兒童腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析

王躍生 張敬 薛福敏 于靜 李小芹

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，河南鄭州 450018）

兒童無(wú)痛性便血是腸息肉最常見(jiàn)的臨床癥狀，隨著消化內(nèi)鏡在兒科的應(yīng)用與不斷拓展，腸道息肉病內(nèi)鏡診斷率逐年增加。腸息肉切除術(shù)主要并發(fā)癥為穿孔和出血，出血包括術(shù)中出血和遲發(fā)性出血，術(shù)中出血在進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，很少造成嚴(yán)重的后果。遲發(fā)性出血多在術(shù)后1～3 d發(fā)生，多數(shù)為少量出血或隱血陽(yáng)性，應(yīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)；若發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性出血，出現(xiàn)失血性休克者，需輸注紅細(xì)胞及急診內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)［1］。既往研究提示兒童內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)后出血的相關(guān)因素有女童、無(wú)蒂息肉或息肉直徑≥2 cm［2-3］，但未提及患者、操作者及術(shù)后止血夾應(yīng)用等因素是否影響出血的發(fā)生。目前關(guān)于兒童內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素缺乏全面的臨床研究。本研究通過(guò)對(duì)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2 456例經(jīng)內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除腸息肉患兒的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析，納入患者、操作者、預(yù)防性使用止血夾、息肉特征等相關(guān)因素，進(jìn)一步探討兒童腸息肉術(shù)后遲發(fā)性出血的臨床特征及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床手術(shù)干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性選擇2015 年1 月—2021 年12 月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除腸息肉治療的2 456例患兒為研究對(duì)象。依據(jù)術(shù)后是否發(fā)生遲發(fā)性出血分為出血組（79 例）和非出血組（2 377 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)內(nèi)鏡高頻電凝圈套切除腸息肉；（2）臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎癥性腸病相關(guān)炎性息肉；（2）存在凝血功能障礙者；（3）腸道腫瘤惡性息肉；（4）術(shù)前腸套疊繼發(fā)腸壞死者；（5）內(nèi)鏡治療術(shù)中或術(shù)后穿孔者。本研究遵循赫爾辛基宣言，并通過(guò)我院倫理審查委員會(huì)審批（2023-K-138）。

1.2 方法

使用器械：日本PENTAX 公司電子結(jié)腸鏡（EC-3490TFi），美國(guó)COOK公司電圈套器、熱活檢鉗、金屬止血夾、透明帽、德國(guó)ERBE 公司VIO 300D電外科工作站。

手術(shù)方式：結(jié)腸鏡檢查前均行腸道清潔，采用丙泊酚聯(lián)合七氟醚麻醉，循腔進(jìn)鏡至回腸末端后，退鏡尋找腸息肉，依據(jù)腸息肉山田分型［4］選擇內(nèi)鏡切除方式，兩組均選用高頻電凝圈套切除術(shù)：圈套器套扎蒂部近息肉側(cè)，使用ENDOCUT電切Q模式，功率25～30 W，切除時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)鏡旋鈕使病變遠(yuǎn)離腸壁，助手緩慢收緊圈套器，凝切交替進(jìn)行，對(duì)于>20 mm 分葉狀息肉，注射后使基底部隆起后，將息肉多次圈套分塊電凝電切。創(chuàng)面處理：觀察創(chuàng)面有無(wú)損傷肌層，必要時(shí)使用金屬夾、熱凝鉗等處理創(chuàng)面。所有切除息肉標(biāo)本均送病理檢查。

術(shù)后處理：術(shù)后觀察患兒是否有腹痛、發(fā)熱、貧血、便血等情況，給予無(wú)渣飲食并避免劇烈運(yùn)動(dòng)2周。

1.3 遲發(fā)性出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

腸息肉切除術(shù)術(shù)后發(fā)生的便血，包括鮮血便或黑便［5］。嚴(yán)重遲發(fā)性出血：除便血外，出現(xiàn)血紅蛋白水平較基線(xiàn)水平下降>20 g/L，心率增加>20次/min，或血壓下降>20 mmHg［6］。

1.4 臨床資料收集

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患兒臨床資料，包括性別、年齡、息肉數(shù)量、息肉直徑、有無(wú)蒂部、表面分葉、息肉分布部位、息肉病理類(lèi)型、術(shù)后是否出血、手術(shù)操作時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析探討遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；采用受試者操作特征曲線(xiàn)（receiver operating characteristic curve,ROC 曲線(xiàn)）評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)遲發(fā)性出血的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析

2 456 例內(nèi)鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉患兒中，發(fā)生遲發(fā)性出血79 例（3.22%）。79 例患兒出血時(shí)間均在術(shù)后7 d 內(nèi)，其中5 例發(fā)生嚴(yán)重遲發(fā)性出血行急診腸鏡止血，74 例予保守治療，所有病例均止血成功。出血組和非出血組在年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、便秘患兒比例、病變位置、內(nèi)鏡操作時(shí)間、切除方式的比較中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。直徑6～10 mm 和>20 mm 的息肉切除后更易發(fā)生遲發(fā)性出血（P<0.05）。兩組在性別、腸鏡醫(yī)師操作年限、預(yù)防性止血夾的應(yīng)用、息肉類(lèi)型、息肉數(shù)量、息肉分葉、息肉病理類(lèi)型的比較中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析

