醫院應對計算機輔助的醫保費用批量審核工作探究

摘要：計算機輔助的醫保費用批量審核系統作為醫院管理的重要工具，對于醫院的財務管理和醫保資金的合理使用具有重要意義。然而，隨著醫院規模的不斷擴大和醫療信息化水平的提高，醫院在應對計算機輔助的醫保費用批量審核過程中面臨著諸多挑戰和困難。本文探討醫院如何應對計算機輔助的醫保費用批量審核，通過對系統功能、優點、策略等方面的分析，提出提高數據質量、加強系統整合、培訓和激勵員工、強化隱私與安全保護等應對措施，期望為相關人員提供有益的參考和啟示。

關鍵詞：醫院；計算機輔助；醫保；審核

DOI：10.12433/zgkjtz.20243223

隨著醫療技術的不斷發展和醫療服務的日益普及，醫院的財務管理和醫保資金的合理使用變得愈發重要。而在這個過程中，計算機輔助的醫保費用批量審核系統的應用，成為提高醫院財務管理效率和醫保資金使用效益的重要手段。計算機輔助審核系統通過自動化、智能化的方式，對醫保費用進行批量審核，能夠提高審核效率、減少人工錯誤、提升數據處理能力，從而有效改善醫院的管理水平。

一、計算機輔助的醫保費用批量審核概述

（一）計算機輔助審核的功能

計算機輔助審核系統是利用現代信息技術，對醫保費用進行高效、精準的自動化處理系統，其主要功能包括數據采集與整理、智能規則匹配、異常數據檢測以及審核結果生成。數據采集與整理是指系統從醫院信息系統（HIS）中自動提取醫保費用相關數據，進行清洗和格式化處理，以保證數據的一致性和完整性。智能規則匹配功能是通過預設的醫保政策和費用標準，將采集到的數據進行自動比對，快速識別符合或不符合標準的費用條目。異常數據檢測功能是通過機器學習和大數據分析技術，發現潛在的違規或異常費用，提示人工復審。審核結果生成功能則自動匯總審核結果，生成相應的報告和分析，為管理層提供決策支持[1]。

（二）計算機輔助審核的優點

1.提高審核效率

計算機輔助審核系統通過自動化的方式，對大量的醫保費用數據進行快速處理。傳統的人工審核方式不僅耗時長，而且容易受人為因素影響，導致審核進度緩慢。計算機輔助審核系統則可以在短時間內完成大規模數據的審核任務，顯著提升審核效率。例如，一家大型醫院每天可能需要審核數千條醫保費用記錄，而計算機輔助系統可以在幾分鐘內完成這一工作量，大大節省了人力資源。此外，系統可以24小時不間斷運行，進一步提高了審核的時效性和連續性[2]。

2.減少人工錯誤

在人工審核過程中，審核人員可能因疲勞、疏忽或專業知識不足等原因，導致審核結果出現錯誤。計算機輔助審核系統則通過預設的規則和算法，嚴格按照標準執行每一步操作，避免了人為因素造成的失誤。例如，系統可以精確識別費用項目是否符合醫保政策，自動檢測出不合理的費用申報，從而減少了因人工判斷失誤而產生的風險。同時，系統可以記錄和追蹤每一個審核步驟，提供詳細的審計日志，便于事后核查和責任追溯，進一步提升了審核的準確性和可靠性。

3.提升數據處理能力

計算機輔助審核系統利用大數據技術，具備強大的數據處理能力。它不僅能夠處理海量的醫保費用數據，還可以通過數據挖掘和分析，發現潛在的規律和問題。例如，系統通過對歷史數據的分析，預測未來的趨勢，為醫院制定預算和管理策略提供依據；通過模式識別技術，發現重復收費、虛假申報等違規行為，進一步保障醫保基金的安全和合理使用；系統還支持多維度的數據分析和可視化展示，幫助管理層更直觀地了解費用分布和變化趨勢，作出更科學的決策。

二、計算機輔助審核的要素

（一）數據質量與準確性

1.數據的完整性與一致性

確保數據的完整性與一致性是醫院管理的重點。完整性要求所有數據都被正確地記錄和存儲，不存在缺失或不全的情況。一致性則要求數據在不同系統之間保持統一，不出現矛盾或沖突。例如，病人的基本信息、診療記錄、費用明細等數據必須在醫院的信息系統（HIS）、電子病歷系統（EMR）和計算機輔助審核系統中保持一致。為此，醫院應制定嚴格的數據錄入和維護規范，定期進行數據核查，確保數據的準確和同步。此外，還應建立數據管理團隊，負責數據的定期審計和清理，發現并糾正數據中的不一致和缺失問題[3]。

