shù)后非治愈性切除預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證

董 娜，馬甘青，王露露，師榮慧，馮 潔，黃曉俊

1蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000 2蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化科，蘭州 730000

據(jù)最新癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全球每年新增胃癌病例約109萬(wàn)，死亡病例約77萬(wàn)[1]，胃癌發(fā)病率和死亡率分別位列所有癌癥的第5位和第4位；而在我國(guó)，其發(fā)病率和死亡率分別居第2位和第3位[2]，嚴(yán)重影響了居民的身體健康。早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是指病變浸潤(rùn)深度局限于胃黏膜層或黏膜下層，無(wú)論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低已成為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低EGC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[3]，但部分病例可出現(xiàn)非治愈性切除，此類(lèi)患者局部復(fù)發(fā)或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增高，通常需額外行胃切除術(shù)。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)對(duì)提高治療效果、避免不必要的ESD術(shù)具有重要意義。本研究在EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除危險(xiǎn)因素分析的基礎(chǔ)上，建立預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行性能驗(yàn)證，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。回顧性收集2014年1月至2023年7月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院接受ESD術(shù)治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ESD術(shù)后病理診斷為EGC或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變；(2)術(shù)前行腹部CT檢查；(3)年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)殘胃癌行ESD術(shù)治療；(2)有既往化療、免疫治療等其他治療史；(3)臨床/病理資料嚴(yán)重缺失者。

本研究已獲得蘭州大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：2023A-775)，并豁免患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 ESD術(shù)主要步驟

ESD術(shù)均由副主任及以上職稱的醫(yī)師完成。患者全麻，取左側(cè)臥位，使用標(biāo)準(zhǔn)單通道內(nèi)窺鏡探查病變，于病變邊緣旁開(kāi)3～5 mm處用Dual Knif環(huán)周電凝標(biāo)記。一次性注射針于黏膜下多點(diǎn)注射甘油果糖+腎上腺素+美蘭注射液，謹(jǐn)慎完整剝離病變，熱活檢鉗電凝處理創(chuàng)面微血管。術(shù)后4～8周予以質(zhì)子泵抑制劑。

1.2.2 病理檢查

ESD術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)充分展平后標(biāo)記口腔側(cè)和肛門(mén)側(cè)、前壁和后壁，依次置于10%甲醛溶液固定、脫水、包埋、切片處理，參照2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行病理診斷。由2名病理科醫(yī)師獨(dú)立閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)另請(qǐng)1名高級(jí)職稱病理醫(yī)師作出最終診斷。

1.2.3 資料收集

收集所有患者的臨床資料，包括一般資料(如性別、年齡等)、內(nèi)鏡下特征(如病灶形態(tài)，直徑，部位，表面有/無(wú)發(fā)紅、結(jié)節(jié)、自發(fā)性出血)、CT下表現(xiàn)(胃壁增厚、淋巴結(jié)增大)、術(shù)后病理學(xué)特征(如組織學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、有/無(wú)潰瘍、淋巴脈管浸潤(rùn)、水平及垂直切緣)。根據(jù)Paris分類(lèi)，病灶形態(tài)可分為隆起型(0-Ⅰ、0-Ⅱa)、平坦型(0-Ⅱb)、凹陷型(0-Ⅱc、0-Ⅱc+Ⅱa、0-Ⅱa +0-Ⅱc)。病灶部位分為胃上1/3、中1/3和下1/3。表面發(fā)紅：病變黏膜表面較周?chē)つこ始t色改變。表面結(jié)節(jié)：病變存在不規(guī)則隆起或結(jié)節(jié)狀黏膜。表面潰瘍：病變出現(xiàn)潰瘍或既往潰瘍存在瘢痕。自發(fā)性出血：活檢前出血或輕微接觸導(dǎo)致出血。胃壁增厚：胃壁較正常組織增厚或強(qiáng)化。淋巴結(jié)增大：可見(jiàn)直徑<1 cm的橢圓形或長(zhǎng)條形淋巴結(jié)。切緣陽(yáng)性：標(biāo)本切緣見(jiàn)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或腫瘤細(xì)胞。如同一患者具有多發(fā)病灶，按照多例患者進(jìn)行處理。此外，以主刀醫(yī)師ESD術(shù)操作量為觀察指標(biāo)，評(píng)估主刀醫(yī)師對(duì)ESD術(shù)效果的影響。

