自動彈力線套扎術聯(lián)合傳統(tǒng)外剝內扎術治療混合痔的Meta分析

郭瑩瑩，周天羽，程小真，王一竹

（1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肛腸外科）

混合痔是內痔、外痔相互溝通吻合所導致的，屬于中醫(yī)“痔”的范疇［1］?；旌现痰闹饕委熓侄螢槭中g治療。傳統(tǒng)的外剝內扎術（MMH）是臨床常用的術式，運用MMH的患者配合度和滿意度高，是安全有效的術式［2］，但其仍存在一定的缺點，例如術后疼痛等并發(fā)癥［3］。現(xiàn)代痔瘡的治療對肛門的外形和功能的保護以及術后舒適度也提出了更高的要求，基于肛墊下移學說誕生了微創(chuàng)理念，自動彈力線套扎術（RPH）對內痔的治療效果顯著。但單純利用RPH，套扎的黏膜數(shù)量有限，無法兼顧外痔。聯(lián)合術式既能夠處理外痔部分，也可以在MMH之后切除殘余的內痔及痔上黏膜，因此在臨床上常用RPH 聯(lián)合MMH 治療混合痔［4］。本文對RPH 聯(lián)合MMH 與單純MMH 在治療混合痔的療效及安全性進行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索方法 計算機檢索中國知網、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。中文檢索關鍵詞為自動彈力線套扎術、傳統(tǒng)外剝內扎術、混合痔、RPH、RPH-4 等；檢索時間為建庫至2023年1月。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）研究類型為隨機對照試驗（RCTs）；（2）研究對象為確診需要接受手術治療的中重度混合痔患者，無絕對手術禁忌證；（3）干預措施：對照組為單純MMH治療；試驗組在對照組的基礎上加用RPH 治療；（4）結局指標：手術總有效率、術后肛門疼痛情況、術后切緣水腫、術后尿潴留、術后便血、術后肛門狹窄。

1.2.2 排除標準 （1）內容不符合的研究；（2）無法獲得全文的研究；（3）試驗方法和數(shù)據(jù)不完整；（4）重復發(fā)表、摘要、綜述或者會議論文、學位論文；（5）期刊與研究方向不相關的文獻等。

1.3 數(shù)據(jù)提取和質量評價 對于一些不能確定是否符合納入標準的文獻，由該領域的2位研究者進行進一步的篩選。先將初步篩選的文獻導入Note-Express，查重后剔除重復文獻，然后通過閱讀文獻標題和摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻，最后通過閱讀全文，確定最終納入的文獻。并利用Cochrane 中對RCTs的風險評價工具評估最終納入的文獻質量。評價內容包括基線可比性、隨機分配方法、分配方案是否隱蔽、是否采用盲法、結果數(shù)據(jù)的完整性、是否選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。

1.4 文獻管理與數(shù)據(jù)提取 使用WPS 整理文獻數(shù)據(jù)，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、結局指標等；信息的提取采用NoteExpress 軟件進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.3 軟件進行Meta分析。若P＞0.1 且I2＜50%，提示研究間無異質性，采用固定效應模型；若P≤0.1 或I2≥50%則提示研究間異質性較大，若能夠通過敏感性分析降低異質性則仍可采用固定效應模型；若無法降低其異質性，選擇隨機效應模型。二分類變量的分析統(tǒng)計量使用比值比（RR）和95%CI表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初次檢索獲得相關文獻476篇，使用NoteExpress 查重后得到312 篇文獻，通過閱讀摘要、全文等最終獲得符合納入標準的30篇文獻，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究基本特征 共納入30 篇文獻［5-34］，文獻基本特征見表1。30 項研究均滿足基線可比性、未提及分配方案隱蔽，均未提及盲法，結果數(shù)據(jù)完整未脫落、無選擇性報告研究結果、無其他偏倚來源，偏倚風險評價見圖2。

表1 納入的30篇文獻基本特征

圖2 風險評價示意圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 手術有效情況 納入20篇文獻，共2 783例患者，研究手術的總有效情況［5，7，10-18，20，21，26-31，33］。Meta 分析結果顯提示，I2=86%＞50%，研究之間異質性較大，敏感性分析未能找到原因，選用隨機效應模型。與單純的MMH組比較，聯(lián)合組的總有效率高于單純的MMH 組（RR=1.05，95%CI：1.02～1.08，P=0.003），見圖3。

圖3 有效情況森林圖

2.3.2 切緣水腫情況 納入15 篇文獻，共2 194例患者［5-7，9，13，15，19-20，22-23，25-27，31，33］。Meta 分析結果提示，I2=81%，異質性較大，敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質性來自于文獻22，剔除該文獻后，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，研究之間具有可比性，選用固定效應模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術后切緣水腫的發(fā)生率低（RR=0.36，95%CI：0.27～0.49，P＜0.01），見圖4。

圖4 切緣水腫情況森林圖

2.3.3 術后肛門疼痛 納入11 篇文獻，共1 255例患者［5，9，13，15，19，22，24-26，31，34］。Meta 分析結果顯示，I2=0%＜50%，P=0.99＞0.1，無異質性，研究之間有可比性，采用固定效應模型。與單純MMH 組患者比較，聯(lián)合組術后肛門疼痛的發(fā)生率低，聯(lián)合組在減少術后肛門疼痛方面明顯優(yōu)于單純的MMH 組（RR=0.35，95%CI：0.23～0.53，P＜0.01），見圖5。

圖5 肛門疼痛森林圖

2.3.4 術后便血 7 篇文獻涉及術后便血，共510例患者［5，8，15，24，26，31，34］。Meta 分析結果顯示，I2=0%，P=1.00＞0.1，無異質性，研究之間有可比性，采用固定效應模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術后便血的發(fā)生率低（RR=0.35，95%CI：0.17～0.72，P=0.004），見圖6。

