快速動(dòng)態(tài)循證指南制訂方法

田 晨，楊秋玉，孫銘謠，劉 杰，田金徽，陳耀龍，楊克虎，葛 龍，6，7

蘭州大學(xué) 1公共衛(wèi)生學(xué)院循證社會(huì)科學(xué)研究中心 2公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所 3護(hù)理學(xué)院循證護(hù)理中心 5基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000 4中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科，北京 100053 6甘肅省循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000 7世界衛(wèi)生組織指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，蘭州 730000

臨床實(shí)踐指南(下文簡(jiǎn)稱(chēng)“指南”)是基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，且平衡不同干預(yù)措施的利弊之后，形成科學(xué)、詳細(xì)的推薦意見(jiàn)，為臨床醫(yī)生決策提供最佳指導(dǎo)，為患者的醫(yī)療保健服務(wù)提供重要保障[1-2]。標(biāo)準(zhǔn)指南的制訂周期一般為2年以上，但在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)指南無(wú)法提供實(shí)時(shí)有效的指導(dǎo)[3]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)于2006年提出了快速建議指南(rapid advice guidelines)[4]，Siemieniuk等[5]于2016年提出了BMJ快速推薦(BMJrapid recommendations)，均旨在以循證指南的形式及時(shí)、快速地提供全球性指導(dǎo)。同時(shí)，隨著臨床證據(jù)的不斷積累以及對(duì)指南時(shí)效性需求的增強(qiáng)，及時(shí)修訂指南推薦意見(jiàn)對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行臨床決策具有重要意義和價(jià)值。Akl等[6]于2017年提出了基于動(dòng)態(tài)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(living systematic reviews，即持續(xù)更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià))的動(dòng)態(tài)指南(living guidelines)，建議將指南的更新范圍從整部指南轉(zhuǎn)變?yōu)閱螚l推薦意見(jiàn)，簡(jiǎn)化指南更新流程，使指南的不同推薦意見(jiàn)能夠及時(shí)得到更新[6-9]。與標(biāo)準(zhǔn)指南相比，BMJ快速推薦和快速建議指南的制訂周期更短、速度更快，能夠根據(jù)證據(jù)情況的變化將推薦意見(jiàn)一直維持在最新?tīng)顟B(tài)。各種類(lèi)型的指南各具優(yōu)勢(shì)，標(biāo)準(zhǔn)指南、動(dòng)態(tài)指南、BMJ快速推薦、快速建議指南和更新指南的區(qū)別詳見(jiàn)表1。

表1 常見(jiàn)指南類(lèi)型比較Tab.1 Comparison of common guideline types

為進(jìn)一步促進(jìn)證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化，需及時(shí)、持續(xù)、有效地向利益相關(guān)人員提供指導(dǎo)。MERGE(Merge Evidence-based Research and artificial intelliGence to support smart dEcision)工作組[16]整合快速建議指南、動(dòng)態(tài)指南等概念提出“快速動(dòng)態(tài)循證指南”(rapid，living evidence-based guidelines)。快速動(dòng)態(tài)循證指南的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：(1)在保證指南制訂系統(tǒng)性、透明性的同時(shí)，一定程度上節(jié)省人力、物力和財(cái)力，減少指南制訂過(guò)程中的資源耗費(fèi)；(2)與標(biāo)準(zhǔn)指南制訂及更新過(guò)程相比，快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂團(tuán)隊(duì)更穩(wěn)定，成員參與度更高，有助于更迅速地將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐，當(dāng)前最佳證據(jù)能夠被及時(shí)實(shí)施，以改善患者的健康狀況；(3)可根據(jù)既定標(biāo)準(zhǔn)，以推薦意見(jiàn)的優(yōu)先性為基礎(chǔ)，對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行快速、動(dòng)態(tài)、持續(xù)更新[6-7]。因此，快速動(dòng)態(tài)循證指南適用于以下情形：新證據(jù)可能影響或改變既往推薦意見(jiàn)強(qiáng)度(如從弱推薦轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)推薦)或方向(如從不推薦轉(zhuǎn)變?yōu)橥扑])；新證據(jù)的形成速度足夠快(如新型冠狀病毒感染等突發(fā)公共衛(wèi)生事件或與自然、技術(shù)、沖突等有關(guān)的緊急情況)；既往指南發(fā)布已久，已有大量證據(jù)積累[9]。

