PRECEDE-PROCEED 健康教育模式在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用

劉英華 劉言薇 鄧露雙 潘琳 涂文娟 鄒何英

江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江西省南昌市，330006）

慢性心力衰竭（CHF）是心臟疾病的終末階段，具有發(fā)病率高、病程長、易反復(fù)及預(yù)后差等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。臨床針對(duì)CHF 患者多實(shí)施藥物治療，護(hù)理方面多采取臥床休息指導(dǎo)及定期延續(xù)性回訪等綜合干預(yù)，以改善患者心力衰竭癥狀。但院外干預(yù)常受到患者主觀意識(shí)及自護(hù)能力的影響，常導(dǎo)致部分患者心功能分級(jí)及生活質(zhì)量方面的改善無法達(dá)到預(yù)期效果，不利于疾病的長期控制[3]。PRECEDE-PROCEED 模式（P-P 模式）是一種支持獲得和行為變化發(fā)展的權(quán)威性新型健康教育模式，注重行為及信念的維持，可將傾向、強(qiáng)化、促成因素進(jìn)行教育評(píng)價(jià)，通過日常行為督導(dǎo)及強(qiáng)化疾病轉(zhuǎn)歸信念轉(zhuǎn)變，達(dá)到改變行為的目的，被廣泛應(yīng)用于慢性疾病長期護(hù)理干預(yù)中，是比較成熟及效果確切的健康干預(yù)模式[4-6]。本研究在CHF 患者的護(hù)理中，應(yīng)用P-P 模式進(jìn)行健康教育，觀察對(duì)患者心功能及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—2022 年1 月醫(yī)院收治的CHF 患者80 例為研究對(duì)象。納入條件：均符合CHF[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～79 歲；預(yù)計(jì)生存時(shí)間在6 個(gè)月以上；未接受其他試驗(yàn)患者。排除條件：合并其他器質(zhì)性病變；6 個(gè)月內(nèi)接受手術(shù)治療；CHF 終末期；有認(rèn)知功能障礙及精神疾??；依從性差，未能配合完成本次研究。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組中男23 例，女17 例；年齡40～77 歲，平均61.35±4.58 歲；病程1～9 年，平均5.25±1.24年；學(xué)歷：初中及以下18 例，高中及以上22 例。觀察組中男21 例，女19 例；年齡41～79 歲，平均62.03±4.62 歲；病程1～10 年，平均5.29±1.28 年；學(xué)歷：初中及以下16 例，高中及以上24 例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)：2020 審 （018）]，所有入選患者簽署知情同意書。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)健康教育護(hù)理干預(yù)：①護(hù)理人員向患者講解誘發(fā)CHF 的危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)及用藥護(hù)理等相關(guān)知識(shí)；②實(shí)施多種形式的健康教育方式，如病區(qū)設(shè)立CHF 健康知識(shí)宣傳欄目、發(fā)放健康教育手冊(cè)、多媒體播放視頻等。③定期復(fù)查及隨訪，分別于出院后1、3、6 個(gè)月采用入院復(fù)查及電話、微信隨訪，進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施基于P-P 模式健康教育護(hù)理干預(yù)，具體方法如下。

（1）組建健康教育團(tuán)隊(duì)：小組由1 名研究者、1 名科護(hù)士長、1 名心血管?？谱o(hù)士、1 名心臟康復(fù)師、1 名副主任醫(yī)師及2 名主管護(hù)師組成，護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)資料采集、健康教育實(shí)施及后期隨訪工作。研究者組織小組成員進(jìn)行格林模式理論培訓(xùn)，經(jīng)格林模式提煉出精髓內(nèi)容實(shí)施重點(diǎn)培訓(xùn)，每次培訓(xùn)50 min,共培訓(xùn)5 次，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格者可參與本研究。

（2）PRECEDE（行為診斷階段）：①社會(huì)學(xué)評(píng)估。CHF 患者多為老年人，文化水平較低，缺乏疾病衛(wèi)生觀念，需要來自家人、醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)支持，出院后需要健康、飲食、用藥指導(dǎo)及癥狀識(shí)別，不良行為及并發(fā)癥的預(yù)防指導(dǎo)等。②流行病學(xué)評(píng)估。CHF 作為心臟疾病病程末期，病程長、易反復(fù)，常伴有高血壓、冠心病及糖尿病等諸多合并癥，需醫(yī)護(hù)人員實(shí)施個(gè)性化疾病及健康生活指導(dǎo)。③行為環(huán)境評(píng)估?；颊邔?duì)誘發(fā)CHF 相關(guān)行為活動(dòng)不清楚，不知正確的運(yùn)動(dòng)行為；居住環(huán)境較差，且多與老伴共同居住。④教育組織評(píng)估。傾向性因素為缺乏對(duì)CHF 的認(rèn)知，無法正確掌握飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)等方法，且存在負(fù)性情緒，缺乏改變不良行為的信心；促成因素為教育人力資源及信息資源不足，缺乏對(duì)疾病相關(guān)信息的鑒別能力，且缺乏運(yùn)動(dòng)及活動(dòng)的器材等；強(qiáng)化因素為督導(dǎo)及家庭支持缺失，無專業(yè)的健康指導(dǎo)，教育途徑受限，院外隨訪次數(shù)少，欠缺管理。⑤管理和政策評(píng)估。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主、推行健康生活方式，減少疾病發(fā)生，實(shí)現(xiàn)可負(fù)擔(dān)、可持續(xù)發(fā)展。

