支氣管肺泡灌洗聯合俯臥位治療兒童肺炎支原體肺炎伴肺不張療效的前瞻性隨機對照研究

薩日娜 王愛瓊 高有漢,2 李曉安 呼格吉樂圖

（1.鄂爾多斯市中心醫院普兒科，內蒙古鄂爾多斯 017000；2.內蒙古醫科大學研究生學院，內蒙古呼和浩特 010059；3.鄂爾多斯市中心醫院康復科，內蒙古鄂爾多斯 017000）

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae,MP）是兒童社區獲得性肺炎重要病原之一，肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniaepneumonia,MPP）占住院兒童社區獲得性肺炎的10%～40%［1-2］。近年來重癥肺炎支原體肺炎（severeMycoplasma pneumoniaepneumonia,SMPP）、難治性肺炎支原體肺炎（refractoryMycoplasma pneumoniaepneumonia,RMPP）的報道逐漸增多。肺不張是SMPP、RMPP常見并發癥，肺不張不僅影響MPP 急性期治療效果，還可引起支氣管壁增厚、支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎、肺壞死、空洞等造成兒童患慢性氣道疾病，影響生活質量。因此，肺不張的早期診斷、及時有效的治療非常重要［3-4］。支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）目前廣泛用于兒童呼吸系統疾病，MPP 伴肺不張為其適應證，通過BAL，可清除下呼吸道分泌物與痰栓，通暢呼吸道，促進肺復張，減少后遺癥的發生［5］。俯臥位在臨床中使用已有40 多年，尤其新型冠狀病毒感染疫情暴發以來，清醒俯臥位越來越受到關注［6-7］，俯臥位可以改善通氣與血流灌注比值失調，從而促進肺復張。因此，內蒙古鄂爾多斯市中心醫院兒科對MPP 伴肺不張患兒，在常規治療及BAL 基礎上加以俯臥位治療，取得了良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

前瞻性選取2020 年11 月—2023 年5 月在內蒙古鄂爾多斯市中心醫院兒科住院治療的MPP 伴肺不張的患兒為研究對象，按隨機數字表法將患兒分為治療組和對照組。

納入標準：（1）符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）（上）》［1］和《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》［2］中的MPP診斷標準；（2）年齡≥6 歲且≤14 歲；（3）胸部CT證實存在肺不張。

排除標準：（1）嚴重營養不良、運動發育落后、神經肌肉疾病、免疫功能低下或近1個月內因肺炎反復住院者；（2）合并先天性心臟病、心律失常及先天性氣道畸形者；（3）生命體征不穩定，有BAL 禁忌證者；（4）家長拒絕BAL、中途轉院或自動出院者。

本研究已通過鄂爾多斯市中心醫院倫理委員會的審批（2018-010、2020-015）并獲得患兒家屬的知情同意。

1.2 隨機分組方法

采用隨機數字表法進行分組，首先對符合納入標準的98 例患兒按照入院時間進行編號，即1～98，后將上述編號置于不透明的密封箱內，由兩名非研究人員將樣本編號充分混合后隨機抽取一數字編號，作為抽樣起點，兩人交替抽取，將所得的樣本編號依次錄取數字，直至得出所需抽取的樣本數，共得到98個隨機數字，單數為對照組，雙數為治療組，分別接受所對應的治療。對照組有2例患兒出院后未按要求來門診隨診復查肺部超聲和肺功能檢查；治療組有1 例患兒出院后失訪，1例因家庭原因不能按時來復診。最終納入分析的患兒共94例，對照組和治療組各47例。

1.3 診療方法

所有患兒入院后進行生命體征監測，完善相關輔助檢查，包括血常規、C 反應蛋白、降鈣素原、D-二聚體、肝腎功能、心肌酶譜、胸部CT、肺部超聲及肺功能檢查。所有患兒給予阿奇霉素足量、足療程抗支原體治療。根據血常規、C反應蛋白、降鈣素原結果，如考慮合并細菌感染者聯合頭孢曲松鈉治療。年齡大于8歲，阿奇霉素治療7 d 仍發熱、肺部病變加重、考慮RMPP 及阿奇霉素耐藥者給予口服米諾環素治療。胸部影像學（CT 或超聲）顯示合并胸腔積液、C 反應蛋白≥40.7 mg/L（參考值：≤10 mg/L）、乳酸脫氫酶≥302 IU/L（參考值：120～246 U/L）時，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉治療。D-二聚體≥5 μg/mL（參考值：<0.5 μg/mL）時用低分子量肝素鈣注射液預防性抗凝治療。所有患兒入院1周內進行BAL。對照組給予常規治療及BAL。治療組在對照組基礎上，加以俯臥位治療，每日至少俯臥位6 h，由專人負責監督并記錄每日俯臥位時間。