1.2.4 研究分組與標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療指南(第二版)》[5]，按照ESD術(shù)后病理結(jié)果，將ESD患者分為治愈性切除和非治愈性切除。其中前者包括eCuraA與eCuraB，后者包括eCuraC1與eCuraC2。eCuraA：(1)整塊切除、無(wú)潰瘍與淋巴脈管浸潤(rùn)、水平及垂直切緣均為陰性的分化型黏膜內(nèi)癌；(2)整塊切除、無(wú)潰瘍、病灶直徑≤2 cm、無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)、水平及垂直切緣均為陰性的未分化型黏膜內(nèi)癌；(3)整塊切除、有潰瘍、病灶直徑≤3 cm、無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)、水平及垂直切緣均為陰性的分化型黏膜內(nèi)癌。eCuraB：整塊切除、無(wú)潰瘍、病灶直徑≤3 cm、無(wú)淋巴脈管浸潤(rùn)、水平及垂直切緣均為陰性的分化型黏膜下淺層癌(浸潤(rùn)深度<500 μm)。eCuraC：不滿足eCuraA與eCuraB標(biāo)準(zhǔn)，則歸類(lèi)為eCuraC。其中當(dāng)eCuraC為分化型病變且符合 eCuraA或eCuraB的其他分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到整塊切除或水平切緣陽(yáng)性時(shí)，歸為eCuraC1，否則eCuraC病變被歸為eCuraC2。

1.2.5 隨訪

ESD術(shù)后第1、3、6、12個(gè)月所有患者常規(guī)內(nèi)鏡復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)行活檢，之后每年復(fù)查胃鏡，評(píng)估有無(wú)復(fù)發(fā)、同時(shí)性癌、異時(shí)性癌。采用電話聯(lián)合住院/門(mén)診病歷系統(tǒng)復(fù)查記錄的方式進(jìn)行隨訪，末次隨訪日期為2023年10月31日。

1.3 樣本量估算

依據(jù)公式n=Z2*P(1-P)/d2進(jìn)行樣本量估算。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床觀察，假設(shè)EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除率(P)為18.25%，Z=1.96，d=0.05，經(jīng)計(jì)算所需樣本量為245例。考慮到隨訪期間患者存在一定的失訪率，故將樣本量增加1.5～2倍，即最終納入368～490例EGC患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用R 4.3.0軟件繪制列線圖預(yù)測(cè)模型。年齡、病灶直徑為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，在進(jìn)行單因素分析時(shí)轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸法篩選ESD術(shù)后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素并據(jù)此構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型。采用Bootstrap自助法對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線、校準(zhǔn)曲線、臨床決策分析曲線(decision curve analysis，DCA)評(píng)估模型的預(yù)測(cè)能力。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共入選符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的患者479例，其中男性361例，女性118例；平均年齡(61.12±9.54)歲，平均病灶直徑(1.94±1.22)cm。最常見(jiàn)的病灶類(lèi)型為凹陷型(60.3%)，病灶主要位于胃下1/3(57.4%)，自發(fā)性出血78例(16.3%)，表面發(fā)紅311例(64.9%)，表面結(jié)節(jié)54例(11.3%)，表面潰瘍50例(10.4%)，組織學(xué)類(lèi)型為分化型EGC或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變439例(91.6%)，浸潤(rùn)深度以黏膜層多見(jiàn)(89.4%)。非治愈性切除60例(12.5%)；側(cè)切緣陽(yáng)性28例，底切緣陽(yáng)性9例，切緣均為陰性22例(腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下深層)。

截至末次隨訪，60例非治愈性切除患者中失訪16例(26.7%)，余44例患者的中位隨訪時(shí)間為25個(gè)月(范圍：4～74個(gè)月)，均未出現(xiàn)死亡病例；ESD術(shù)后接受額外胃切除術(shù)11例(均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，予以化療4例；余33例未額外接受胃切除術(shù)或化療的非治愈性切除患者中，術(shù)后局部復(fù)發(fā)2例(6.1%)，分別行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)和二次ESD術(shù)。419例治愈性切除患者中，失訪88例(21%)，余331例患者的中位隨訪時(shí)間為23個(gè)月(范圍：1～98個(gè)月)，5例患者死于其他疾病；術(shù)后局部復(fù)發(fā)1例(0.3%)，予以行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；3例同時(shí)性癌行二次ESD術(shù)。

