2023美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)新生兒復(fù)蘇指南要點(diǎn)更新解讀

祝甜 史源

（1.重慶萊佛士醫(yī)院兒科，重慶 401123；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心/國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014）

1 前言

近期國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（International Liaison Committee on Resuscitation）新生兒生命支持學(xué)組對(duì)足月兒、晚期早產(chǎn)兒和胎齡<34周早產(chǎn)兒的臍帶管理以及新生兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣（positivepressure ventilation,PPV）的設(shè)備和接口選擇進(jìn)行了系統(tǒng)回顧［1-4］。2023年11月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics,AAP）在這些系統(tǒng)回顧的基礎(chǔ)上，發(fā)布了新生兒復(fù)蘇指南要點(diǎn)更新［5］。這次更新是對(duì)《2020 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南：新生兒復(fù)蘇》［6］（以下簡(jiǎn)稱《2020指南》）的重要補(bǔ)充。本次更新的主要內(nèi)容包括新生兒復(fù)蘇中的臍帶管理、PPV的設(shè)備及其附加接口的選擇，為參與分娩和新生兒救治的醫(yī)護(hù)人員提供新的指導(dǎo)，進(jìn)一步完善了新生兒復(fù)蘇這項(xiàng)重要的生命支持技術(shù)。現(xiàn)將本次更新內(nèi)容總結(jié)如下。

（1）對(duì)于胎齡≥34周不需復(fù)蘇的足月兒與晚期早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎（≥30 s）比早期臍帶結(jié)扎（<30 s）更有益。

（2）對(duì)于胎齡≥34周不需復(fù)蘇的足月兒與晚期早產(chǎn)兒，臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎（≥30 s）相比并無(wú)益處。

（3）對(duì)于無(wú)活力的足月兒與晚期早產(chǎn)兒（胎齡35～42 周），臍帶擠壓比早期臍帶結(jié)扎（<30 s）可能更合理。

（4）對(duì)于胎齡<34周不需復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎（≥30 s）比早期臍帶結(jié)扎（<30 s）更有益。

（5）對(duì)于胎齡28～34周不需復(fù)蘇的早產(chǎn)兒，不能進(jìn)行延遲臍帶結(jié)扎（≥30 s）時(shí)，可采用臍帶擠壓。

（6）對(duì)于胎齡<28周的早產(chǎn)兒，不建議臍帶擠壓。

（7）對(duì)于出生后需要復(fù)蘇的新生兒，有效的PPV是首要任務(wù)。

（8）使用T組合復(fù)蘇器提供PPV比使用自動(dòng)充氣式氣囊（self-inflating bag）更可取。

（9）由于T 組合復(fù)蘇器和氣流充氣式氣囊（flow-inflating bag）都需要壓縮氣源才能發(fā)揮作用，因此在使用這兩種設(shè)備時(shí)，都應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)自動(dòng)充氣式氣囊作為壓縮氣源失效時(shí)的備用。

（10）對(duì)于胎齡≥34 周的新生兒，可考慮由聲門上氣道（supraglottic airway）（主要為喉罩）替代面罩，作為PPV的接口。

2 建議等級(jí)與證據(jù)級(jí)別

本次更新中的建議等級(jí)（class of recommendation）及證據(jù)級(jí)別（level of evidence）見表1。本次共更新8 項(xiàng)推薦意見，其中5 項(xiàng)的證據(jù)級(jí)別是B-R級(jí)，1項(xiàng)是B-NR級(jí)，2項(xiàng)是C-LD級(jí)；其中3 項(xiàng)推薦意見的建議等級(jí)為2a 級(jí)（中），3 項(xiàng)2b級(jí)（弱），2項(xiàng)3級(jí)無(wú)益（中）。

表1 建議等級(jí)和證據(jù)級(jí)別［5］

3 臍帶管理

分娩時(shí)的臍帶管理及臍帶輸血是一個(gè)仍需大力研究的領(lǐng)域。從胎盤轉(zhuǎn)移到新生兒的血量以及胎盤輸血的效果因多種因素而異，如胎齡、臍帶結(jié)扎時(shí)間、是否臍帶擠壓以及新生兒的生理狀態(tài)。

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)與AAP 均制定了關(guān)于臍帶管理的指南［7-8］。《2020 指南》也提及了臍帶管理［6］，但未對(duì)不同胎齡新生兒提出更細(xì)化的建議。由于早產(chǎn)兒與足月兒之間客觀存在的發(fā)育差異，不同胎齡新生兒為達(dá)到最佳預(yù)后，必然需要采取不同的臍帶管理策略。為進(jìn)一步優(yōu)化臍帶管理策略，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)進(jìn)行了2次系統(tǒng)綜述，其中1次針對(duì)晚期早產(chǎn)兒/足月兒［1］，另1次針對(duì)胎齡<34周早產(chǎn)兒［2］。本次更新針對(duì)這兩個(gè)群體提出了6項(xiàng)推薦意見，見表2～3。

