骨化纖維黏液樣腫瘤1例報告并文獻復習

閆學敏,祝 嘉,文錦旭,張佳誼,武霄勇,王躍欣△

(1.華北理工大學研究生院,河北 唐山 063000;2.河北省人民醫院腺體外科,河北 石家莊 050000)

骨化纖維黏液樣腫瘤(OFMT)是一種罕見的、生長緩慢的、具有邊緣性惡性潛能的間充質軟組織腫瘤。2020年7月,河北省人民醫院收治右大腿OFMT 1例,本文回顧性分析該病例,并結合文獻,對OFMT的病理特點、診斷等進行整理總結。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者,女,53歲,主因發現右大腿腫物4 d,于2020年7月入本院。查體：右大腿前外側局部皮膚隆起,可觸及12.0 cm×8.0 cm大小腫物,質韌,無壓痛,活動度差,邊界不清,無波動感。體表包塊彩色多普勒超聲示：右側大腿前外側肌肉深層內可見大小約71.6 mm×57.1 mm×33.9 mm低回聲團,邊界欠清,內回聲欠均,可見多個強回聲斑,周邊及內部可見少許短棒狀血流信號。另此包塊外上方可見一低回聲團,邊界尚清,內回聲尚均,大小約22.4 mm×15.5 mm,周邊可見星點狀血流信號。右股骨中上段正側位X線片示：右股骨上段外側軟組織內可見一類橢圓形腫物,直徑約8.6 cm×4.5 cm,部分邊界欠清,其內見多發不規則鈣化。磁共振成像(MRI)示：右側大腿上部股外側肌旁可見一橢圓形異常信號,其內信號不均勻,T1WI以等信號為主,其內可見多發斑點狀低信號,T2WI呈高低混雜信號,大小約62 mm×45 mm×75 mm,鄰近肌肉受壓向內側移位,局部似與肌肉分界欠清,其病變下方可見斑片狀T2WI稍高信號。該病變外后方另可見一橢圓形T1WI等信號、T2WI高信號,其內信號較均勻,大小約20 mm×13 mm,局部與其前方較大病變分界欠清。見圖1。

注：A.術前X線：右股骨上段軟組織內鈣化性腫物;B.MRI(T2軸位);C.MRI(T2冠狀位);D.MRI(T1冠狀位)：右側大腿上部股外側肌旁可見一橢圓形異常信號,其內信號不均,T1W1以等信號為主,其內可見多發斑點狀低信號,T2W1呈高低混雜信號。

1.2治療過程 為明確腫物性質,于局部浸潤麻醉下行超聲引導下右大腿腫物活檢術,穿刺針：16G組織活檢針。穿刺組織病理檢查示：黏液樣/軟骨樣基質背景中散在梭形、星芒狀及圓形細胞,部分圓形細胞連接成細胞索,細胞稀疏無明顯異型。免疫組織化學(免疫組化)染色示：波形蛋白(Vimentin)、CD34陽性,S100蛋白、結蛋白(Desmin)部分陽性,廣譜細胞角蛋白(CKpan)、平滑肌肌動蛋白(SMA)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)陰性,Ki67陽性細胞數小于3%。結合免疫組化染色及影像學表現,傾向OFMT,仍需鑒別其他軟組織腫瘤如骨外黏液樣軟骨肉瘤等。考慮活檢組織少,不能反映腫瘤整體形態特征,為進一步明確性質,同期處理腫物,于腰硬聯合麻醉下行腫物切除術。術中可見于闊筋膜張肌后約11 cm×7.0 cm×5.0 cm腫瘤腫物,外表褐黃色,包膜包裹,質硬,腫瘤與相鄰肌肉存在不同程度粘連,邊界欠清。另一腫物呈灰白色,約2.5 cm×2.0 cm×1.8 cm。腫瘤完整切除,達到腫瘤外科邊界。切除組織送病理科檢查。