1.4 BAL方法

采用Olympus BF-XP-290F、BF-290 電子支氣管鏡，患兒采取仰臥位，局部表面麻醉復合清醒鎮靜［8］，術中一側鼻腔插入吸氧管至后鼻道吸氧，經鼻進鏡，觀察聲門、氣管、隆突和各葉段支氣管，最后到達病變的肺葉和肺段，予37℃ 0.9%氯化鈉溶液分次灌洗（每次1 mL/kg，總量≤5 mL/kg，最大量不超過20 mL），每次灌洗后負壓吸引（負壓100～200 mmHg），將回收的肺泡灌洗液送檢。

1.5 肺部超聲檢查

使用Mindray Resona 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭SC5-1U 頻率為5.0 MHz，探頭L14-5WU 頻率為9.0～14.0 MHz。患兒取坐位，以腋前線、腋后線為界，每側胸部分成前、側、后3個區域，每個區域再分為上下兩部分，共12 個區域。將探頭垂直于胸廓，沿肋間隙對雙側肺臟的每個區域進行觀察，主要觀察胸膜線、A線、B線、支氣管充氣征、肺實變和胸腔積液［9-10］，并描記肺不張部位肺實變區面積（因胸部CT 證實存在肺不張，所以同樣部位肺實變面積可視為肺不張面積）。

1.6 肺功能檢查

應用德國耶格公司Master Screen肺功能儀，由同一名經正規培訓的專業肺功能技師操作，進行肺通氣功能檢測。主要觀察用力肺活量（forced vital capacity,FVC）占預測值百分比（FVC%pred）、第1 秒用力呼氣量（forced expiratory volume in first second,FEV1）占預測值百分比（FEV1%pred）、FEV1/FVC、用力呼出50% 肺活量的呼氣流量（forced expiratory flow at 50% of forced vital capacity exhaled,FEF50）占預測值百分比（FEF50%pred）、用力呼出75%肺活量的呼氣流量（forced expiratory flow at 75% of forced vital capacity exhaled,FEF75）占預測值百分比（FEF75%pred）、最大呼氣中期流量（maximal mid-expiratory flow,MMEF）占預測值百分比（MMEF%pred）。肺通氣功能障礙判斷標準依據《兒童肺功能系列指南（二）：肺容積和通氣功能》［11］。

1.7 觀察指標

包括體溫降至正常時間、肺部體征改善時間、住院時間、肺部超聲評估肺復張情況及肺功能檢測指標。肺部超聲評估肺復張效果參照相關文獻［4］，即有效：治療前肺部超聲描記的肺不張面積經治療后恢復≥50%；無效：治療后肺不張面積恢復<50%。

1.8 統計學分析

應用SPSS 23.0 統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數資料以例或率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

治療組和對照組患兒年齡、性別、入院時病情、肺部體征、實驗室檢查、胸部影像學改變、入院當天肺功能結果及其他治療方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒臨床療效及肺部超聲肺復張效果比較

治療組患兒肺部體征改善時間、住院時間短于對照組，住院第7天、出院當天、出院后1周肺復張有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患兒體溫降至正常所需時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效和肺復張效果比較

2.3 兩組患兒出院當天及出院后1 周肺通氣功能檢測指標比較

治療組患兒出院當天及出院后1周FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、FEF50%pred、FEF75%pred及MMEF%pred 水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患兒出院當天及出院后1周肺通氣功能檢測指標比較 （，%）

表3 兩組患兒出院當天及出院后1周肺通氣功能檢測指標比較 （，%）

注：［FVC%pred］用力肺活量占預測值百分比；［FEV1%pred］第1秒用力呼氣量占預測值百分比；［FEV1/FVC］第1秒用力呼氣量/用力肺活量；［FEF50%pred］用力呼出50%肺活量的呼氣流量占預測值百分比；［FEF75%pred］用力呼出75%肺活量的呼氣流量占預測值百分比；［MMEF%pred］最大呼氣中期流量占預測值百分比。

