某院臨時采購抗病毒藥品帕拉米韋的醫囑點評及分析

唐倩,趙洋,楊雪琴（四川省廣元市中心醫院,四川 廣元 628000）

流行性感冒（簡稱流感）是由流感病毒引起的具有傳染性的呼吸道疾病。神經氨酸酶抑制劑是常見的抗流感病毒藥物，包括奧司他韋、帕拉米韋等，能選擇性抑制病毒包膜上神經氨酸酶的活性，阻止病毒在人體內擴散和復制[1]。帕拉米韋因其靜脈給藥的使用方式限制了其在臨床的應用，口服給藥的奧司他韋成為更常用品種。臨床研究[2]表明，帕拉米韋與奧司他韋的療效與安全性相當。流感流行期間，因奧司他韋供不應求，某院批量臨時采購帕拉米韋氯化鈉注射液，以緩解奧司他韋供應不足帶來的臨床缺藥問題。為了解帕拉米韋氯化鈉注射液的使用情況，細化臨時采購藥品的監管辦法，現對該院帕拉米韋氯化鈉注射液的醫囑進行點評分析，旨在為合理應用抗病毒藥品和批量臨時采購藥品提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料收集 通過合理用藥審查系統收集2023年3月出院患者中使用帕拉米韋氯化鈉注射液（規格：100ml:0.15g:0.9g）的病例。

1.2 方法 根據《處方管理辦法》[3]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[4]、相關指南[5-6]、藥品說明書對醫囑進行點評及分析。診斷標準[5]為：①臨床診斷流感：無明確流感流行病學史，符合臨床表現2條+輔助檢查1條；有流感流行病學史1條，符合臨床表現2條。②確診流感：臨床診斷流感+病原學檢查1條。部分患者臨床癥狀不明顯或只有1種臨床癥狀，在流感流行季節，即使臨床表現不典型，仍可考慮流感可能[1]，行病原學檢測結果陽性即可確診。

2 結果與分析

2.1 結果 2023年3月該院使用帕拉米韋氯化鈉注射液的出院患者共計307例，點評醫囑307例，點評率100%。其中合理醫囑299例，占比97.39%，不合理醫囑8例，占比2.61%，具體情況見表1-表5。

表1 不合理醫囑分類

表2 不合理醫囑年齡分類

表3 按照診斷標準分類

表4 用法用量不合理分類

表5 按療程分類

2.2 分析 不合理醫囑中不規范處方4例，均因醫師的疏忽漏寫甲型流感相關臨床診斷。用藥不適宜處方3例均為超過推薦用量，其中2例為腎功能不全未減量，另外1例因醫師看錯藥品規格用量，超過單次給藥量的上限600mg。帕拉米韋的代謝途徑是以原型藥從腎臟排泄，腎功能不全患者可能存在血漿中藥物濃度持續增高的風險，造成腎小管壞死和影響初級免疫系統[7]，醫師應當提高用藥安全意識。因帕拉米韋為臨時采購品種，無用藥經驗，護理人員執行醫囑時也未發現異常。超常處方中無適應證用藥1例，臨床診斷為支氣管肺炎，病毒核酸檢測結果為陰性，患者病程中明確記錄排除甲型流感診斷，卻依然使用帕拉米韋氯化鈉注射液，無相關診斷，病歷記錄與用藥矛盾，體現了醫師工作的不嚴謹與對疾病的治療方案把控不嚴格。成人不合理率高于兒童，兒童屬于特殊人群，也是極易引發醫患矛盾的群體，不合理用藥造成的后果往往更嚴重，用藥須更謹慎。

病毒核酸檢測不但特異性和敏感性高，而且獲得結果快，提高了醫師對病原學檢查的積極性。部分患者未做檢測或檢測結果為陰性，但檢測有一定的假陰性結果，因此即使檢測結果為陰性也不能排除流感診斷[1]。如果結合流行病學史、臨床表現均指向流感，又能排除其他疾病，即可臨床診斷流感。

帕拉米韋的療程推薦1-5d，重癥患者可適當延長。該院93.49%的患者療程控制在5天以內，僅有6.51%的患者療程最長為9天，帕拉米韋在患者退熱之后即可停止用藥[8]，若長時間使用，病毒易產生耐藥性，甚至可能導致病毒突變范圍的擴大[9]。因此，快速緩解患者臨床癥狀，減少神經氨酸酶抑制劑的使用時間與劑量具有重要的臨床意義。

有研究顯示，對流感病毒復制的任意階段進行阻斷，都可以有效抑制病毒感染的發生[10]，本研究未將用藥時機納入點評，因部分患者入院前數日已出現流感相關癥狀，無法保證在出現流感癥狀的48小時內開始治療。

3 討論

醫師需掌握藥品應用信息，同時嚴謹地開具醫囑與處方。護師應把好患者安全用藥的最后一道關，按要求核對并執行醫囑與處方。臨床藥師需做好用藥前的宣教、用藥中的監測與指導及用藥后的醫囑與處方點評。同時，接種疫苗是預防流感最有效手段和最具成本效益的方法[5]，能間接減少抗病毒藥品緊缺問題，同時也能減少緊急情況下啟用新藥造成的不合理應用問題。本次點評合理率較高，醫師工作的不嚴謹是導致不合理用藥的最主要原因，提高醫師的工作責任心則可以避免。臨時采購的藥品，由于醫務人員對藥品不熟悉，更易導致藥物不合理使用的問題發生。監管所有臨時采購藥品的工作量較大，且難以實現，但可以先將批量臨時采購的藥品納入日常監管，對其開展首月實時監控，以便及時發現問題。同時，前置審方系統可以避免超劑量問題的發生。

綜上所述，針對特殊情況臨時采購量較大的藥品均可按照上述要求管理，做好各個崗位的合理用藥宣教工作，做好用藥首月實時監控，細化臨時采購藥品管理制度，保障患者的用藥安全。