1.3術后情況 術后切口甲級愈合。術后病理檢查：腫物2個,大小分別約2 cm×2 cm×2 cm、10 cm×8 cm×4 cm,切面灰白灰紅魚肉樣,局部鈣化,腫物表面似有包膜。纖維黏液樣基質背景中散在圓形、梭形及星芒狀細胞,部分圓形細胞連接成細胞索,部分區域見軟骨及骨樣基質,局部核分裂可見,腫物周圍有不完整骨殼形成。免疫組化染色示：Vimentin、Desmin陽性,S100部分陽性,SMA灶狀陽性,NSE、CD34、CKpan、GFAP、上皮細胞膜抗原、突觸素陰性,Ki67陽性細胞數小于5%。見圖2。最終診斷OFMT,部分區域伴非典型性。術后隨訪2年未見腫瘤復發及遠處轉移。

注：A.腫物切面灰白灰紅魚肉狀,局部鈣化,腫物表面似有包膜;B.病理檢查(免疫組化,40×);C.病理檢查(免疫組化,100×)：纖維黏液樣基質背景中散在圓形、梭形及星芒狀細胞,腫物周圍有不完整骨殼形成。

2 討 論

OFMT由ENZINGER等于1989年首次報道,大多數OFMT表現為小的、生長緩慢、結節狀的、無痛性病變,腫瘤直徑范圍為1～14 cm(平均4～5 cm),好發于軀干、四肢的皮下軟組織或骨骼肌,頭頸部、縱隔、脊柱腹膜后和乳房也有報道。OFMT多見于10～88歲男性患者,中位年齡51歲,男女比例約為1.5∶1.0[1-2]。OFMT的組織發生一直是一個備受爭議的話題,基于各種免疫組化和超微結構研究,提出了神經鞘分化、肌上皮分化、軟骨分化,甚至成骨分化。最近的研究表明,OFMT屬于易位相關的軟組織腫瘤[3],表觀遺傳失調被認為是OFMT發病機制的核心。目前,全球已經報道了此類病例近300例。本案例中,OFMT發生于53歲女性的右大腿闊筋膜張肌后方,為雙發腫物,最大徑10.0 cm。