2.數據錯誤和遺漏的處理

數據錯誤和遺漏是影響審核準確性的主要因素，必須采取有效的措施進行處理。醫院可以采用數據校驗和自動修復技術，及時發現并糾正數據中的錯誤。例如，通過建立數據校驗規則，系統自動檢測出不合理的費用條目或重復的記錄，并提示工作人員核實和修正。此外，建立完善的數據反饋機制，將審核過程中發現的問題及時反饋給相關部門，進行根本原因分析和持續改進。同時，定期培訓數據錄入人員，提高他們的專業技能和責任意識，減少人為失誤。

（二）系統整合與兼容性

1.醫院現有系統與計算機輔助審核系統的整合

醫院現有的HIS、EMR等系統需要與計算機輔助審核系統進行深度整合，確保數據能夠實時、準確的傳遞和共享。這要求在系統規劃和設計階段就考慮到各系統之間的接口和數據標準，采用統一的數據格式和傳輸協議。例如，通過應用編程接口（API）技術，實現各系統之間的數據對接，確保數據在不同系統之間的無縫流通。醫院還應與系統供應商密切合作，定期進行系統升級和優化，解決整合過程中可能出現的技術問題。

2.不同系統之間的數據交換和兼容問題

在系統整合過程中，不同系統之間的數據交換和兼容問題是不可避免的挑戰。醫院應采用國際通用的數據標準和協議，如HL7和FHIR，確保不同系統之間的數據兼容性；建立數據交換中間件，作為不同系統之間的橋梁，解決數據格式和傳輸協議的差異問題；進行嚴格的系統測試和驗證，確保數據交換的準確性和穩定性，發現并解決潛在的問題，避免數據丟失或錯誤。

（三）醫務人員的培訓與管理

1.醫務人員的技術培訓需求

為確保計算機輔助審核系統的順利運行，醫院必須對醫務人員進行系統的技術培訓。培訓內容包括系統的基本操作流程、數據錄入和審核的注意事項、常見問題的處理方法等，通過組織集中培訓、分批次進行實操演練以及提供在線學習資源等多種形式，幫助醫務人員全面了解和掌握新系統的功能和操作技巧。 同時，還應定期組織復訓和技能考核，確保操作水平不斷提升[4]。

2.員工對新系統的適應和使用情況

人員對新系統的適應和使用情況直接影響系統的實施效果。 醫院應通過多種途徑，幫助醫務人員順利過渡到新系統的使用。應設立專門的支持團隊，提供及時的技術支持和問題解決，幫助人員克服在使用過程中遇到的困難。應鼓勵人員積極反饋使用中的問題和建議，不斷優化系統功能和操作流程。通過設立激勵機制，如績效考核、獎勵和表彰，提高工作效率。

（四）隱私與安全問題

1.病人隱私保護

在計算機輔助審核系統中，病人的隱私保護至關重要。醫院必須遵守相關法律法規，建立嚴格的數據訪問控制和隱私保護機制。例如，通過權限管理，確保只有授權的人員才能訪問敏感數據。醫院還應采用數據脫敏技術，對病人的個人信息進行處理，防止在數據傳輸和分析過程中泄露隱私。此外，醫院應定期進行隱私保護培訓，提高員工的隱私保護意識。

2.系統安全與防范措施

醫院應采取多層次的防范措施，確保系統的安全性和穩定性。首先，應采用先進的網絡安全技術，如防火墻、入侵檢測和防病毒軟件，保護系統免受外部攻擊。其次，應進行定期的安全審計和漏洞掃描，及時發現和修復系統中的安全隱患。醫院還應建立應急響應機制，制定詳細的應急預案，在發生安全事件時快速響應和處理，最大限度地減少損失和影響。

三、醫院應對計算機輔助審核的策略

（一）提高數據質量

1.建立完善的數據錄入和校對機制

醫院應制定詳細的數據錄入規范和流程，確保每一項數據都能被準確、完整地記錄。例如，在患者入院、治療、出院等各個環節，嚴格執行數據錄入標準，防止漏錄和誤錄。同時，醫院應引入雙重錄入機制和自動校對工具，通過多重校驗和比對，及時發現和糾正數據中的錯誤。此外，設立專門的數據管理團隊，對重要數據定期抽查和校對，確保數據的準確性和一致性。

2.定期進行數據質量審查和反饋

醫院應建立常規的數據質量審查制度，定期對數據進行全面檢查和分析，發現潛在的問題和不足。例如，通過數據質量評估工具，對數據的完整性、一致性、準確性等多個維度進行評估，找出數據質量的薄弱環節。審查結果應及時反饋給相關部門和人員，明確整改要求和期限。同時，醫院應建立數據質量改進機制，根據審查結果持續優化數據管理流程和操作規范，提高整體數據管理水平。通過不斷的審查和反饋，醫院可以確保數據質量在日常管理和審核過程中始終保持高標準[5]。

