尺澤穴定位及其刺灸法初探*

郝明強 蓋曉麗 劉兆蕾 王德強△

尺澤穴首見于《靈樞·本輸》,為手太陰肺經的合穴,手太陰肺經經氣由此入里,合于肺臟,其五行屬性屬水,為本經的子穴,本文將從尺澤穴的定位及其刺灸法進行探析。

1 尺澤穴的定位及解剖

1.1 現代醫學對尺澤穴的定位現代醫學對尺澤穴的定位主要是基于解剖學知識,參照國家衛生健康委員會“十四五”規劃教材——《針灸學》[1],尺澤穴的定位在肘區,肘橫紋上,肱二頭肌腱橈側緣凹陷中。淺層有頭靜脈、前臂外側皮神經等,深層有橈神經,橈側副動、靜脈前支,肌皮神經支,橈側返動、靜脈等,該書大體介紹了尺澤穴的定位及其局部解剖。再參照全國高等中醫藥院校規劃教材(第十版)——《腧穴解剖學》[2],此書中的腧穴斷面彩圖比前者的文字描述更加清晰明了,在針刺尺澤穴時,首先要透過皮膚,在皮膚中有前臂外側皮神經分布,該神經為肌皮神經的皮支,透過皮膚后,就是皮下組織,其中有前臂外側神經的分支,透過皮下組織后就是肱橈肌,透過肱橈肌就是橈神經及橈側副動靜脈前支,再向下就是肱肌,所以在針刺時,要找準肱二頭肌腱橈側緣凹陷,并避免刺到橈側副動靜脈前支,以免給患者造成損傷而引起不適。

1.2 古代醫家對尺澤穴的定位尺澤穴首見于《靈樞·本輸》:“肺出少商,少商者,手大指內側端也……入于尺澤,尺澤,肘中之動脈也,為合,手太陰經也”。古時腕后至肘是一尺,診家所謂的“尺膚熱”,即是指此一尺的全部;澤即沼澤,低洼處,水的聚集處,同時本穴為手太陰肺經的合穴,其五行屬水,《靈樞·九針十二原》云:“所出為井……所入為合”,喻手太陰肺經脈氣由此入里,此穴在腕后一尺的肘部,如水入澤,故名曰尺澤[3]。經查閱相關資料,歷代醫家對于尺澤穴定位的描述雖略有差異但基本相同,如《針灸聚英》[4]云:“尺澤,肘中約紋上動脈中,甄權云,屈肘橫紋筋骨罅陷中,手太陰肺脈所入為合,水,肺實瀉之”,《普濟方· 針灸》[5]云:“尺澤二穴,水也,在肘中約紋動脈中”與《針灸資生經》[6]所云:“尺澤二穴,水也,在肘中約上動脈中”二者皆描述為“在肘中約紋(上)動脈中”,《學古診則》[7]描述為“入肘中約上,大筋外罅陷動脈中”,《灸法秘傳·應灸七十癥》描述為“尺澤穴,肘中動脈處,即肘彎內橫紋當中,屈肘紋見,《金鑒》云,屈肘橫紋筋骨罅中”,《扁鵲神應針灸玉龍經》[8]中描述為“尺澤,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下針”,《針灸大成》中描述為“尺澤,肘中約紋上,動脈中,屈肘橫紋,筋骨罅陷中”,此外,筆者還查閱了《針灸大全》《針灸神書》《十四經發揮》《針灸甲乙經》《楊敬齋針灸全書》《針灸集成》《黃帝明堂灸經》《經絡考》《中西匯參銅人圖說》《針灸逢源》《灸法秘傳》等書后發現尺澤穴的定位與以上無太大異議,且多部古籍皆指出尺澤穴位于“動脈中”,而在教材中卻未提及,總結以上所述,筆者認為尺澤穴即位于“在肘中約紋上,兩筋間動脈”。