2.2 EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除危險(xiǎn)因素的單因素分析

治愈性切除組與非治愈性切除組在病灶直徑、病灶部位、病灶形態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、浸潤(rùn)深度方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，兩組性別、年齡等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 治愈性切除組與非治愈性切除組臨床資料比較[n(%)]Tab.1 Clinical data between curative resection and non-curative resection groups[n(%)]

2.3 EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)納入多因素Logistic分析，以進(jìn)一步篩選ESD術(shù)后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示病灶直徑>2 cm、病灶形態(tài)為平坦型、組織學(xué)類(lèi)型為未分化型/混合型、黏膜下層浸潤(rùn)是EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multifactorial Logistic regression analysis of risk factors for non-curative resection after ESD in patients with EGC

2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型建立與驗(yàn)證

以多因素Logistic回歸分析篩選的4個(gè)危險(xiǎn)因素，即病灶直徑、病灶形態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、黏膜浸潤(rùn)深度為預(yù)測(cè)變量，建立EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除的列線圖預(yù)測(cè)模型(圖1)。ROC曲線顯示，模型預(yù)測(cè)非治愈性切除的曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.867(95% CI：0.811～0.923)，靈敏度為77.8%，特異度為84.1%(圖2A)，提示模型的區(qū)分度良好。采用Bootstrap法進(jìn)行1000次重復(fù)抽樣的內(nèi)部驗(yàn)證，結(jié)果顯示平均絕對(duì)誤差為0.014，預(yù)測(cè)模型與理想模型基本擬合(圖2B)，提示預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)能力良好。DCA曲線顯示，當(dāng)預(yù)測(cè)概率值為0～1.00時(shí)，列線圖預(yù)測(cè)模型的臨床凈收益大于“全干預(yù)”和“無(wú)干預(yù)”方案(圖3)，提示模型具有良好的臨床實(shí)用性。

圖1 預(yù)測(cè)EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)的列線圖Fig. 1 Nomogram for predicting the risk of non-curative resection after ESD in patients with EGC ECG：同表2；ESD：同表1

圖2 EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除列線圖模型預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果A.受試者工作特征曲線；B.校準(zhǔn)曲線Fig. 2 Predictive evaluation of the non-curative resection nomogram model after ESD in patients with EGCA.receiver operating characteristic curves；B.calibration curvesEGC：同表2；ESD：同表1