表2 關(guān)于足月兒及晚期早產(chǎn)兒臍帶管理的推薦意見

表2中推薦意見的依據(jù)如下。

4 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial,RCT；n=537）發(fā)現(xiàn)延遲臍帶結(jié)扎與否對(duì)于足月兒和晚期早產(chǎn)兒，病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9-12］。來(lái)自15 項(xiàng)研究（n=2 641）的數(shù)據(jù)顯示，延遲臍帶結(jié)扎與早期臍帶結(jié)扎相比，可使血液學(xué)指標(biāo)（血紅蛋白、血細(xì)胞比容）增高［10-11，13-25］。

一項(xiàng)包含1 730 例無(wú)活力新生兒（胎齡35～42周）的RCT，比較了臍帶擠壓與早期臍帶結(jié)扎對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入住率的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在提升血紅蛋白、降低心肺支持的需求方面，臍帶擠壓成為這一群體的合理選擇［26］。未來(lái)更多的研究將有助于進(jìn)一步評(píng)估這一干預(yù)措施。

對(duì)于不需要復(fù)蘇的足月兒及晚期早產(chǎn)兒，目前尚無(wú)證據(jù)表明，臍帶擠壓比延遲臍帶結(jié)扎更有益。

表3中推薦意見的依據(jù)如下。

16 項(xiàng)RCT（n=2 988）顯示，與早期臍帶結(jié)扎相比，延遲臍帶結(jié)扎的新生兒出院后存活率有所提高。其中延遲臍帶結(jié)扎的時(shí)間從30 s 至2 min 不等［27-42］。6 項(xiàng)研究（n=351）顯示，延遲臍帶結(jié)扎的新生兒在生后第1 天肌力藥物的使用減少［36，39-41，43-44］。延遲臍帶結(jié)扎的新生兒，在生后第1 天和第7 天，血液學(xué)指標(biāo)有所改善［27-30，34-46］，入院期間輸血次數(shù)減少［27，30-31，35，38，40-43，45-47］。

與早期臍帶結(jié)扎相比，在11 項(xiàng)研究（n=983）中，臍帶擠壓的新生兒在生后第1天的血液學(xué)指標(biāo)較高［46，48-58］。在5項(xiàng)研究中（n=439），臍帶擠壓的新生兒在生后第1 天肌力藥物的使用減少［40-50，52，58］。在10 項(xiàng)研究中（n=889），對(duì)于胎齡28～32周的早產(chǎn)兒，無(wú)法判斷臍帶擠壓對(duì)嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的影響［46，48-50，52，54-56，58-59］。

一項(xiàng)對(duì)292 例早產(chǎn)兒（胎齡28～31+6周）的研究顯示，與延遲臍帶結(jié)扎相比，臍帶擠壓不會(huì)增加嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)［60］。

在一項(xiàng)對(duì)182 例無(wú)需復(fù)蘇的早產(chǎn)兒（胎齡23～27+6周）的研究中發(fā)現(xiàn)，臍帶擠壓的早產(chǎn)兒發(fā)生嚴(yán)重腦室內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［60］。

4 通氣支持：PPV的設(shè)備與接口

可實(shí)施PPV 的設(shè)備包括自動(dòng)充氣式氣囊、氣流充氣式氣囊和T組合復(fù)蘇器。PPV設(shè)備的選擇取決于多個(gè)因素：分娩胎兒個(gè)數(shù)、病例臨床情況、壓縮氣源的可用性、對(duì)不同設(shè)備的培訓(xùn)及熟悉度、設(shè)備成本。由于T組合復(fù)蘇器和氣流充氣式氣囊需要壓縮氣源才能發(fā)揮作用，因此在使用這兩種設(shè)備時(shí)，都應(yīng)準(zhǔn)備一個(gè)自動(dòng)充氣式氣囊作為壓縮氣源失效時(shí)的備用。

《2020指南》提供了何時(shí)以及如何使用PPV的建議，包括對(duì)于充氣壓力、呼氣末正壓的使用、通氣頻率及吸氣時(shí)間的指導(dǎo)［6］。本次更新著重討論提供PPV的設(shè)備以及實(shí)施PPV時(shí)接口的選擇，其推薦意見如下。