2 尺澤穴的刺灸法及其臨床應用

2.1 針刺

2.1.1 針刺體位筆者在翻閱古籍整理時發現,多位醫家在所著中強調,尺澤穴在針刺取穴時要屈肘,如在《玉龍歌》《針方六集》[9]皆提到“用手如弓,方可下針”,以及在《循經考穴編》中也提到:“曲手如弓,方可下針”,所以古代醫家在針刺尺澤穴時,還強調針刺的體位,即在取穴時要屈肘。現代在醒腦開竅針法中也同樣提到這一點,針刺尺澤穴時要求屈肘,上臂與前臂成120°, 直刺進針,深度1寸, 并采取提插瀉法, 以患者的前臂、手指抽動3次為度[10]。鄭魁山教授[11]在取尺澤穴時有3種取法。一是屈肘拱手,本穴在手陽明經曲池穴內1寸橫紋端。二是屈肘仰掌,本穴在肘窩橫紋中央,大筋外側凹陷中。三是伸直手臂使肘窩部靜脈充分暴露,可用于三棱針放血。由此可見,同樣是選取尺澤穴進行治療,針刺的體位也是極其重要的,體位的不同也會影響療效,前2種是針刺尺澤穴時的取法,皆為屈肘,第3種雖是伸臂,但不是針刺時的取穴體位,而是刺血時需要充分暴露靜脈而采取的體位,所以在針刺尺澤穴時要采取屈肘的體位。

2.1.2 針刺淺深不同醫家對于尺澤穴的針刺深淺持有不同見解,如《針灸甲乙經·手太陰及臂凡一十八穴第二十四》[12]云:“尺澤者,水也,在肘中紋上動脈,手太陰之所入也,為合,刺入三分(《素問》氣穴論注云:留三呼),灸五壯”,《針灸集成》[13]云:“尺澤在肘中約上動脈中禁針深針(三分)灸(五壯)”,《針灸集成》[13]又云:“眼眶上下有青黑色尺澤針三分神效”,在以上著作中,皇甫謐、廖潤鴻認為尺澤穴淺刺三分即可,且療效佳。王國瑞、吳昆主張淺刺五分(半寸),如《玉龍歌》云:“尺澤,在肘中大筋外陷中,用手如弓,方可下針,先補后瀉,針半寸,禁灸”,《針方六集》云:“尺澤,穴在手肘腕中......手屈如弓,方可針,針入五分,先補后瀉,禁灸”。 還有醫家主張深刺,如《針灸大全》[14]云:“肩背并和肩膊疼,曲池、合谷七分深。未愈尺澤加一寸,更于三間次第行”,徐鳳認為肩背部、胳膊的疼痛取合谷、曲池針刺深度七分,若療效不佳再取尺澤針刺深度一寸。另有《針灸神書》[15]提到:“尺澤肘中紋,動脈手拿尋,刺入一寸半,醫瘳腰脅疼”,瓊瑤真人主張治療腰脅痛時要刺入一寸半。《針灸聚英》中也提到:“鶴膝腫勞難移步,尺澤能舒筋骨疼,更有手臂拘攣急,尺澤刺深去不仁”,對于膝關節腫痛,行動不便,尺澤穴可以舒筋通絡止痛,對于手臂的拘急攣縮,屈伸不利,根據腧穴的近治作用,可取尺澤深刺。就針刺淺深而言,筆者認為《針灸甲乙經》[12]《針灸集成》[13]中為治療頭面部疾病及輕淺病證,其宜淺刺,以三分為宜;在《針灸大全》[14]《針灸神書》《針灸聚英》[4]中為治療肢體關節疾病,其宜深刺,以一寸至一寸半為宜。當然,筆者在臨床中發現,尺澤穴不宜針刺太深,《素問·刺禁論》云:“刺肘中內陷,氣歸之,為不屈伸”,若深刺尺澤穴,不僅不能瀉邪氣,反而邪氣易襲于內,結聚在局部,氣不出,血不散,致使手臂不能屈伸,所以針刺不宜過深。