然而，目前尚無(wú)快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂方法，綜合指南制訂過(guò)程中“快速”和“動(dòng)態(tài)”兩大特點(diǎn)，本文從快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂流程及當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)等方面進(jìn)行闡述，以期為國(guó)內(nèi)指南制訂組織和學(xué)者提供借鑒和參考。

1 快速動(dòng)態(tài)循證指南制訂流程

快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂流程與標(biāo)準(zhǔn)指南類(lèi)似，包括啟動(dòng)與規(guī)劃、確定指南主題、成立工作組、注冊(cè)、撰寫(xiě)計(jì)劃書(shū)、利益沖突管理、擬定關(guān)鍵問(wèn)題、關(guān)鍵問(wèn)題優(yōu)先級(jí)排序、明確PICO(P：人群；I：干預(yù)；C：對(duì)照；O：結(jié)局)問(wèn)題、證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)、快速制訂第一版指南、持續(xù)監(jiān)測(cè)新證據(jù)和指南動(dòng)態(tài)更新等多個(gè)環(huán)節(jié)[17]，快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂流程可分為準(zhǔn)備階段、制訂階段和結(jié)束階段，具體流程詳見(jiàn)圖1。

圖1 快速動(dòng)態(tài)循證指南制訂流程Fig.1 Rapid and living evidence-based guideline development process

1.1 準(zhǔn)備階段

指南制訂準(zhǔn)備工作旨在明確某一主題是否需采用快速動(dòng)態(tài)模式。在制訂快速動(dòng)態(tài)循證指南前，指南制訂組織需明確如下問(wèn)題：(1)快速動(dòng)態(tài)循證指南的觸發(fā)因素，包括快速影響健康狀況的因素及其他一些證據(jù)產(chǎn)出或證據(jù)更新較快的領(lǐng)域等。(2)指南制訂過(guò)程中所需資源的可及性、相關(guān)人員的專(zhuān)業(yè)技能和團(tuán)隊(duì)文化(指南的動(dòng)態(tài)更新要求具有快速響應(yīng)和適應(yīng)動(dòng)態(tài)管理的團(tuán)隊(duì)文化)[18]。(3)制訂工作手冊(cè)和建立核心工作組，工作手冊(cè)應(yīng)明確快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂計(jì)劃、方法和過(guò)程等詳細(xì)信息；核心工作組包括指導(dǎo)委員會(huì)(來(lái)自政府、臨床、公共衛(wèi)生和循證醫(yī)學(xué)等不同領(lǐng)域或?qū)W科的權(quán)威專(zhuān)家)、證據(jù)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)(主要為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)人員和指南實(shí)施人員)、秘書(shū)組、臨床/公共衛(wèi)生專(zhuān)家工作組(包括臨床醫(yī)生、流行病學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和衛(wèi)生法學(xué)家等)、利益相關(guān)者(主要為公眾/患者等相關(guān)人群代表)和衛(wèi)生政策制定者(主要為政府或衛(wèi)生行政管理部門(mén)人員)等。(4)優(yōu)先主題領(lǐng)域的遴選標(biāo)準(zhǔn)，包括決策的優(yōu)先級(jí)、現(xiàn)有證據(jù)的數(shù)量與質(zhì)量，以及新證據(jù)可能產(chǎn)生的速度[19]，指南主題選擇方法詳見(jiàn)表2。

表2 指南主題選擇方法[20]Tab. 2 Selection methods of guideline subjects[20]