3 討論

MPP 伴肺不張的機制尚未完全明確，目前認為MP 的直接損傷及機體免疫功能紊亂是MP 感染致病的主要原因［2］。MP侵入呼吸道后，通過P1蛋白黏附于呼吸道上皮細胞，可抵抗黏膜纖毛的清除及吞噬細胞的吞噬，使上皮細胞產生氧化應激反應，并分泌社區獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等損傷上皮細胞，導致纖毛數量減少、結構異常，纖毛排痰功能降低［2-3］；MP 抗原的特異性抗體水平升高，補體系統被激活，多種細胞因子失衡，導致氣道炎癥；黏液腺活化后產生大量分泌物，堵塞管腔；肺表面活性物質被抑制或減少，肺泡萎陷，導致肺不張［12-14］。

隨著內鏡技術的發展，支氣管鏡介入治療廣泛應用于臨床。BAL 可以清除支氣管鏡能達到的肺葉及肺段內支氣管痰栓、塑型性支氣管、炎癥介質等物質，減輕炎癥反應，促進肺復張。但對遠端氣道的清理作用尚不確切，而且支氣管黏膜纖毛結構和功能短期內不能完全修復，感染及炎癥反應未完全控制，遠端支氣管仍存在分泌物增多，排痰不利等因素會再次引起痰栓及塑型性支氣管炎［4］。

目前國內外報道，非插管、自主呼吸的患兒進行俯臥位治療對于新型冠狀病毒或其他病原體所致的肺炎有改善通氣的作用［15-17］，患兒處于俯臥位時心臟、膈肌對肺背側區的壓迫減輕，改善膈肌運動方式及位置，改善通氣與血流灌注比值失調，有利于分泌物的引流，促進肺復張。本研究選擇94 例MPP 伴肺不張患兒，治療組在常規治療及BAL 基礎上，加以俯臥位治療，發現其臨床療效和肺復張效果優于對照組，提示BAL 聯合俯臥位治療，對MPP 伴肺不張患兒有益。分析其原因可能是俯臥位時肺及遠端氣道的分泌物在重力作用下向中心氣道引流，BAL 有效清除肺不張部位葉及段內支氣管分泌物及痰液，兩者起到了協同作用。另外，國內有研究報道，BAL 后短期內肺部仍有氯化鈉溶液殘留［18］，本研究BAL 聯合俯臥位，也有利于BAL 后肺內殘留液的引流，促進肺康復。方興等［19］的研究也報道，BAL 聯合俯臥位通氣能改善機械通氣重癥腺病毒肺炎患兒臨床癥狀，縮短住院時間，促進預后。

肺通氣功能檢查無創、操作簡單、費用低，在兒童社區獲得性肺炎中對病情嚴重程度的評估有良好的意義［20］。MP感染可通過直接和間接作用損傷氣道上皮細胞及氣道黏膜，引起氣流受限、氣道高反應性，產生肺通氣功能障礙［21］。本研究發現，兩組患兒入院時均有不同程度的肺功能損傷，通過積極治療后兩組患兒的肺功能有明顯改善，但是治療組患兒肺功能改善更優于對照組。

胸部CT 是診斷肺不張的重要依據，但是具有一定的放射性輻射。與CT 相比，肺部超聲具有無放射性輻射，操作簡便、可重復等優點。本研究所有患兒通過胸部CT 證實存在肺不張后，在治療過程中和出院后行肺部超聲檢查進行病情評估，動態監測肺部病變，具有一定的優勢。本研究仍存在一些不足之處：第一，本研究考慮到患兒可操作性和耐受性，選擇每日俯臥位至少6 h，但是使患兒獲益的每日俯臥位最佳持續時間需要進一步大樣本量的研究。第二，因肺功能設備和模塊的局限性，本研究只做了肺通氣功能檢查而未做彌散功能檢查。第三，本研究為單中心小樣本研究，隨訪時間較短。

綜上所述，對于MPP 伴肺不張的兒童，在積極抗感染治療及BAL 基礎上，加以俯臥位治療，有利于縮短肺部體征改善時間及住院時間，有利于肺復張和肺功能改善。俯臥位是一種簡單易行、安全、經濟的呼吸治療方法，值得臨床推廣應用。

作者貢獻聲明：薩日娜負責撰寫論文、統計學分析，王愛瓊負責提出研究思路、指導論文撰寫，高有漢負責收集病例資料、繪制表格，李曉安負責支氣管鏡肺泡灌洗治療、收集病例資料，呼格吉樂圖負責指導監督俯臥位治療、錄入數據。

利益沖突聲明：所有作者均聲明無利益沖突。