2.2 艾灸

2.2.1 禁灸與施灸《素問·異法方宜論》[16]中記載:“北方者……故灸焫者,亦從北方來”,由于北方寒水氣勝,內藏陰寒,多生脹滿之病,其治宜艾火灸焫,以溫藏寒,是灸焫之治,始于北方,故灸焫者,亦從北方來。艾葉,味苦、微溫、無毒,生溫熟熱,可取太陽真火,可回垂絕元陽,服之則走三陰,而逐一切寒濕;灸之則透諸經。時珍曰:“艾葉……而治百種病邪,起沉疴之人為康泰,其功亦大矣”,《本草品匯精要》云:“艾火主灸百病,若灸諸風冷疾,入硫黃少許尤良”,從艾葉的性味作用中不難看出,艾葉的治療范圍極其廣泛,艾灸可以治療“百病”,但是就尺澤穴能不能施灸而言,不同醫家也持有不同的觀點,例如《明堂》記載禁灸;《中華醫典·刺灸心法要訣》[17]云:“刺三分,或三棱針出血,禁灸”;《扁鵲神應針灸玉龍經》[8]云:“先補后瀉,針半寸,禁灸”;《針方六集》[9]云:“先補后瀉,禁灸”,筆者認為尺澤穴禁灸只是個別醫家的觀點,究其原因,可能與尺澤穴解剖位置有關,此穴附近有橈側副動靜脈前支,灸之易損傷血管,筆者在參考莊夢夢[18]整理的文獻中發現,尺澤禁灸最早出自《黃帝明堂灸經》,隨著醫學知識及灸法的不斷發展,古代文獻中記載的禁慎灸穴數量發展到現代已經逐漸減少,現存禁慎灸穴共13個,包括婦兒禁灸穴4個:肩井、會陰、關元和石門。禁灸穴8個:承泣、氣沖、睛明、絲竹空、素髎、水溝、兌端和齦交。慎灸穴1個:人迎,所以尺澤穴不屬于禁慎灸穴,可以施灸。

2.2.2 施灸壯數尺澤穴施灸壯數有一壯、三壯、五壯、七壯、十四壯、五十壯、百壯的不同,筆者通過整理古籍文獻發現,要根據患者的具體情況施以不同的壯數。灸一壯多用于治療兒科疾病,筆者認為這可能與小兒“臟腑嬌嫩,形氣未充,生機蓬勃,發育迅速”的生理特點和“發病容易,傳變迅速,臟器輕靈,易趨康復”的病理特點有關[19],所以灸量宜小不宜過大,如《普濟方·針灸》[5]載:“尺澤二穴(在肘中橫文約上動脈中,灸各一壯,炷如小麥大,治小兒緩驚風)”,《普濟方·針灸》[5]載:“治月內嬰兒、胎風、驚風、慢風、潮搐涎堵、目直口噤、乳食不下,一切驚風皆治(衛生寶鑒)……灸尺澤各一壯”,《針灸資生經》中也提到“小兒緩驚風,灸尺澤各一壯”。在治療脾胃疾病時,例如嘔吐、干嘔等,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯。灸三壯如《針灸集成》[13]載:“干嘔,尺澤、章門、間使、關沖、中諸、隱白、乳下一寸三壯”,《針灸集成》[13]曰:“嘔吐無度,并干嘔不止,尺澤、大陵皆灸三壯,又灸乳下一寸三十壯,又灸間使三十壯”,《普濟方·針灸》[5]曰:“治五臟瘧,尺澤二穴,各灸三壯,發時灸”。灸五壯如《針灸甲乙經》[12]云:“尺澤者,水也......刺入三分(《素問》氣穴論注云:留三呼)灸五壯”,《針灸集成》[13]記載:“龍瘡,尺澤五壯,涌泉、委中并刺出血,立愈”。灸七壯如《針灸集成》[13]云:“吐血,魚際、天樞、勞宮、行間、神門、大陵、尺澤、上星七壯”,《普濟方·針灸》[5]曰:“治嘔吐上氣,穴尺澤,灸七壯”。灸五十壯如《針灸集成》[13]云:“吐血,魚際、神門、勞宮、太沖、尺澤、心俞五十壯”。在治療中風偏癱時,采用十四壯。如《針灸集成》[13]云:“治手肘臂膊疼細無力,半身不遂,發熱,胸前煩滿,可灸十四壯”。在治療一些急危重癥時,如《普濟方·針灸》[5]中記載的癲疾、喉腫、喉痹、短氣等則灸量需要加大,就會用到百壯。如《神應經》[20]曰:“癲疾,上星、百會、風池、曲池、尺澤、陽溪、腕骨、解溪、申脈、昆侖、商丘、然谷、通谷、承山(針三分速出,灸百壯)”,《針灸大成》[14]載:“咳嗽,列缺、 經渠、尺澤、魚際、少澤、前谷、三里、解溪、昆侖、肺俞(百壯)、膻中(七壯)”,《普濟方·針灸》[5]載:“治喉腫,胸脅支滿,穴尺澤,灸百壯”“治喉痹及毒氣,穴尺澤,灸百壯”“治短氣不得語,穴天井,灸百壯”。綜上所述,艾灸的壯數需要辨證論治,治療兒科疾病一般采用一壯;在治療脾胃疾病時,例如嘔吐,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯;在治療中風偏癱時,采用十四壯;在治療一些急危重癥時,則會用到百壯。