圖6 術后便血森林圖

2.3.5 術后肛門狹窄 7 篇文獻提及術后肛門狹窄，共1 272 例患者［6，8，11-12，24，27，34］。Meta 分析結果顯示，I2=0%，P=0.88＞0.1，研究之間無異質性，有可比性，選用固定效應模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術后肛門狹窄發(fā)生率低（RR=0.26，95%CI：0.11～0.59，P=0.001），見圖7。

圖7 術后肛門狹窄森林圖

2.3.6 術后尿潴留 14 篇文獻提及術后尿潴留，共2 713 例患者［8，9，11-13，15，19，22，24，27，30，32-34］。Meta分析結果顯示，I2=0%，P=0.78＞0.1，研究之間無異質性，有可比性，選用固定效應模型。與單純MMH組比較，聯(lián)合組術后尿潴留的發(fā)生率低（RR=0.77，95%CI：0.63～0.93，P=0.007），見圖8。

圖8 術后尿潴留森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 針對手術總有效情況進行發(fā)表偏倚評估，采用stata17 軟件，漏斗圖結果顯示不對稱散點分布的對稱性不佳，研究存在發(fā)表偏倚，可能與本研究樣本量較少、研究質量不穩(wěn)定有關，見圖9。

圖9 有效情況漏斗圖

2.5 安全性評價 本研究通過Meta 分析，比較RPH 聯(lián)合MMH 與單純MMH 治療混合痔患者的療效與安全性。通過結果可見，RPH 聯(lián)合MMH 能提高手術治療的有效率、較大程度地避免術后不良反應的發(fā)生，在降低傷口水腫、肛門疼痛、便血、術后尿潴留、肛門狹窄方面有著一定的優(yōu)勢。

3 討論

痔瘡是常見的肛腸類病，我國痔瘡的發(fā)病率是53.5%，包括內痔、外痔、混合痔，其中混合痔最為多見，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢［35］，好發(fā)于久立、久坐、負重的人群，發(fā)病年齡為40～65歲，影響生活質量。輕度混合痔可保守治療，中度和重度混合痔以手術治療為主。MMH適用于相對孤立的痔核，剝離曲張的靜脈叢，利用“8”字縫扎，手動結扎痔核阻斷血供后去除殘端，切除較徹底。但需要保留一定的皮橋和黏膜橋，痔核較緊湊或較多時，容易導致肛門狹窄，且切除以及損傷組織較多，術中出血較多，術后常產生痔上黏膜松弛及疼痛、水腫等并發(fā)癥，創(chuàng)面愈合時間較長。且手動結扎若鉗夾深度不當，極易導致肛門肌肉損傷，影響肛門功能，因此對術者的要求較高。RPH 同樣起源于中醫(yī)結扎法［36］，是在此基礎上的器械升級，利用負壓原理，套扎在內痔或痔上黏膜的基底部，將病灶組織吸引套扎，阻斷血供，使痔核萎縮，最終使肛墊上移，不但保留了肛墊組織，而且糾正了肛墊的脫垂。此法損傷組織少，愈合較快，可降低術后疼痛和肛門狹窄的可能，避免出現(xiàn)黏膜松弛。在材質上亦有改進，由古籍記載的“小繩”發(fā)展成上世紀的“膠圈”，最終經過改進出現(xiàn)“彈力線”［37］，具有持續(xù)收縮性，不容易滑脫，其套扎口徑基本接近于“0”，結扎后可更為徹底地阻斷痔核的血流供應，減少出血。RPH可同時結扎多個部位，節(jié)省手術時間。與MMH相比，RPH更加快速、安全、不破壞直腸結構的同時可減少術中出血，減輕術后疼痛等并發(fā)癥。聯(lián)合術式是在MMH的基礎上再利用RPH處理剩余的痔核，殘余的痔核較少，減少了肛門不適感。二者的聯(lián)合應用在一定程度上可以彌補彼此的不足。本研究納入了RPH聯(lián)合MMH治療混合痔的相關文獻，Meta分析結果顯示RPH聯(lián)合MMH治療混合痔提高手術總有效率，減少術中出血量，降低術后切緣水腫、術后肛門疼痛、術后便血、術后肛門狹窄、術后尿潴留等不良反應。本研究尚有不足，相關文獻數(shù)量較少，選擇范圍較小；一些文獻中未對隨機對照方法詳細闡述，且手術術式對于術者無法完全做到盲法，術者可能存在一定的主觀因素，會對結果產生一定的影響。Meta分析的結果中有效情況有異質性，對于異質性的原因進行分析可能是：（1）混合痔的嚴重程度不同。對于較重的混合痔，考慮到其痔核數(shù)量和術區(qū)的皮膚黏膜健康程度等原因，其復雜程度存在差異；（2）各醫(yī)院手術室設備存在一定的差異，術者的手術器械的選擇偏好不同；（3）術者對于手術的熟練程度不同、操作習慣不同等人為因素；（4）檢索文獻均為中文，文獻數(shù)量較少。

綜上所述，與單純的MMH術式相比，聯(lián)合術式的有效率較高。聯(lián)合術式治療混合痔可以有效降低術后切緣水腫、肛門疼痛、肛門狹窄、便血、尿潴留等不良反應的發(fā)生，減輕患者痛苦，更易為患者接受。同時提高了有效率，減少手術失敗的可能。因此，在單純MMH術的基礎上聯(lián)合使用RPH 術不會影響其原本的療效而是起到了協(xié)同增效的作用，易在臨床上廣泛使用。