圖3 列線圖模型的臨床決策分析曲線Fig. 3 Clinical decision analysis curves for the nomogram model

列線圖預(yù)測(cè)模型使用方法：根據(jù)患者臨床資料，首先在每個(gè)預(yù)測(cè)變量所在橫軸向上作一垂線，對(duì)應(yīng)“分?jǐn)?shù)”橫軸上一個(gè)具體分值；然后將4個(gè)預(yù)測(cè)變量所對(duì)應(yīng)的分值相加得到總分值；最后在總分值處向下作一垂線，對(duì)應(yīng)“非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)”橫軸上的數(shù)值即為該患者的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，病灶直徑>2 cm、病灶形態(tài)為平坦型、組織學(xué)類(lèi)型為未分化型/混合型、浸潤(rùn)深度為黏膜下層浸潤(rùn)是EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基于此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型內(nèi)部驗(yàn)證時(shí)具有良好的區(qū)分度(AUC：0.867)、校準(zhǔn)能力及臨床實(shí)用性。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的精進(jìn)，外科手術(shù)逐漸趨于微創(chuàng)化。目前EGC的治療方式主要包括內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低且病灶大小及部位適合整體切除的EGC首選內(nèi)鏡下治療。對(duì)于直徑>2 cm或黏膜下纖維化的病灶，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)存在一定技術(shù)局限性。近年來(lái)隨著ESD技術(shù)發(fā)展，其安全性和有效性得到了廣泛驗(yàn)證。研究顯示，無(wú)論EGC病灶大小，ESD整體切除率均高于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，符合ESD絕對(duì)適應(yīng)證或擴(kuò)大適應(yīng)證的EGC患者術(shù)后5年生存率超過(guò)95%[6]，該術(shù)式已成為EGC患者的首選治療手段。日本胃癌協(xié)會(huì)發(fā)布的《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療指南(第二版)》[5]將既往認(rèn)為的ESD擴(kuò)大適應(yīng)證正式納入絕對(duì)適應(yīng)證，意味著將有更多EGC患者將從ESD治療中獲益。值得注意的是，報(bào)道顯示，約11.9%～24.6%的EGC患者于ESD術(shù)后出現(xiàn)非治愈性切除[7-9]，11.5%～39.5%患者術(shù)后腫瘤殘留[10-11]，7.5%～9.3%患者檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10-11]。本研究479例EGC患者中，ESD術(shù)后非治愈性切除率為12.5%，與既往報(bào)道結(jié)果相似[7-9]。對(duì)于ESD術(shù)后非治愈性切除患者，若為eCuraC1級(jí)，可選擇外科手術(shù)、再次ESD、熱灼治療或密切隨訪；若為eCuraC2級(jí)，其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極高，建議選擇開(kāi)腹或腹腔鏡下手術(shù)切除[12]。本研究11例患者于ESD術(shù)后接受額外胃切除術(shù)，此類(lèi)人群具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，而ESD術(shù)后非治愈性切除且未追加外科手術(shù)治療的患者面臨更高的術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[13]。故ESD術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別非治愈性切除的危險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，有助于早期量化個(gè)體患者非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師制訂最佳治療方案。

既往研究者針對(duì)非治愈性切除危險(xiǎn)因素進(jìn)行了大量探索，研究結(jié)果主要集中于患者一般資料、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及術(shù)后病理結(jié)果等方面，如女性、病灶較大、褶皺融合/中斷、表面潰瘍、自發(fā)性出血、胃上1/3、黏膜下層浸潤(rùn)及未分化型腺癌被證實(shí)與ESD術(shù)后非治愈性切除具有相關(guān)性[7，14-17]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病灶直徑>2 cm、病灶形態(tài)為平坦型、組織學(xué)類(lèi)型為未分化型/混合型、黏膜下層浸潤(rùn)是ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病灶直徑是影響ESD術(shù)效果的因素之一，病灶較大可能導(dǎo)致病灶不易完整切除，且較大的腫瘤病灶包含未分化成分的可能性更高、更易出現(xiàn)黏膜下深層浸潤(rùn)及水平切緣陽(yáng)性[18]。Kim等[19]研究發(fā)現(xiàn)，組織學(xué)類(lèi)型為未分化癌與非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與分化型腺癌相比，未分化型腺癌尤其是印戒細(xì)胞癌常出現(xiàn)上皮下擴(kuò)散，通常需要更大的安全側(cè)切緣。混合型腺癌更易出現(xiàn)黏膜下深層浸潤(rùn)、切緣陽(yáng)性及淋巴脈管浸潤(rùn)，易導(dǎo)致非治愈性切除[18]。此外，本研究結(jié)果顯示，病灶形態(tài)為平坦型是ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因：非治愈性切除組中87.5%(7/8)的平坦型病灶水平切緣呈陽(yáng)性，推測(cè)相較于隆起型及凹陷型病灶，平坦型病灶邊界更不明顯，ESD術(shù)中難以確定病灶側(cè)切緣，從而增加術(shù)后非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)病灶出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)時(shí)，可導(dǎo)致ESD術(shù)中不易將病灶完整剝離，更易出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，以致非治愈性切除[17，20]。

