血液透析自體動靜脈瘺失功患者血清ICAM-1表達水平及其意義

張玲 王志芳 李益明 顧海珍 姜金孝 魯慶紅

(長江大學附屬黃岡市中心醫院 1腎病學科,湖北 黃岡 438000;2血液透析室)

血液透析是急慢性腎衰竭患者主要治療方式,血管通路是血液透析的重要前提,良好的血管通路有助于提高血液透析效果。血管通路途徑通常包括自體動靜脈內瘺、移植物內瘺和中心靜脈導管,而自體動靜脈內瘺因感染率低、并發癥少、生存率高等優勢作為首選血液透析血管通路〔1,2〕。然而糖尿病、心腦血管疾病等基礎疾病導致內瘺狹窄或閉塞,影響自體動靜脈內瘺通暢性,對自體動靜脈內瘺功能造成嚴重威脅,導致內瘺功能喪失,即自體動靜脈瘺失功〔3,4〕。血清細胞間黏附分子(ICAM)-1是免疫球蛋白成員之一,可通過介導炎癥反應促進細胞增殖、活化、浸潤等,造成內皮細胞凋亡,但其在自體動靜脈內瘺失功中的作用機制尚不明確〔5,6〕。基于此,本研究通過檢測經自體動靜脈瘺(橈動脈-頭靜脈吻合內瘺)進行規律血液透析治療的慢性腎衰竭患者血清ICAM-1水平,分析其水平與自體動靜脈瘺失功的關系,旨在為臨床經自體動靜脈瘺血液透析治療及預防自體動靜脈瘺失功提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年11月收治的56例經自體動靜脈瘺(橈動脈-頭靜脈吻合內瘺)進行規律血液透析治療的慢性腎衰竭患者,超聲檢查發現有血栓形成或血管狹窄即為失功,將患者分為內瘺失功組25例和內瘺通暢組31例。內瘺失功組和內瘺通暢組性別、年齡、高血壓、糖尿病、透析齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。內瘺失功組予以內瘺經皮腔內血管成形術進行治療,治療后25例內瘺失功患者中12例自體動靜脈瘺得以通暢。納入標準:①符合《內科學》中慢性腎功能衰竭相關診斷標準〔7〕,經橈動脈-頭靜脈瘺唯一血管通路進行血液透析3個月以上慢性腎臟病患者,年齡>18歲;②經彩色多普勒超聲證實內瘺吻合口處、靜脈端或動脈端狹窄,伴或不伴血栓形成;③自體動靜脈瘺失功者同意進行超聲引導下經皮血管腔內成形術〔8〕;④臨床資料完整;⑤患者知情且簽署知情同意書。排除標準:①除自體動靜脈瘺外其他血管通路者;②合并嚴重全身或局部感染或凝血功能障礙者;③既往冠心病、腦梗死、風濕結締組織病、惡性腫瘤等病史者。研究獲醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.2血液透析法 使用自體動靜脈內瘺進行血液透析治療,透頻率為2～3次/w、4 h/次,累積透析時間為1～84個月;并同時1 w進行1次血液透析濾過(HDF)模式透析,余下時間為血液透析(HD)模式,另外均給予促紅細胞生成素。

1.3生化指標檢測 采用7600全自動生化分析儀檢測纖維蛋白原、血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、血清中鈣、磷、血清白蛋白、甲狀旁腺激素、中性粒細胞/淋巴細胞比值(N/L)、白細胞計數、肌酐等指標水平,采用放射免疫法檢測甲狀旁腺激素水平。

1.4血清ICAM-1水平檢測 入院次日清晨取患者空腹靜脈血約3 ml,以3 000 r/min,離心10 min,取上清液置于抗凝管于-80 ℃保存待測。采用奧林巴斯AU2700全自動生化分析儀及其配套試劑盒檢測血清ICAM-1水平,相關操作嚴格按試劑盒說明書進行。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗、χ2檢驗,Pearson相關性分析。

2 結 果

2.1兩組血清指標水平比較 內瘺失功組纖維蛋白原顯著低于內瘺通暢組,而N/L、血磷、血清ICAM-1水平顯著高于內瘺通暢組(P<0.05),兩組血紅蛋白、白細胞計數、血鈣、總膽固醇、三酰甘油、白蛋白、肌酐、甲狀旁腺激素等指標水平差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組血清指標水平比較

2.2內瘺失功組治療成功者治療前后血清ICAM-1、血磷、N/L、纖維蛋白原水平比較 內瘺失功組治療成功者治療后血清ICAM-1、N/L 水平較治療前顯著降低,而纖維蛋白原水平較治療后顯著升高(P<0.05),而治療前后內瘺失功組治療成功者血磷水平差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 內瘺失功組治療成功者治療前后血清ICAM-1、血磷、N/L、纖維蛋白原水平比較

