婚姻狀況對胰腺癌患者生存情況的影響研究

張韻致,楊嘯宇

(遂寧市中心醫院：1.消化中心;2.泌尿外科,四川 遂寧 629000)

近年來,胰腺癌死亡率及發病率呈上升趨勢。根據2023年最新研究報道,美國男、女性胰腺癌新發病例數分別居第10、8位,預估死亡數均居第4位[1]。除手術、放化療等傳統治療方式外,靶向治療、免疫治療等新穎、先進的治療方案也被用于胰腺癌的治療[1]。盡管胰腺癌的治療取得了一定進展,但胰腺癌5年相對存活率仍僅為9%[2]。目前,吸煙、高血糖、肥胖等多種因素是較為公認的胰腺癌危險預后因素[3],探究與胰腺癌其他相關的預后因素可能為胰腺癌診療提供新思路。

有研究表明,社會因素可能會影響較多疾病的預后[4],而婚姻通常被作為社會支持因素的重要標志,已在數種類型的癌癥中被認為是獨立預后因素[5-7]。婚姻對患者生活方式、情感調節、經濟支持、就醫積極性起著極大的影響[8-9]。目前關于婚姻狀況與胰腺癌預后之間的研究較少見。本研究探討了婚姻狀況對胰腺癌患者生存結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 從SEER*Stat軟件(版本8.3.4)中提取2004—2016年診斷為胰腺癌的病例數據,組織學符合ICD-O-3標準。剔除標準：年齡小于18歲,婚姻狀況不明、種族不明、性別不明、腫瘤分期不明、腫瘤分級不明、手術情況未知、死因或死亡時間不明。

1.2方法 選擇變量包括年齡、種族、性別、婚姻狀態、手術情況、TNM分期、腫瘤分級、生存時間。婚姻狀況分為已婚組、未婚組、不良婚姻(離異、分居、喪偶)組,婚姻狀態分組參考Sammon分組方式[10],以腫瘤特異性死亡為隨訪終點。協變量分組：年齡(<60歲、≥60歲)、種族(白人、黑人、其他)、性別(女性、男性)、腫瘤分級(高分化、中分化、低分化、未分化)、TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)、手術情況(未手術、手術)。結局變量選擇為腫瘤特異性生存期(CSS),即診斷胰腺癌至因胰腺癌特異性死亡的時間。比較不同婚姻狀況胰腺癌患者生存曲線,分析不同婚姻狀況對胰腺癌患者CSS的影響,并根據年齡、手術情況和TNM分期進一步進行亞組分析。

1.3統計學處理 采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。分類資料以頻數或率表示,婚姻變量與其他變量關聯比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier繪制生存曲線圖,計算CSS的中位生存時間;采用Log-Rank檢驗分析不同生存曲線的差異;采用單因素和多因素COX比例風險回歸模型確定與CSS相關的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1不同婚姻狀況患者一般資料比較 8 710例患者符合要求納入分析,其中已婚5 361例(61.5%)、未婚1 222例(14.0%)和不良婚姻2 127例(24.4%)。不同婚姻狀況患者在年齡、性別、種族、TNM分期、Grade分級、手術情況方面比較,差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 不同婚姻狀況患者一般資料比較[n(%)]

2.2不同特征患者中位CSS比較及其影響因素分析 不同婚姻狀況、年齡、種族、TNM分期、Grade分級、手術情況患者中位CSS比較,差異有統計學意義(P<0.01)。將差異有統計學意義的變量納入多變量COX回歸模型中分析,結果顯示,婚姻狀況、年齡、Grade分級、TNM分期、手術情況為胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P<0.01)。見圖1、表2。

表2 不同特征患者中位CSS比較及其影響因素分析

圖1 不同婚姻狀況胰腺癌患者的生存曲線

2.3不同年齡段患者婚姻狀況對CSS的影響 在<60、≥60歲年齡段中,不同婚姻狀況患者中位CSS比較,差異均有統計學意義(P<0.01)。COX多變量分析顯示,婚姻狀況是各年齡段胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P<0.05)。見表3、圖2。

表3 不同年齡段患者婚姻狀況對CSS的影響

圖2 不同年齡段各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

2.4不同手術情況患者婚姻狀況對CSS的影響 在未手術組中,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P<0.05)。在手術組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P>0.05),已婚、未婚患者中位CSS高于不良婚姻患者,差異有統計學意義(P<0.05)。見圖3、表4。

表4 不同手術情況患者婚姻狀況對CSS的影響

圖3 是否手術狀況下各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

2.5不同TNM分期患者婚姻狀況對CSS的影響 在Ⅲ、Ⅳ期組中,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P<0.05)。在Ⅰ、Ⅱ期組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P>0.05)。見圖4、表5。