推薦意見1：在使用PPV設(shè)備進(jìn)行新生兒復(fù)蘇時(shí)，T組合復(fù)蘇器（不論是否帶有呼末正壓閥）比自動(dòng)充氣式氣囊更可取，尤其是對(duì)于早產(chǎn)兒。該項(xiàng)推薦意見的建議等級(jí)為2a 級(jí)（中），證據(jù)級(jí)別為B-NR級(jí)。

該項(xiàng)推薦意見的依據(jù)包括：（1）對(duì)4 項(xiàng)RCT（n=1 247）進(jìn)行的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與自動(dòng)充氣式氣囊相比，使用T 組合復(fù)蘇器可縮短PPV 持續(xù)時(shí)間，降低支氣管肺發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)［3］，使用T組合復(fù)蘇器可能對(duì)早產(chǎn)兒最有益；（2）系統(tǒng)回顧未發(fā)現(xiàn)評(píng)估氣流充氣式氣囊使用情況的研究［4］。

推薦意見2：對(duì)于胎齡≥34 周的新生兒，實(shí)施PPV 時(shí)，使用聲門上氣道替代面罩，可能是合理的。該項(xiàng)推薦意見的建議等級(jí)為2b級(jí)（弱），證據(jù)級(jí)別為C-LD級(jí)。

該項(xiàng)推薦意見的依據(jù)是一項(xiàng)對(duì)6 個(gè)RCT（n=1 823，胎齡≥34 周）進(jìn)行的Meta 分析，發(fā)現(xiàn)使用聲門上氣道降低了產(chǎn)房氣管插管率［4］，PPV的持續(xù)時(shí)間和心率達(dá)到100次/min的時(shí)間也更短。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，該項(xiàng)推薦意見僅限于胎齡≥34 周的新生兒。納入此Meta 分析的所有研究都是在資源有限的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行的。沒(méi)有研究比較過(guò)在高資源環(huán)境中（具備更多高級(jí)技能的醫(yī)護(hù)人員或訓(xùn)練有素的新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)）新生兒復(fù)蘇期間啟動(dòng)PPV時(shí)，使用面罩和聲門上氣道的情況。因此，此Meta分析可能無(wú)法適用于高資源環(huán)境。

5 有待探索的問(wèn)題

綜上所述，本次新生兒復(fù)蘇指南更新為新生兒復(fù)蘇時(shí)的臍帶管理以及實(shí)施PPV 的設(shè)備及其接口選擇提供了新的指導(dǎo)。但更新的8項(xiàng)建議中，沒(méi)有A級(jí)高質(zhì)量證據(jù)，也沒(méi)有1級(jí)（強(qiáng)）推薦。其中有爭(zhēng)議或尚缺乏依據(jù)的問(wèn)題，仍需要更多高質(zhì)量的研究提供科學(xué)依據(jù)。我們提出以下有待進(jìn)一步探索的問(wèn)題，期待為新生兒復(fù)蘇指南的不斷更新提供更多循證依據(jù)。

（1）臍帶管理：①對(duì)于需要復(fù)蘇的足月兒、晚期早產(chǎn)兒和胎齡<34周早產(chǎn)兒，需要確定臍帶的最佳管理策略；②評(píng)估所有臍帶管理策略與遠(yuǎn)期預(yù)后之間的關(guān)系，包括嬰兒期貧血、神經(jīng)發(fā)育情況。

（2）PPV設(shè)備：①T組合復(fù)蘇器與自動(dòng)充氣式氣囊的成本效益比較；②帶呼氣末正壓閥的自動(dòng)充氣式氣囊對(duì)早產(chǎn)兒預(yù)后的影響；③使用T組合復(fù)蘇器（或自動(dòng)充氣式氣囊）與氣流充氣式氣囊進(jìn)行PPV 復(fù)蘇的比較；④按胎齡劃分的、使用各種PPV設(shè)備的臨床預(yù)后比較。

（3）PPV 的接口：①高資源環(huán)境中啟動(dòng)PPV時(shí)，聲門上氣道與面罩的比較；②成功插入聲門上氣道所需的訓(xùn)練量、訓(xùn)練類型，以及技能衰退的可能性；③經(jīng)聲門上氣道吸出氣道分泌物的實(shí)用性；④需要胸外心臟按壓或氣管內(nèi)給藥時(shí)，使用聲門上氣道的效果。

作者貢獻(xiàn)聲明：祝甜參與選題與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)資料收集和分析，以及論文撰寫；史源負(fù)責(zé)論文選題與設(shè)計(jì)，以及論文審閱、修改。

利益沖突聲明：所有作者聲明無(wú)利益沖突。