明確快速動(dòng)態(tài)循證指南主題后，還需明確項(xiàng)目是否啟動(dòng)。此階段工作從制訂計(jì)劃書(shū)開(kāi)始，計(jì)劃書(shū)內(nèi)容包括快速動(dòng)態(tài)循證指南的時(shí)間規(guī)劃、資源分配和制訂流程以及指南動(dòng)態(tài)更新的“動(dòng)態(tài)模式參數(shù)(living mode parameters)”。動(dòng)態(tài)模式參數(shù)是動(dòng)態(tài)更新過(guò)程的方法學(xué)表征，包括特定步驟的執(zhí)行頻率及觸發(fā)因素[9]，主要包括以下內(nèi)容：(1)與時(shí)間或工作進(jìn)度相關(guān)的參數(shù)(如證據(jù)監(jiān)測(cè)頻率或工作進(jìn)度安排)；(2)重新評(píng)估證據(jù)基礎(chǔ)的觸發(fā)因素(如出現(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的任何新證據(jù))；(3)修改推薦意見(jiàn)的觸發(fā)因素(如證據(jù)基礎(chǔ)的變化可能對(duì)推薦意見(jiàn)產(chǎn)生重大影響，基于對(duì)利弊平衡的最新估計(jì)或證據(jù)確信度或背景因素的變化)；(4)推薦意見(jiàn)不再符合動(dòng)態(tài)更新的標(biāo)準(zhǔn)(如證據(jù)確信度為高或結(jié)論方向不再發(fā)生改變)或所需資源不再可用時(shí)，觸發(fā)從動(dòng)態(tài)模式中退出。同時(shí)，應(yīng)評(píng)估動(dòng)態(tài)更新指南制訂工作組資源的可持續(xù)性，確定關(guān)鍵問(wèn)題，并進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序(表3)[20]。指南擬解決的關(guān)鍵問(wèn)題由衛(wèi)生政策制定者和臨床/公共衛(wèi)生專(zhuān)家共同提出，并通過(guò)專(zhuān)家共識(shí)、德?tīng)柗品ǖ榷喾N方法對(duì)其進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序。對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)先級(jí)排序是一個(gè)不斷迭代的過(guò)程，即需根據(jù)衛(wèi)生事件的發(fā)展對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)進(jìn)行調(diào)整，此過(guò)程需指南制訂專(zhuān)家和相關(guān)決策者共同完成。當(dāng)面臨新問(wèn)題需評(píng)估優(yōu)先級(jí)時(shí)，還需重新評(píng)估指南制訂工作組，如工作組成員是否具有足夠的專(zhuān)業(yè)知識(shí)或是否可能存在利益沖突。

表3 關(guān)鍵問(wèn)題優(yōu)先級(jí)排序、修改及退出動(dòng)態(tài)更新的方法[20]Tab.3 Methods for prioritizing，modifying and exiting dynamic updates of key issues[20]

1.2 制訂階段

1.2.1 指南快速制訂

明確關(guān)鍵問(wèn)題排序后，證據(jù)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)需確定每個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的PICO要素并制訂檢索策略，開(kāi)展文獻(xiàn)檢索工作。根據(jù)證據(jù)九級(jí)金字塔模型，優(yōu)先在Cochrane圖書(shū)館等大型系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如無(wú)可回答關(guān)鍵問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)則需證據(jù)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行全面檢索并快速完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)檢索工作結(jié)束后，可通過(guò)Covidence(https：//www.covid-ence.org/)、LoVE(https：//iloveevidence.com/)或Swift-Active Screener by Sciome(https：//www.sciome. com/swif-tactivescreener/)等平臺(tái)加速文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)等工作，并完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)，此外還可應(yīng)用自動(dòng)化方法(如應(yīng)用自動(dòng)納入和排除證據(jù)的機(jī)器學(xué)習(xí)分類(lèi)算法)。