（二）加強系統整合

1.采用標準化的數據接口和通信協議

醫院應根據行業標準，設計和實施符合標準的數據接口和通信協議，確保不同系統之間的數據能夠無障礙傳輸。例如，采用HL7、FHIR等國際標準，規范數據格式和傳輸協議，解決不同系統之間的兼容性問題。同時，醫院應與各系統供應商合作，定期進行接口和協議的升級和維護，確保數據傳輸的安全性和穩定性。

2.推動院內信息系統的統一規劃和升級

醫院應統一規劃信息系統，明確各系統的功能定位和整合路徑，避免重復建設和資源浪費。例如，整合HIS、EMR、LIS等系統，建立統一的數據中心，實現數據的集中存儲和管理。同時，醫院應不斷進行系統升級和優化，引入先進的技術和工具，提高系統的處理能力和穩定性，為計算機輔助醫保費用批量審核提供堅實的技術支持和保障。

（三）培訓和激勵醫務人員

1.制定全面的培訓計劃

醫院應根據不同崗位的需求，設計針對性的培訓內容，包括系統的基礎操作、數據錄入規范、常見問題處理等。例如，針對財務人員，重點培訓費用錄入和審核功能；針對技術支持人員，詳細講解系統維護和故障排除方法。培訓應采取多種形式，如集中授課、分組實操、在線學習等，滿足不同人員的學習需求。此外，醫院應定期組織培訓考核，通過模擬操作和知識測試，檢驗培訓效果，確保每位人員都能熟練使用新系統。

2.設立激勵機制，鼓勵人員積極學習和使用新系統

醫院應通過多種方式，激勵人員主動適應和運用計算機輔助審核系統。例如，醫院將系統使用情況和工作績效掛鉤，對于在系統使用中表現優異的人員給予獎勵，如獎金、晉升機會或榮譽表彰。此外，設立技能競賽或評比活動，鼓勵人員在學習和使用新系統過程中互相交流、共同進步。醫院還可以定期組織經驗分享會，邀請系統使用中的優秀醫務人員分享心得和技巧，促進全體人員的共同提高。通過這些激勵措施，醫院營造積極向上的學習氛圍，激發人員的工作熱情，確保計算機輔助審核系統的高效應用。

（四）強化隱私與安全保護

1.實施嚴格的訪問控制和數據加密措施

醫院應根據人員的崗位職責和權限，設定不同的訪問級別，確保只有經過授權的人員才能訪問和操作敏感數據。例如，財務人員只能查看和處理與醫保費用相關的數據，而臨床醫生只能訪問患者的診療信息。為了防止未經授權的訪問，應采用多因素認證技術，加強登錄環節的安全性。此外，對所有敏感數據進行加密處理，包括數據存儲和傳輸過程。采用先進的加密算法，確保數據在傳輸過程中不被竊取或篡改。通過嚴格的訪問控制和數據加密措施，有效防止數據泄露和未經授權的訪問，保障患者隱私和數據安全。

2.定期進行安全審計和風險評估

醫院應建立常規的安全審計制度，定期檢查系統的安全策略和措施是否有效。例如，通過日志審計，監控和記錄系統的所有訪問和操作行為，及時發現異常和潛在的安全威脅。安全審計還應包括對訪問控制、數據加密和其他安全措施的全面檢查，確保所有措施都能有效運行。此外，醫院應定期進行風險評估，識別和評估系統面臨的各種安全風險。例如，模擬網絡攻擊，測試系統的防御能力，發現并修復安全漏洞。通過定期的安全審計和風險評估，可以及時發現和解決問題，保障系統的安全性和穩定性。

四、總結

綜上所述，計算機輔助的醫保費用批量審核系統的應用為醫院財務管理和醫保資金的合理使用提供了有效的工具和手段。然而，在實際應用中，醫院面臨著諸多挑戰和困難。針對這些挑戰，本文提出了一系列有效的應對策略，期望可以為相關人員提供有益的參考和啟示，有效應對計算機輔助的醫保費用批量審核的挑戰，提高審核效率和準確性，確保醫院財務管理和醫保資金的合理使用。

參考文獻：

[1]孫燕，朱倩.醫保總額預付制下醫院控費精細化管理探析[J].中國病案，2021，22（09）：22-24.

[2]李超，劉振華，王前.質量費用雙控提升精細管理[J].中國衛生，2021（06）：47-48.

[3]蘆琳智，郭歆，張慶紅.醫院醫保智能化監管的探索與實踐[J].中國醫療保險，2021（04）：63-65.

[4]黃艷.大數據背景下醫院醫保相關費用審核分析[J].價值工程，2019，38（33）：87-89.

[5]劉平安.本地化醫保預審系統在醫療管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2019，27（15）：54-55+58.

（作者單位：山東省高密市中醫院）