2.3血清ICAM-1水平表達與血磷、纖維蛋白原、N/L的相關性 血清ICAM-1水平表達與纖維蛋白原正相關(r=0.437,P<0.05);與N/L正相關(r=0.526,P<0.05);血清ICAM-1水平表達與血磷、白細胞計數不相關(r=-0.218、-0.149,P=0.107、0.273)。

3 討 論

經自體動靜脈瘺血液透析是以人工造瘺將患者上肢動脈、靜脈吻合,促使動、靜脈血管獲得足夠血流量,同時便于血管穿刺,建立體外循環,幫助充分透析,但經自體動靜脈瘺可受到多種因素影響導致失功〔8,9〕。以往研究表明,臨床上自體動靜脈瘺失功主要與血栓形成有關,對經自體動靜脈瘺行血液透析的患者生命安全造成嚴重威脅,了解自體動靜脈瘺失功的作用機制對預防自體動靜脈瘺失功具有積極意義〔10,11〕。血清ICAM-1通過介導炎癥反應,促進血管內平滑肌細胞遷移、增殖,而導致血管壁增厚,內膜增生,血管腔狹窄,進而參與自體動靜脈內瘺失功發生,其水平對血液透析自體動靜脈內瘺失功評估具有重要指導意義。

本研究結果顯示,纖維蛋白原、N/L、血磷、血清ICAM-1水平可能參與自體動靜脈瘺失功發生機制。究其原因,纖維蛋白原、N/L是反映炎癥狀態的指標,炎癥反應在動脈粥樣硬化及血栓形成過程起到重要作用〔12,13〕。血磷升高可造成高磷血癥,進而刺激甲狀旁腺激素的釋放,抑制維生素D激活,進而導致自體動靜脈瘺血管鈣化,對動脈粥樣硬化斑塊形成具有促進作用〔14,15〕。血清ICAM-1可介導炎性因子分泌,促使毛細血管內皮白細胞黏附,進而導致血管內皮損傷,內皮細胞凋亡并累積,促進內膜形成和狹窄,最終導致自體動靜脈瘺失功發生〔16,17〕。因此,纖維蛋白原、N/L、血磷、血清ICAM-1水平與自體動靜脈瘺失功密切相關。

本研究結果顯示,內瘺經皮腔內血管成形術可有效改善患者血清ICAM-1、N/L、纖維蛋白原水平,對促進內瘺通暢具有重要作用。究其原因,內瘺經皮腔內血管成形術通過撕裂血管內膜層,擴張中膜平滑肌會造成血管內膜損傷,術后血管外膜成纖維細胞增殖活化促進損傷修復,肌成纖維細胞大量合成,膠原含量升高,有助于維持血管穩定性〔18,19〕。血清ICAM-1水平升高會導致炎癥細胞遷移和增殖,介導炎癥反應,促進血管斑塊形成,進而斑塊破裂形成血栓,導致自體動靜脈瘺狹窄或閉塞。同時,血清ICAM-1可通過影響內皮細胞黏附性,激活中性粒細胞遷移,導致毒性細胞釋放,引起血管內皮功能改變,促進血管內膜增生,導致自體動靜脈瘺狹窄〔20,21〕。因此,血清ICAM-1通過影響患者機體炎癥狀態,引起血管內皮功能改變,進而參與自體動靜脈瘺失功發生、發展過程,推測血清ICAM-1是自體動靜脈瘺失功的重要影響因素之一,可為臨床干預提供指導。另外,本研究結果顯示,血清ICAM-1水平與炎癥水平呈正相關關系,提示ICAM-1可通過影響機體炎癥狀態參與自體動靜脈瘺失功發生過程。血液透析患者因腎臟功能不全,常伴免疫功能失常,炎癥細胞異常表達,機體炎癥反應激活,血管內皮損傷,內皮細胞激活促進內皮生長因子表達增加,平滑肌細胞遷移至內膜,細胞增殖后導致內膜增生〔22,23〕。過度血管新生內膜會造成血管管腔狹窄,血栓形成血管完全閉塞,進而導致血流減少,甚至沒有循環血液,影響經自體動靜脈瘺進行血液透析〔24〕。提示血清ICAM-1水平升高,免疫功能下降,抑制炎癥反應作用降低,炎癥反應可引起血管損傷,血管新生內膜增生,自體動靜脈瘺狹窄或局部血栓形成,進而導致自體動靜脈瘺失功。檢測血清ICAM-1水平表達可為了解自體動靜脈瘺早期血管損傷情況,進而為預防自體動靜脈瘺失功提供重要指導依據。