完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)后，使用證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations Assessment，Development，and Evaluation，GRADE)標(biāo)準(zhǔn)完成對(duì)關(guān)注結(jié)局證據(jù)確信度的分級(jí)，并形成證據(jù)概要表(evidence profiles)和證據(jù)匯總表(evidence summaries)[22-23]。此時(shí)，MAGIC App(https://app.magicc-app.org/)和GRADEpro GDT(https://www.grade-pro.org/)等系統(tǒng)可用于加速評(píng)估證據(jù)確信度以及生成證據(jù)概要表、證據(jù)匯總表和推薦意見(jiàn)。指南制訂工作組根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果和證據(jù)確信度評(píng)估利弊是否平衡，結(jié)合實(shí)踐和公眾/患者的價(jià)值觀與偏好，其他背景性考慮因素(包括但不限于政府、政策制定機(jī)構(gòu)和相關(guān)利益方的態(tài)度，社會(huì)的反應(yīng)與預(yù)期，經(jīng)濟(jì)承受能力與恢復(fù)能力，以及指南實(shí)施的成本、可接受性或可行性)，指南傳播與實(shí)施過(guò)程中的促進(jìn)與阻礙因素，形成第一版指南[24]。為更好、更快地提供循證推薦意見(jiàn)，證據(jù)評(píng)價(jià)組可優(yōu)先對(duì)排序前5位的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行證據(jù)合成和評(píng)價(jià)。同時(shí)，指南制訂過(guò)程中可參照BMJ快速推薦(表1)或中醫(yī)藥推薦意見(jiàn)工作組(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group，TCM Recs)推薦的進(jìn)度安排加快速度(圖2)。第一版指南發(fā)布后，指南制訂工作組需對(duì)動(dòng)態(tài)模式參數(shù)進(jìn)行預(yù)定義，指導(dǎo)委員會(huì)根據(jù)具體情況進(jìn)行討論，若符合指南動(dòng)態(tài)化更新標(biāo)準(zhǔn)即可啟動(dòng)動(dòng)態(tài)更新。

圖2 TCM Recs指南制訂進(jìn)度安排Fig.2 Schedule for the development of TCM Recs guidelines TCM Res(Trustworthy traditional Chinese Medicine Recommendations working group)：中醫(yī)藥快速推薦意見(jiàn)工作組；RIGHT(Reporting Items for Practice Guidelines in healthcare)：國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告規(guī)范

1.2.2 指南動(dòng)態(tài)更新

指南動(dòng)態(tài)更新需從重新明確PICO要素開(kāi)始，以確定是否維持動(dòng)態(tài)模式以及是否需進(jìn)行修改(如改變關(guān)注的結(jié)果)。此外，需重新明確動(dòng)態(tài)模式參數(shù)和任何可能隨時(shí)間變化的細(xì)節(jié)，如與特定研究設(shè)計(jì)(如非隨機(jī)研究)和特定類(lèi)型出版物(如預(yù)印本)相關(guān)的納入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，還需再次確認(rèn)利益沖突管理、質(zhì)量控制、利益相關(guān)者參與、可持續(xù)性評(píng)估及作者貢獻(xiàn)等。

對(duì)證據(jù)的持續(xù)監(jiān)測(cè)是指南動(dòng)態(tài)更新過(guò)程中極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，需提前擬定檢索頻率、證據(jù)來(lái)源、是否使用自動(dòng)化、檢索結(jié)果的報(bào)告方式等。證據(jù)更新檢索的頻率因臨床問(wèn)題而異，主要取決于證據(jù)預(yù)期出現(xiàn)的速度、影響推薦意見(jiàn)的可能性以及篩選研究的資源。當(dāng)證據(jù)產(chǎn)生速度非常快時(shí)，最佳方案為每日檢索(如新型冠狀病毒感染暴發(fā)初期的診療)；當(dāng)證據(jù)產(chǎn)生較慢或趨于穩(wěn)定時(shí)，則更適于每月或每季度檢索[25]。隨著指南主題和關(guān)鍵問(wèn)題優(yōu)先級(jí)的變化以及證據(jù)的更新，動(dòng)態(tài)指南制訂組可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)證據(jù)檢索頻率進(jìn)行調(diào)整，如美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)新型冠狀病毒感染診斷系列指南均由最初的每日檢索調(diào)整為每周檢索，而后又調(diào)整為每月檢索[26-28]。當(dāng)每季度檢索1次不會(huì)導(dǎo)致推薦意見(jiàn)發(fā)生變化時(shí)，可考慮退出動(dòng)態(tài)模式。在指南動(dòng)態(tài)更新過(guò)程中，證據(jù)來(lái)源受現(xiàn)有證據(jù)穩(wěn)定程度和先前檢索經(jīng)驗(yàn)影響。在選擇證據(jù)來(lái)源時(shí)，需充分認(rèn)識(shí)到證據(jù)來(lái)源、數(shù)量對(duì)工作量的影響，在“充分檢索”和“全面檢索”之間進(jìn)行權(quán)衡[29]。同時(shí)，可通過(guò)自動(dòng)化平臺(tái)(如RobotSearch，https：//robotsearch.vortext. systems)對(duì)新證據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)或?qū)ξ墨I(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)期刊設(shè)置更新推送提醒。此外，不同數(shù)據(jù)庫(kù)和其他來(lái)源指南中包含的證據(jù)也可為文獻(xiàn)檢索、證據(jù)評(píng)估提供參考，從而提高效率。