表5 不同TNM分期患者婚姻狀況對CSS的影響

圖4 不同TNM分期情況下各婚姻狀況胰腺癌患者特異生存曲線圖

3 討 論

本研究基于SEER數據庫探討了婚姻狀況對胰腺癌患者CSS的影響,結果顯示,已婚患者中位CSS優于未婚、不良婚姻患者。在調整協變量后,多因素COX回歸分析顯示,婚姻狀況是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素,與其他多種腫瘤研究結果一致。WU等[11]研究表明,良好的婚姻狀態是非小細胞肺癌患者預后的獨立危險因素,已婚患者在總生存期和CSS方面均優于未婚及不良婚姻患者。WANG等[12]在直腸癌的研究中證實,良好婚姻與直腸癌患者的更好生存結局相關,未婚,特別是喪偶、分居等不良婚姻患者CSS更低。本研究從不同年齡、TNM分期、手術情況方面進行分析發現,婚姻狀態可影響胰腺癌患者的生存。LONG等[13]關于膠質瘤的研究結果表明,已婚老年患者從婚姻中獲益更多,大于50歲的老年喪偶患者承受了更高的膠質瘤特異死亡風險。本研究結果顯示,在各年齡段中,不同婚姻狀況患者中位CSS有顯著差異。另外,在Ⅰ、Ⅱ期組中,婚姻狀況不是胰腺癌患者CSS的獨立影響因素(P>0.05)。這與GAO等[14]研究結果一致,婚姻狀況不是早期骨肉瘤患者的獨立影響因素,但與SHI等[15]關于胃癌的研究結果不一致,其結果顯示,婚姻狀況是每個腫瘤分期患者的獨立影響因素,這可能與本研究分析樣本量較少有關。除上述因素外,本研究基于手術狀況評估了婚姻狀況對胰腺癌患者CSS的影響。手術切除已證實是胰腺癌患者主要治療方法,本研究結果也提示手術能大幅提高胰腺癌患者的中位CSS。此外,無論是否手術,不同婚姻狀況患者CSS有顯著差異,與于雪迪等[16]關于少突膠質細胞瘤的研究結果一致。

良好的婚姻狀況改善腫瘤預后的潛在機制可以從多方面進行探討。有研究表明,已婚患者往往會對早期腫瘤癥狀引起相應的注意,并鼓勵伴侶接受早期的腫瘤篩查及相應的治療;同時由于受到配偶的監督及細心護理,已婚患者對腫瘤治療的長期依從性較未婚、不良婚姻患者更好[17]。本研究結果顯示,已婚患者早期腫瘤占比及接受手術的比例明顯高于未婚、不良婚姻患者,與上述研究結果一致。此外,婚姻作為社會支持的重要一環,其中一些潛在的社會因素解釋了未婚、不良婚姻患者較低生存率的原因。從社會經濟學角度分析,維持腫瘤的治療需要極大的經濟開銷,而擁有良好婚姻的家庭較個人擁有更高的經濟收入,從而能夠購買更豐厚的醫療保險,享受更優質的醫療資源,極大地避免了因醫療費用不足而導致的治療延緩[18]。從心理學角度分析,在診斷癌癥后,由于缺乏家庭情感支持,未婚、不良婚姻患者較已婚患者承擔更大程度的心理困擾,同時癌癥的抑郁及焦慮等不良情緒發生率明顯增高。有證據表明,癌癥導致的抑郁及焦慮情緒與較高的CSS有關[19],且抗焦慮和抑郁藥物等精神類藥物使用率也明顯提升[20]。已婚患者的配偶能夠在患者出現早期心理問題時給予及時的疏導,可最大限度緩解患者抑郁、焦慮情緒,從而改善預后[21]。較多文獻已證實,不良婚姻造成的心理壓力及社會支持的缺乏會導致腫瘤生長及轉移,其主要與神經內分泌和免疫系統密切相關。不良婚姻造成的心理困擾使得細胞免疫力降低,主要表現為自然殺傷細胞的細胞毒性降低,而良好婚姻帶來的社會支持可促進自然殺傷細胞毒性增加[21]。同時,不良婚姻引起壓力增高,可能刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸,造成兒茶酚胺、皮質醇等激素分泌增加。過量皮質醇激素的增加可能會激活癌癥存活基因、抑制體內抗癌的免疫反應及細胞抗炎反應,并通過與兒茶酚胺協同作用而促進腫瘤生長[22]。已婚癌癥患者皮質醇、兒茶酚胺的激素水平較未婚、不良婚姻癌癥患者低,這可能是解釋婚姻狀況影響健康的一種潛在作用方式[23]。

雖然SEER數據庫提供了大量基于人群的數據,但由于選擇統計方法的限制,不可避免會增加結果偏倚。同時,SEER數據庫的數據都來源于美國患者,其是否與我國實際情況相符,仍需進一步驗證。本研究了解的婚姻狀態僅為確診胰腺癌時的婚姻狀況,且多數已婚患者為大于60歲的高齡人群,隨訪期間可能無法了解之后婚姻狀況是否發生變化,從而不能準確評估婚姻質量。此外,SEER數據庫缺乏個人相關數據信息,如財務情況、保險情況、不良生活方式(吸煙、飲酒、肥胖等)、基礎疾病情況等。婚姻作為一個社會因素影響極大的因素,最終分析出來的結果較易受到混雜因素影響。盡管本研究存在這些潛在不足,但結合文獻及本研究結果仍可得出,已婚胰腺癌患者較未婚、不良婚姻患者更具有生存優勢。

綜上所述,婚姻能夠從心理、生理和社會因素等方面對已婚患者CSS產生影響。因此,在實際臨床診療過程中可以有針對性地為未婚、不良婚姻胰腺癌患者提供更多醫療咨詢及早期篩查服務,同時可呼吁社會對未婚、不良婚姻患者給予更多社會支持。最后,可進一步探究婚姻與心理、社會和神經生理內分泌的聯系,從而真正了解婚姻提升胰腺癌患者CSS的潛在機制。