除上述因素外，病變出現(xiàn)潰瘍時(shí)易發(fā)生黏膜下粘連，增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，既往多項(xiàng)研究認(rèn)為潰瘍是非治愈性切除的危險(xiǎn)因素[16]。本研究未發(fā)現(xiàn)潰瘍與ESD術(shù)后非治愈性切除存在關(guān)聯(lián)性，可能與本研究出現(xiàn)潰瘍的病例數(shù)較少且潰瘍?cè)钶^小相關(guān)。Han等[14]研究發(fā)現(xiàn)，CT所示的非特異性淋巴結(jié)增大或胃壁增厚聯(lián)合非特異性淋巴結(jié)增大亦是ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，基于此特征構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型有助于術(shù)前評(píng)估ESD治療效果。與胃下1/3病灶相比，胃中上1/3病灶更易出現(xiàn)黏膜下層浸潤(rùn)且此部位的黏膜下層厚度更薄，早期即可出現(xiàn)淋巴脈管侵犯，故ESD術(shù)后非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn)增高[21-22]。本研究多因素Logistic回歸分析未發(fā)現(xiàn)CT下表現(xiàn)及病灶部位與ESD術(shù)后非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)具有明顯相關(guān)性，可能與本研究樣本量較小或本中心內(nèi)鏡醫(yī)師均經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，術(shù)中操作可得到保障相關(guān)。除病理因素外，ESD術(shù)后非治愈性切除的原因也與術(shù)前評(píng)估不充分或內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)缺乏有關(guān)，即術(shù)前對(duì)浸潤(rùn)深度和組織學(xué)類(lèi)型存在誤判，術(shù)中對(duì)病灶水平邊界劃分錯(cuò)誤導(dǎo)致非治愈性切除[23]。因此，加強(qiáng)從業(yè)人員技能培訓(xùn)至關(guān)重要。此外，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，部分內(nèi)鏡(如超聲內(nèi)鏡)可實(shí)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)，窄帶成像聯(lián)合放大內(nèi)鏡可預(yù)測(cè)腫瘤邊緣并指導(dǎo)內(nèi)鏡下靶向活檢，但檢查結(jié)果準(zhǔn)確性亦受操作者工作經(jīng)驗(yàn)及病灶特點(diǎn)的影響。人工智能的出現(xiàn)有望彌補(bǔ)該不足，深度學(xué)習(xí)技術(shù)在EGC浸潤(rùn)深度和病灶水平邊界判定方面已展現(xiàn)出良好的診斷價(jià)值[24-25]。但對(duì)于胃黏膜背景呈現(xiàn)為急/慢性炎癥的病灶，即使先進(jìn)內(nèi)鏡甚至人工智能技術(shù)對(duì)腫瘤邊緣或浸潤(rùn)深度的預(yù)測(cè)目前仍具有很大程度的不確定性[26]。

列線圖又稱為諾莫圖，可根據(jù)對(duì)結(jié)局變量的影響程度大小，對(duì)每個(gè)影響因素的取值水平進(jìn)行賦分，并最終獲得結(jié)局事件的預(yù)測(cè)概率。本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選結(jié)果，構(gòu)建了EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證時(shí)具有良好的區(qū)分度、擬合度和臨床實(shí)用性，有助于輔助臨床早期識(shí)別非治愈性切除高風(fēng)險(xiǎn)人群，從而調(diào)整治療方案。本研究構(gòu)建模型的部分變量如浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類(lèi)型雖為ESD術(shù)后獲得，但可使用先進(jìn)內(nèi)窺鏡于術(shù)前對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)，因此該模型可用于術(shù)前對(duì)非治愈性切除率的預(yù)測(cè)。

本研究局限性：(1)為單中心回顧性研究，可能存在研究對(duì)象選擇偏倚；(2)受病例數(shù)限制，尚未對(duì)模型進(jìn)行外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證。

綜上，病灶直徑>2 cm、病灶形態(tài)為平坦型、組織學(xué)類(lèi)型為未分化型/混合型、黏膜下層浸潤(rùn)是EGC患者ESD術(shù)后非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以此構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型有望輔助臨床早期進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查，為最佳臨床決策的制訂提供依據(jù)。對(duì)于具有上述危險(xiǎn)因素的高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議綜合考慮臨床獲益與風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎選擇符合患者獲益最大化的個(gè)體化治療方案。

作者貢獻(xiàn)：董娜負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理與分析、研究設(shè)計(jì)與論文撰寫(xiě)；馬甘青負(fù)責(zé)研究選題與可行性分析；王露露、師榮慧負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；馮潔負(fù)責(zé)提供研究思路及論文修訂；黃曉俊負(fù)責(zé)論文整體質(zhì)量控制與審校。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突