（3）PROCEED 階段（健康干預(yù)階段）：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，圍繞CHF 疾病健康行為內(nèi)容制訂干預(yù)方案。針對(duì)傾向性因素，制訂健康教育系列課程，患者住院期間通過PPT 課件或視頻集中講座方式對(duì)患者疾病知識(shí)和態(tài)度信念進(jìn)行培訓(xùn)，固定2 名護(hù)士進(jìn)行循環(huán)授課，每次30 min，每天1 次。健康宣教期間要求家屬共同參與。與患者溝通共同制訂自我護(hù)理計(jì)劃表及疾病管理日記，提高患者正性情緒，轉(zhuǎn)變對(duì)疾病的態(tài)度及信念；針對(duì)促成因素則健康教育小組成員分工協(xié)作，從疾病治療、用藥指導(dǎo)等多方面制訂綜合性方案，并組織患者進(jìn)行晨間八段錦或健康彈力操，每次20 min，每天1 次。家中進(jìn)行中醫(yī)八段錦及練習(xí)彈力帶?；颊叱鲈汉蠼ⅰ靶目堤?hào)”微信交流群，由專人負(fù)責(zé)進(jìn)行健康知識(shí)宣教、問題解答和針對(duì)性指導(dǎo)，每周進(jìn)行1 次面對(duì)面隨訪，4周后每月進(jìn)行1 次面對(duì)面隨訪，出院后4、12、24周來院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能分級(jí)：干預(yù)前及干預(yù)24 周后，采用美國紐約心臟病協(xié)會(huì)[8]（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。

（2）心理狀態(tài)：于干預(yù)前及干預(yù)24 周后采用Zung 焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估，SAS、SDS 各包括20 個(gè)條目，滿分100 分。SAS 臨界值為50 分，SDS 臨界值為53 分，得分越高，表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

（3）6 min 步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）：于患者干預(yù)前及干預(yù)24 周后評(píng)估，選擇一長50 m 長平整走廊，兩端各放置一把椅子，要求患者盡最大能力快步行走，記錄6 min 內(nèi)步行的距離。

（4）自我護(hù)理行為、生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)24 周后，采用心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表[9]（SCHFI）及明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表[10]（MLHFQ）評(píng)估，SCHFI 由3 個(gè)分量表組成，各量表得分可轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分均為百分制，總分300 分，評(píng)分越高則自我護(hù)理狀況越好；MLHFQ 包含4 個(gè)維度共21 個(gè)條目，每個(gè)條目采用6 級(jí)評(píng)分，記0～5分，總分105 分，評(píng)分越低則生活質(zhì)量越高。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后NYHA 分級(jí)比較

干預(yù)前，兩組患者NYHA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后，觀察組患者心功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后NYHA 分級(jí)比較Table 1 Comparison of the NYHA classification in two groups of patients before and after intervention

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后，觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較（分）Table 2 Comparison of the SAS and SDS scores in two groups of patients before and after intervention(points)

2.3 兩組患者干預(yù)前后6MWT 比較

干預(yù)前，兩組患者6MWT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后，觀察組患者6MWT 長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后6MWT 比較（m）Table 3 Comparison of the 6MWT in two groups of patients before and after intervention(m)

2.4 兩組患者干預(yù)前后SCHFl 及MLHFQ 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者SCHFI 及MLHFQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)24 周后，觀察組患者SCHFI 評(píng)分高于對(duì)照組，MLHFQ 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SCHFl 及MLHFQ 評(píng)分比較（分）Table 4 Comparison of the SCHFl and MLHFQ scores in two groups of patients before and after intervention(points)

3 討論

慢性心力衰竭屬于慢性病，多實(shí)施住院治療+居家療養(yǎng)綜合治療的方式干預(yù)，但在慢性病長期照護(hù)過程中，患者多存在自護(hù)能力及生活質(zhì)量低下情況，不利于患者疾病的長期控制[11]。《慢性病健康管理規(guī)范》[12]中明確指出健康促進(jìn)及健康教育是慢性病健康干預(yù)的主要方法。健康教育可通過疾病健康信息的輸入及行為認(rèn)知，提高患者對(duì)自身疾病相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度，繼而樹立健康理念，逐漸形成良好的行為習(xí)慣，樹立健康生活理念，提高患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量[13-15]。隨著大健康理念的提出，健康教育干預(yù)成為慢性病長期管理中的重要組成部分，故慢性心力衰竭患者實(shí)施有效的健康教育模式尤為重要[16-18]。P-P 模式是一種全面系統(tǒng)、有效的健康教育模式，能夠從多學(xué)科、多角度評(píng)估影響健康的多種因素，可為健康教育、疾病預(yù)防提供有力的循證依據(jù)，得到國內(nèi)外學(xué)者肯定，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)研究各個(gè)方面[19-20]。