證據(jù)檢索后可能出現(xiàn)3種情況：(1)無(wú)新證據(jù)產(chǎn)生；(2)有新證據(jù)產(chǎn)生，但不會(huì)對(duì)當(dāng)前推薦意見(jiàn)強(qiáng)度或方向產(chǎn)生影響；(3)有新證據(jù)產(chǎn)生，同時(shí)會(huì)對(duì)當(dāng)前推薦意見(jiàn)形成影響[9]。對(duì)證據(jù)基礎(chǔ)的重新評(píng)估可以是正式的(如采用動(dòng)態(tài)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法更新Meta分析并通過(guò)MAGIC等平臺(tái)更新證據(jù)概要表、證據(jù)匯總表)，也可以是非正式的(如非正式地評(píng)估新證據(jù)是否與現(xiàn)有證據(jù)一致)。重新評(píng)估推薦意見(jiàn)可能產(chǎn)生以下情況(并非所有情況均相互排斥)(圖3)：(1)產(chǎn)生新的推薦意見(jiàn)；(2)維持：不改變現(xiàn)有推薦意見(jiàn)；(3)部分修改：PICO要素、推薦意見(jiàn)方向和/或強(qiáng)度、證據(jù)質(zhì)量或其他錯(cuò)誤(如拼寫(xiě)錯(cuò)誤)；(4)合并：將2條及以上推薦意見(jiàn)合并為1條；(5)拆分：將1條推薦意見(jiàn)拆分為2條或2條以上；(6)刪除：關(guān)鍵問(wèn)題不再與指南主題相關(guān)或推薦意見(jiàn)不再有效，從指南中刪除推薦意見(jiàn)；(7)退出：關(guān)鍵問(wèn)題仍與指南主題相關(guān)，推薦意見(jiàn)仍有效，但不再使用動(dòng)態(tài)模式進(jìn)行更新。

圖3 重新評(píng)估推薦意見(jiàn)的結(jié)果Fig.3 Reevaluate the results of the recommendations

1.3 結(jié)束動(dòng)態(tài)更新

關(guān)注問(wèn)題仍相關(guān)，推薦意見(jiàn)有效，但該主題不再被視為優(yōu)先決策事項(xiàng)、推薦意見(jiàn)不太可能隨新證據(jù)的出現(xiàn)而改變、影響實(shí)踐的新證據(jù)不太可能出現(xiàn)，此時(shí)指導(dǎo)委員會(huì)可討論并決定指南是否退出動(dòng)態(tài)更新，若指南不再需要?jiǎng)討B(tài)更新，可考慮轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)指南。

2 挑戰(zhàn)與思考

相較于標(biāo)準(zhǔn)指南、快速推薦指南、動(dòng)態(tài)指南等形式，快速動(dòng)態(tài)循證指南綜合了各類(lèi)型指南的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)彌合了一直以來(lái)被廣大學(xué)者關(guān)注的從證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的差距[30-31]，但快速動(dòng)態(tài)循證指南的制訂亦存在一定挑戰(zhàn)。