2.2 腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素logistic回歸分析

以遲發(fā)性出血的單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量：年齡、BMI、便秘、病變位置、內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉直徑、切除方式為自變量，以遲發(fā)性出血為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），采用多因素logistic回歸分析探討遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素。多因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉直徑、切除方式與遲發(fā)性出血的發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的多因素回歸分析

2.3 相關(guān)指標(biāo)對(duì)腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡操作時(shí)間預(yù)測(cè)術(shù)后遲發(fā)性出血的曲線(xiàn)下面積（area under the curve,AUC）為0.706（95%CI：0.647～0.765），當(dāng)約登指數(shù)取最大值0.288時(shí)，最佳截?cái)嘀禐?4.5 min，診斷靈敏度為50.6%，特異度為72.7%；息肉直徑預(yù)測(cè)術(shù)后遲發(fā)性出血的AUC為0.688（95%CI：0.629～0.746），當(dāng)約登指數(shù)取最大值0.364 時(shí)，最佳截?cái)嘀禐?5 mm，診斷靈敏度為79.7%，特異度為56.7%；切除方式（分塊切除）預(yù)測(cè)術(shù)后遲發(fā)性出血的AUC為0.627（95%CI：0.552～0.701），當(dāng)約登指數(shù)取最大值0.253時(shí)，診斷靈敏度為34.2%，特異度為91.1%。見(jiàn)圖1。

圖1 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)切除術(shù)后遲發(fā)性出血的ROC曲線(xiàn)

3 討論

內(nèi)鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉術(shù)是治療腸息肉安全有效的方案［7］，而遲發(fā)性出血會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患兒及患兒家庭帶來(lái)很多困擾，導(dǎo)致診療時(shí)間延長(zhǎng)，花費(fèi)增高。雖然操作者在進(jìn)行腸息肉切除時(shí)做了術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備及檢查，但發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)因素多種多樣，國(guó)內(nèi)外單中心報(bào)道其發(fā)生率存在較大差異（范圍為1.2%～8.81%）［2-3，8-9］。本研究中2 456 例內(nèi)鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉患兒，發(fā)生遲發(fā)性出血79 例（3.22%）。因此，在腸息肉切除前操作者要了解出血的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患者情況、術(shù)者手術(shù)操作熟練程度、息肉特征及是否需要進(jìn)行預(yù)防出血處理等因素，并在臨床實(shí)踐中避免發(fā)生遲發(fā)性出血。

既往研究發(fā)現(xiàn)，息肉大小、類(lèi)型、數(shù)量為遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素［10-11］。本研究中，腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、BMI、便秘患兒比例、病變位置、內(nèi)鏡操作時(shí)間、切除方式在出血組和非出血組間存在顯著差異。直徑6～10 mm 和>20 mm 的息肉切除后更易發(fā)生遲發(fā)性出血。年齡越小出血風(fēng)險(xiǎn)更高，與嬰幼兒腸壁薄血管豐富，以及自控能力差術(shù)后活動(dòng)增多有關(guān)。BMI較高者和便秘者易發(fā)生術(shù)后出血，該類(lèi)患兒飲食多以高脂高蛋白為主，盡管術(shù)前行無(wú)渣飲食，但長(zhǎng)期的便秘與較高的BMI，會(huì)影響大便的硬度與形態(tài)，導(dǎo)致腸道黏膜機(jī)械性擠壓出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)面出血。直徑6～10 mm 的息肉多選擇冷切除，廣基時(shí)創(chuàng)面較大，易發(fā)生遲發(fā)性出血。息肉直徑>20 mm 的病變術(shù)后更易出血，與息肉蒂部有粗大的血管有關(guān)，也與在切除時(shí)未行預(yù)處理、切割速度過(guò)快、切后創(chuàng)面未處理等有關(guān)。多數(shù)出血者術(shù)中操作時(shí)間長(zhǎng)，分塊切除比例較高，考慮兒童腸腔相對(duì)狹小，腸壁血供豐富，且腸道大息肉分葉時(shí)需分塊切除，延長(zhǎng)電凝時(shí)間及手術(shù)切除時(shí)間。本研究中多因素分析結(jié)果顯示，內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉直徑、切除方式與兒童腸息肉切除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血相關(guān)，其預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的AUC 分別為0.706、0.688、0.627，均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，內(nèi)徑切除息肉時(shí)，應(yīng)根據(jù)息肉大小、部位，選擇適當(dāng)?shù)那懈顣r(shí)間及功率、精準(zhǔn)調(diào)整電圈套器前端與息肉之間的距離，避免腸壁損傷，減少出血并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用預(yù)防性止血夾與結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血無(wú)關(guān)，這與既往研究［12-13］結(jié)果一致，對(duì)于<10 mm的息肉不需要預(yù)防性止血夾處理，可降低醫(yī)療費(fèi)用，但臨床操作經(jīng)驗(yàn)中對(duì)于>20 mm 或廣基息肉，術(shù)后止血夾夾閉創(chuàng)面能降低出血相關(guān)并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下腸息肉切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療，兒童因其腸道發(fā)育的特殊性會(huì)增加手術(shù)難度與并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，在進(jìn)行任何操作前需要做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中應(yīng)急預(yù)案及術(shù)后管理，整個(gè)治療過(guò)程需醫(yī)護(hù)操作者、患兒及家屬共同協(xié)作完成。本研究發(fā)現(xiàn)，操作者工作年限不影響結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血，因此，只要熟練掌握腸鏡技術(shù)，根據(jù)息肉的形態(tài)及大小選擇正確的切除方式，應(yīng)用止血夾或尼龍繩處理創(chuàng)面，可有效地防止遲發(fā)性出血發(fā)生。護(hù)理人員在配合操作者進(jìn)行息肉切除時(shí)根據(jù)息肉蒂部是否有粗大的滋養(yǎng)血管，調(diào)整電刀的切割功率及收緊電圈套器快慢速度，使創(chuàng)面及血管不會(huì)發(fā)生過(guò)度的熱損傷，還能很好地凝固血管預(yù)防出血。患兒術(shù)前需改變飲食，做好腸道準(zhǔn)備，清潔的腸道有助于結(jié)腸鏡檢查及手術(shù)操作的成功。術(shù)后需減少活動(dòng)，觀察大便是否有血性物質(zhì)，軟化大便防止干結(jié)，避免腸道刺激影響創(chuàng)面愈合。