3.1 P-P 健康教育模式可有效改善CHF 患者心功能

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者心功能改善優(yōu)于對(duì)照組。說明基于P-P 健康教育模式實(shí)施可促進(jìn)慢性心力衰竭患者心功能的改善?？赡芤騊-P模式通過行為診斷階段及健康干預(yù)兩個(gè)階段，根據(jù)慢性心力衰竭疾病特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，其中行為診斷階段從社會(huì)學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織及管理政策5 個(gè)方面充分評(píng)估可能影響慢性心力衰竭患者健康的傾向、強(qiáng)化和促成因素，通過分析相關(guān)因素制訂系統(tǒng)全面的護(hù)理措施[21-22]。而健康干預(yù)階段側(cè)重對(duì)護(hù)理干預(yù)方案實(shí)施及評(píng)估，通過實(shí)施慢性心力衰竭健康知識(shí)講座、提供運(yùn)動(dòng)器材、院內(nèi)引導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉、院外定期面對(duì)面隨訪及門診復(fù)查等一系列針對(duì)性干預(yù)措施，提高患者對(duì)慢性心力衰竭疾病認(rèn)知及長期堅(jiān)持自我管理及護(hù)理的必要性，繼而能夠幫助患者保持良好的健康的生活方式及遵醫(yī)治療，有效控制疾病，促進(jìn)患者心功能的改善[23-25]。

3.2 P-P 健康教育模式有利于緩解CHF 患者負(fù)性情緒，提高運(yùn)動(dòng)耐力

本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，說明P-P 健康教育模式能夠緩解慢性心力衰竭患者焦慮、抑郁情緒?？赡芤騊-P健康教育方案的實(shí)施，有效提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，減少患者對(duì)疾病治療的不確定感，樹立治療疾病的信心，繼而緩解患者的悲觀、擔(dān)憂、焦慮等負(fù)性情緒[26]。研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者6 min 步行距離長于對(duì)照組，提示P-P 健康教育方案利于慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐力的提升[27-28]?？赡芤蚧颊咴诮?jīng)過系統(tǒng)的健康宣教后，能夠注重日常飲食、生活、用藥等行為，并能夠提高堅(jiān)持康復(fù)鍛煉意識(shí)，促使其遵醫(yī)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其自身軀體功能的恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)量的提升，提高運(yùn)動(dòng)耐力。

3.3 P-P 健康教育模式可提高CHF 患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量

研究結(jié)果表明，觀察組患者SCHFI 評(píng)分高于對(duì)照組，MLHFQ 評(píng)分低于對(duì)照組，說明基于P-P 健康教育模式實(shí)施可提高慢性心力衰竭患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量。主要因系統(tǒng)健康宣教的實(shí)施，利于轉(zhuǎn)變患者對(duì)疾病治療的態(tài)度，繼而注重自身日常的行為，充分調(diào)動(dòng)患者自我管理及治療疾病的積極性及主動(dòng)性，促使患者不良行為習(xí)慣及生活方式持續(xù)改變，并且在干預(yù)實(shí)施階段，定期對(duì)健康教育結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)調(diào)整方案，進(jìn)一步提高患者自護(hù)能力，控制疾病進(jìn)展及促進(jìn)疾病康復(fù)進(jìn)程，繼而減少疾病對(duì)患者日常生活的影響，提高生活質(zhì)量[29-30]。

4 小結(jié)

P-P 健康教育模式實(shí)施利于改善慢性心力衰竭患者心功能及心衰狀況，提高運(yùn)動(dòng)耐力，調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，提高患者自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量。本研究的創(chuàng)新在于充分發(fā)揮P-P 健康宣教模式優(yōu)勢，將傳統(tǒng)的被動(dòng)機(jī)械性宣教，轉(zhuǎn)變?yōu)橄仍u(píng)估診斷，結(jié)合疾病發(fā)展特點(diǎn)，從多角度出發(fā)給予專業(yè)知識(shí)層面的深度健康宣教，以將健康宣教效果達(dá)到最佳，長期幫助患者維持健康的飲食、生活、鍛煉等習(xí)慣，更進(jìn)一步的促進(jìn)慢性心力衰竭患者心功能的康復(fù)，長期維持一個(gè)健康的身心狀態(tài)[31-32]。但本研究納入樣本量少，納入病例均來自同一醫(yī)院，且多為同一城市，可能會(huì)致使研究結(jié)果存在局限，影響結(jié)果的可信度，日后仍需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多地的綜合評(píng)估分析，以提高研究結(jié)果的可信度。