2.1 指南制訂工作組成員相互協(xié)作

動(dòng)態(tài)更新指南的制訂需特定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，同時(shí)需大量的時(shí)間、財(cái)力和人力資源，因此臨床/公共衛(wèi)生專(zhuān)家和方法學(xué)家需長(zhǎng)期合作。證據(jù)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)根據(jù)擬定的關(guān)鍵問(wèn)題和PICO要素檢索新證據(jù)，方法學(xué)家在制訂檢索策略、文獻(xiàn)檢索和篩選的過(guò)程中，尤其在判斷是否有新證據(jù)產(chǎn)生時(shí)，能夠快速識(shí)別新證據(jù)并進(jìn)行證據(jù)綜合與分級(jí)；而完成證據(jù)綜合和分級(jí)后，需臨床/公共衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)擬定的推薦意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)審指導(dǎo)，因此指南制訂工作組成員需緊密協(xié)作。

2.2 指南制訂工作組成員相互溝通

為保證指南的快速制訂和動(dòng)態(tài)更新，大量人員和資源將參與指南的制訂過(guò)程，人員間相互溝通交流亦需花費(fèi)大量時(shí)間。因此，在制訂工作開(kāi)始前，秘書(shū)組應(yīng)對(duì)各小組的任務(wù)進(jìn)行明確分工，各小組間要保持良好溝通，避免“多米諾骨牌”效應(yīng)出現(xiàn)。同時(shí)，在制訂過(guò)程中，秘書(shū)組應(yīng)及時(shí)掌握各小組的工作進(jìn)度并及時(shí)作出調(diào)整[32]。

2.3 確定適當(dāng)?shù)母麻g隔

對(duì)證據(jù)產(chǎn)出緩慢的領(lǐng)域過(guò)早更新或?qū)Πl(fā)展迅速的領(lǐng)域延遲更新，均可導(dǎo)致資源浪費(fèi)。同時(shí)，很大一部分推薦意見(jiàn)被認(rèn)為是基本推薦意見(jiàn)或證據(jù)基礎(chǔ)已經(jīng)明確，可能無(wú)需更新。因此，指南制訂工作組需對(duì)證據(jù)更新的速度、頻率進(jìn)行充分評(píng)估，并預(yù)先對(duì)“結(jié)論改變”(changes in conclusions)進(jìn)行明確定義，在證據(jù)達(dá)到預(yù)定義的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)著手推薦意見(jiàn)的更新工作。證據(jù)評(píng)價(jià)團(tuán)隊(duì)對(duì)已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新后，臨床/公共衛(wèi)生專(zhuān)家需根據(jù)結(jié)論方向與證據(jù)確信度并結(jié)合實(shí)踐進(jìn)行評(píng)估，提交指導(dǎo)委員會(huì)作出最后界定，以確保對(duì)“結(jié)論改變”的正確判斷。

2.4 及時(shí)調(diào)整主題及關(guān)鍵問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)

隨著衛(wèi)生事件的發(fā)展，在后續(xù)版本更新過(guò)程中，可能出現(xiàn)下述情況：某些事件可能已不再是當(dāng)時(shí)的優(yōu)先主題、既定的臨床問(wèn)題優(yōu)先級(jí)順序已發(fā)生改變或推薦意見(jiàn)已不再發(fā)生改變。此時(shí)，指南制訂小組成員需及時(shí)作出反應(yīng)，根據(jù)制訂標(biāo)準(zhǔn)對(duì)主題及關(guān)鍵問(wèn)題的優(yōu)先級(jí)進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，并識(shí)別推薦意見(jiàn)是否需要修改。因此，在對(duì)指南進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新的過(guò)程中指南制訂工作組成員不僅需掌握足夠的相關(guān)知識(shí)，還需在第一版指南制訂過(guò)程中對(duì)更新標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行預(yù)定義，即設(shè)置好“動(dòng)態(tài)模式參數(shù)”[32]。

2.5 利益沖突的動(dòng)態(tài)管理

在指南制訂過(guò)程中，利益沖突是指可能影響指南制訂工作組成員決策客觀性、公平性的一系列個(gè)人、專(zhuān)業(yè)或經(jīng)濟(jì)因素，通常包括經(jīng)濟(jì)利益沖突和非經(jīng)濟(jì)利益沖突。因此，在指南動(dòng)態(tài)化管理過(guò)程中，應(yīng)持續(xù)管理所有工作組成員可能存在的利益沖突，并建立管理機(jī)制，在更新建議時(shí)適時(shí)、快速地裁定潛在利益沖突，必要時(shí)對(duì)存在利益沖突的成員進(jìn)行更換。