國內外關于骨骼肌內OFMT的影像文獻報道較少見。OFMT的彩色多普勒超聲表現為無血管、界限清楚的腫塊,瘤體內血流信號不豐富,呈短棒狀、星點狀血流信號,其內可伴多發鈣化,有1個不完整的外周和散在鈣化環[4]。本案例中,OFMT內可見多個強回聲斑,周邊及內部少許短棒狀血流信號,另一腫物可見星點狀血流信號,符合以往病例的超聲表現。在X線片中,OFMT通常表現為典型的軟組織腫塊,周圍骨化邊緣不完全,可伴骨侵蝕或骨膜反應[5]。在CT掃描中,OFMT通常顯示結節性軟組織腫塊,近70%的病例顯示周圍的“骨殼”[6]。在增強CT掃描中,OFMT顯示輕度增強[7]。MRI檢查T1加權圖像上與肌肉等信號,在T2加權圖像上顯示中至高信號強度。黏液纖維間質在T1加權圖像上與肌肉等信號強度,在T2加權圖像上顯示中至高信號強度。骨化區域在T1和T2加權圖像上顯示低信號強度。T1和T2加權圖像上有高信號強度區域,提示出血,血管分布程度高[5]。本案例中,第一腫物為T1WI以等信號為主,T2WI呈高低混雜信號;第二腫物T1WI等信號、T2WI高信號,與以往文獻報道一致。 組織學上,OFMT通常為灰白、淡黃色分葉狀或多結節狀,切面灰白色,質韌,界限清晰,厚的纖維狀或透明化的包膜是一個常見的特征,約75%的病變周圍有不完整的編織或層狀骨周圍殼。OFMT的特征是均勻的小葉,圓形或卵圓形上皮樣細胞呈索狀、小梁或巢狀排列在纖維黏液樣、軟骨樣或透明基質中[8]。目前,判別顆粒細胞瘤的良惡性仍缺乏統一的診斷標準。FOLPE等[9]于2003年根據OFMT的組織病理學特點將其分為良性、非典型性和惡性。OFMT病理學特征：高核級別(定義為不規則核輪廓、粗染色質和大核仁)、富于細胞或有絲分裂活性大于2/50 HPF。滿足上述3條為惡性OFMT,具有非典型特征但未達到上述惡性腫瘤標準可歸類為非典型OFMT,其他病例視為典型OFMT[10]。OFMT局部復發和轉移率不同：局部復發率分別為12%、13%和60%,轉移率分別為4%、6%和60%,常見的轉移部位是對肢/大腿、肺和腎上腺[11-12]。免疫組化是OFMT診斷途徑的重要組成部分,免疫組化染色顯示：腫瘤細胞S100蛋白(70%,多呈局灶性)、Desmin(50%)、Vimentin(70%)陽性,CD56、GFAP、Leu-7、NSE、GFAP和α-SMA、角蛋白也可能有不同程度表達,細胞角蛋白AE1/AE3、CD34、P63陰性[1,13-14]。OFMT患者超過80%的基因反復重排,主要涉及植物同源結構域指蛋白1(PHF1)基因。PHF1基因定位于6號染色體的短臂(6p21)。研究表明,最常見的PHF1融合伴是EP400,約40%的腫瘤中有EP400-PHF1、PHF1-TFE3、MEAF6-PHF1和EPC1-PHF1融合[15-16]。本案例中,腫物切面灰白灰紅魚肉狀,局部鈣化,腫物表面似有包膜,鏡下示纖維黏液樣基質背景中散在圓形、梭形及星芒狀細胞,周圍有不完整骨殼形成,符合OFMT組織學特點。結合形態學和免疫表型特征,本案例診斷為OFMT。由于高核級別及富于細胞,其被認為至少屬于非典型類別。骨骼肌內OFMT需要與以下疾病鑒別。上皮樣神經鞘瘤：多見于成年人,主要發生于四肢淺表軟組織,有薄的神經周包膜,由上皮樣細胞呈實性片狀、巢狀。免疫組化示：S-100、SOX10強陽性,部分GFAP陽性,Desmin陰性,大約40%上皮樣神經鞘瘤SMARCB1/INI1表達缺失[17-18]。骨外黏液樣軟骨肉瘤：多見于中老年,通常位于近端肢體深部軟組織,由大量黏液樣間質成分及軟骨母細胞組成,腫瘤細胞多呈短梭形或圓形排列成條索狀、簇狀分布于豐富的軟骨黏液性基質中,MRI掃描可見T1WI多呈低或等信號,T2WI呈高信號。免疫組化示：Vimentin陽性,部分腫瘤表達S100、CD117、Syn、NSE,多存在t(9;22)(q22;q12)易位[19-20]。低級別纖維黏液樣肉瘤：多見于中青年,好發于下肢深部軟組織。腫瘤由交替分布的膠原樣和黏液樣區域混合組成,瘤細胞呈梭形或短梭形。免疫組化示：彌漫性黏蛋白4、上皮膜抗原(EMA)陽性,S100蛋白、GFAP、Desmin、角蛋白陰性,存在FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1基因融合[21]。軟組織肌上皮腫瘤：好發于中年男性,最常見于四肢,常可見上皮樣、漿細胞樣或梭形腫瘤細胞呈巢狀、條索狀、網格狀排列軟骨黏液樣間質中。免疫組化示：SMA、GFAP、p63、EMA、S100、細胞角蛋白AE1/AE3或CAM5.2陽性,多達50%的軟組織肌上皮腫瘤可見EWSR1基因相關易位[22-23]。

綜上所述,OFMT是一種罕見的軟組織腫瘤,其有效診斷途徑是充分結合形態學、病理組織學檢查及免疫組化染色。局部腫物切除是OFMT首選治療方法,對于手術切緣見腫瘤組織累及,應推薦局部擴大切除以減少其復發轉移風險。輔助化療和放療的療效尚未確定。對于惡性病例,部分學者強烈提倡放療,其臨床預后獲益仍需進一步探索。部分OFMT患者存在手術切除后局部復發和遠處轉移的風險,因此術后需進行嚴密隨訪。