本研究中，發(fā)生結(jié)直腸息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血者中，僅5 例（6%）需要內(nèi)鏡下止血，多數(shù)出血量小，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，在處理出血時(shí)需避免過(guò)度腸鏡檢查［14］。若反復(fù)便血或血紅蛋白下降，24 h內(nèi)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備急診結(jié)腸鏡檢查，觀察術(shù)后創(chuàng)面情況。（1）黏膜糜爛滲血：與腸道創(chuàng)面大、局部感染刺激相關(guān)，若少量滲血，局部噴灑孟氏液或去甲腎上腺素腺素，若大量滲血可用氬等離子凝固術(shù)或電凝鉗熱凝處理。（2）創(chuàng)面結(jié)痂脫落：與便秘有關(guān)，需口服軟化大便的藥物，無(wú)渣飲食，減少排便困難及縮短排便時(shí)間等；與劇烈活動(dòng)有關(guān)者，需與患兒及家屬溝通，減少活動(dòng)量，待創(chuàng)面結(jié)痂穩(wěn)固，新生肉芽組織修復(fù)時(shí)，再恢復(fù)體育鍛煉等活動(dòng)，臨床觀察時(shí)間至少2周。嚴(yán)重遲發(fā)性出血急診內(nèi)鏡在選擇金屬夾夾閉創(chuàng)面或電凝鉗操作時(shí)，需注意息肉切除術(shù)后局部組織水腫顯著，單純用金屬夾夾閉不牢固，需聯(lián)合電凝鉗治療。（3）創(chuàng)面血管性出血：此類(lèi)出血多為腸息肉直徑>20 mm 者，蒂部有粗大的滋養(yǎng)血管，切除息肉過(guò)程中未進(jìn)行止血預(yù)處理，或助手過(guò)快收緊電圈套器導(dǎo)致切除速度太快，需內(nèi)鏡下注射去甲腎上腺素使局部血管收縮和壓迫止血［15］。電凝鉗張開(kāi)后夾住血管出血端持續(xù)柔和電凝，再用金屬夾完全閉合創(chuàng)面綜合處理［16］，可有效避免復(fù)發(fā)性出血。

綜上所述，內(nèi)鏡下高頻電凝圈套切除腸息肉術(shù)是治療腸息肉安全有效的方案，遲發(fā)性出血發(fā)生率較低，多數(shù)不嚴(yán)重，首選保守治療。內(nèi)鏡操作時(shí)間、息肉直徑、切除方式與遲發(fā)性出血的發(fā)生密切相關(guān)，在進(jìn)行操作前，根據(jù)遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防處理，發(fā)生出血后給予合理治療，可有效避免嚴(yán)重出血的發(fā)生。

作者貢獻(xiàn)：王躍生參與研究設(shè)計(jì)，采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，撰寫(xiě)文章；張敬參與研究、采集和分析數(shù)據(jù)，修改文章；薛福敏參與采集數(shù)據(jù)，分析并解釋數(shù)據(jù)；于靜參與統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，并修改文章；李小芹參與研究設(shè)計(jì)，修改和審閱文章內(nèi)容，指導(dǎo)文章寫(xiě)作。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。