2.3 刺血刺血療法也稱為放血療法、刺絡療法,此法源自九針中的“鋒針”,施針前先在皮膚局部進行消毒,然后用三棱針速刺施術部位,并放出適量的血液,本法具有活血通絡、開竅醒神、清熱瀉火、消腫止痛的功效。就尺澤穴而言,此穴為肺經的合穴,屬性屬水,經氣由此深入于肺臟,肺為金臟,尺澤穴為肺經子穴,實則瀉其子,且尺澤位于氣血流注的大關節,故可在此穴局部放血,以清除血熱、清瀉毒邪。筆者在查閱的古籍文獻中,也發現尺澤穴刺絡放血主要用于治療氣分熱證、熱毒證、心臟急痛及吐瀉病證。如在《針灸集成》[13]云:“熱病極熱,頭痛引飲三日,以柔索纏肩下臂上左右尺澤穴,上下青絡血貫,刺多出血,棄如糞汁,神效,出血與汗出同故也”,即在尺澤穴上下的青絡處放出如糞汁般的血液治療熱性病證;《針灸集成》[13]云:“治風目眶爛,太陽當陽尺澤皆針,棄血如糞神效”,即治療風目眶爛,在太陽穴、當陽穴、尺澤穴放出如糞汁般的血液有神效;《針灸集成》[13]云:“蝦蟆瘟……即針刺左右尺澤大小血絡及委中血絡,并棄血如糞則不日而飲水神效”,由于肘膝是氣血流注的大關節,刺絡出血雙側尺澤配合委中治療蝦蟆瘟,可泄其邪熱毒邪,效果極佳;《針灸易學》曰:“手不能伸,尺澤出血”,即手指不能屈伸,活動不利,尺澤放血;《針灸甲乙經》[12]曰:“心膨膨痛(《千金》云煩悶亂)……尺澤主之”“心痛卒咳逆,尺澤主之,出血則已”,即心痛時可以尺澤放血治療;《針灸資生經》[6]云:“尺澤,主嘔泄上下出脅下痛”“嘔泄上下出”的臨床表現類似于現代醫學的急性胃腸炎,現代醫家也用尺澤靜脈放血治療急性胃腸炎[21]。

3 總結

綜上所述,筆者通過文獻研究發現尺澤穴位于“肘中約紋上,兩筋間動脈”,現代醫學將尺澤穴定位在肘區,肘橫紋上,肱二頭肌腱橈側緣凹陷中。針刺時,要“曲手如弓”,應根據疾病類型決定針刺淺深,以三分至一寸半為宜。艾灸時,治療兒科疾病一般采用一壯;在治療脾胃疾病時,例如嘔吐,一般采用三壯、五壯、七壯、五十壯;在治療中風偏癱時,采用十四壯;而在治療一些急危重癥時,則灸量需要加大,就會用到百壯。刺血療法主要用于氣分熱證、熱毒證、心臟急痛及吐瀉病證。所以,在臨床工作中,醫者要根據患者的病情辨證論治,靈活地選用針刺、艾灸、刺血等刺灸法針對性治療。