2.6 出版方式及用戶(hù)的更新通知

目前，全球范圍內(nèi)動(dòng)態(tài)指南的發(fā)布形式并不統(tǒng)一，如大多數(shù)動(dòng)態(tài)指南通過(guò)期刊發(fā)布，故PDF仍是最常見(jiàn)的格式，而部分指南還輔以在線工具，或少數(shù)情況下定制網(wǎng)絡(luò)版本和專(zhuān)門(mén)開(kāi)發(fā)的應(yīng)用程序[33-34]。此外，還有一些指南通過(guò)多渠道發(fā)布，但僅在部分渠道進(jìn)行版本更新，這些傳播方式及更新方式的差異明顯阻礙了用戶(hù)及時(shí)獲取和查看最新版本指南。因此，在第一版快速指南制訂時(shí)，指南制訂工作組需明確后續(xù)版本指南的更新方式，并在指南中明確標(biāo)注，以便于用戶(hù)快速了解獲取更新版指南的方式。同時(shí)，還可以多形式、多渠道相結(jié)合的方法，對(duì)指南進(jìn)行同步更新，并推出用戶(hù)訂閱功能，使用戶(hù)在第一時(shí)間獲知指南更新信息。值得注意的是，在指南動(dòng)態(tài)更新過(guò)程中，需對(duì)歷史版本進(jìn)行保留，對(duì)其獲取方式亦需進(jìn)行說(shuō)明。

2.7 指南制訂的適用性和適時(shí)性

當(dāng)前，快速動(dòng)態(tài)循證指南更傾向于新證據(jù)產(chǎn)生較快的領(lǐng)域(如突發(fā)事件)，制訂過(guò)程中需綜合考慮政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)等背景性因素，其對(duì)決策產(chǎn)生的重大影響尤為重要。在指南制訂過(guò)程中，應(yīng)考慮弱勢(shì)群體面臨的風(fēng)險(xiǎn)，保證推薦意見(jiàn)的覆蓋范圍，減少指南實(shí)施對(duì)弱勢(shì)群體帶來(lái)的不利影響。同時(shí)，需廣泛聽(tīng)取政府及衛(wèi)生行政管理部門(mén)工作人員、公眾/患者的意見(jiàn)，根據(jù)社會(huì)形勢(shì)及時(shí)判斷是否需對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)整。

3 小結(jié)與展望

隨著循證實(shí)踐的不斷發(fā)展與進(jìn)步，目前已有越來(lái)越多的證據(jù)種類(lèi)和形式促進(jìn)知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐。快速動(dòng)態(tài)循證指南能夠?yàn)樾l(wèi)生政策制定者、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者、公眾等相關(guān)利益群體提供及時(shí)有效的指導(dǎo)，并對(duì)證據(jù)情況進(jìn)行不斷監(jiān)測(cè)、對(duì)關(guān)注的臨床問(wèn)題優(yōu)先級(jí)進(jìn)行不斷迭代，使得指南能夠始終維持在最新?tīng)顟B(tài)，以提高公眾的健康水平，改善公眾的健康狀況。希望未來(lái)在指南制訂過(guò)程中，快速動(dòng)態(tài)循證指南能夠以最佳形式反映當(dāng)前證據(jù)情況，并轉(zhuǎn)化應(yīng)用于實(shí)踐中。

作者貢獻(xiàn)：田晨負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)資料、起草和修訂論文；楊秋玉、孫銘謠和劉杰負(fù)責(zé)查閱、整理文獻(xiàn)資料及修訂初稿；田金徽、陳耀龍和楊克虎負(fù)責(zé)論文構(gòu)思和寫(xiě)作指導(dǎo)；葛龍負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、寫(xiě)作指導(dǎo)、論文修訂及審核。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突