曹毅教授運用蒿芩清膽湯治療皮膚病驗案舉隅*

宋天浩 曹 毅

曹毅教授為浙江省名中醫,浙江中醫藥大學附屬第一醫院主任中醫師、博士研究生導師,深耕中醫皮膚科臨床、教研事業近40載,在運用中醫藥防治皮膚常見病及疑難病領域積累了豐富的臨床經驗。曹毅教授基于異病同治理論,抓住濕熱的主要病機,遵循清熱利濕、分消走泄的治療大法,在辨證論治的基礎上將蒿芩清膽湯靈活應用于多種皮膚疾病的治療,取得了滿意療效。筆者有幸侍診學習,收獲良多,茲整理曹師靈活運用蒿芩清膽湯加減治療皮膚病驗案4則,以饗同道。

1 蒿芩清膽湯方證探討及加減化裁

蒿芩清膽湯出自清代醫家俞根初先生所著《重訂通俗傷寒論》,具有清利少陽濕熱、化痰和胃之功效,主治少陽濕熱、膽郁痰擾證,本方配伍精巧得當,療效顯著,被廣泛應用于外感疾病、消化系統及外科、婦科、兒科等諸多因濕熱導致的疾病治療當中[1,2]。曹師遵古義而發新,基于異病同治思想,認為蒿芩清膽湯臨床適用于以濕熱為主要病機的皮膚病。其典型表現可有皮膚油膩、紅斑、丘疹、膿皰,局部可見糜爛、滲出等,常有瘙癢、疼痛等異常感覺;全身表現可出現低熱,頭暈,胸悶,脘痞,小便黃,大便黏膩或稀溏,舌苔黃膩,脈滑數或弦滑等癥狀。蒿芩清膽湯為和解劑,原方由青蒿、黃芩、枳殼、竹茹、陳皮、半夏、茯苓、碧玉散組成,方含小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散三方加減相合之意。方中青蒿腦(青蒿之嫩芽)芳香苦寒,既宣化濕濁,解“濕溫疫病”,透邪熱外出,又清少陽伏熱;黃芩功擅清熱燥濕,兩者共為君藥,既可內清少陽之濕熱,又可透邪外出;竹茹、陳皮、半夏、枳殼四藥相伍為臣藥,清膽胃之熱同時又能化痰除濕和中;碧玉散(滑石、青黛、甘草)、赤茯苓為佐使藥,因勢利導,給邪氣以出路,寓意“分利”,使濕熱從小便而解。曹師針對皮膚病的特點結合個人體會,在原方基礎上將方中茯苓替換為赤苓、六一粉換滑石以加強分利之效,并以黛蛤粉換青黛添軟堅散結之功。全方寓透達清解于清熱化濕之中,并輔以健脾、化瘀之品,清熱利濕、分消走泄、降利同施,使表里濕熱得解、三焦氣機得暢。方藥組成:青蒿9 g,黃芩 9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g。辨證加減:里濕較重,加蒼術、炒薏苡仁、澤瀉健脾利濕;膿腐熱盛,加敗醬草、黃芩、魚腥草清熱排膿祛腐;風邪較甚,加地膚子、白鮮皮、徐長卿祛風止癢;角化明顯,加莪術、三棱、皂角刺活血散瘀;肢體麻木,加雞血藤、絲瓜絡、豨薟草舒筋活絡;疼痛較甚,加延胡索、川楝子、郁金行氣止痛。

2 驗案舉隅

2.1 脂溢性皮炎倪某,男,67歲。2023年1月16日初診。因頭面部皮疹伴瘙癢1年余,加重1周就診。1年前患者無明顯誘因頭皮出現多發紅色丘疹伴有瘙癢,曾于外院多次就診治療,癥狀仍反復出現?；颊咂剿叵诧嫲拙?1周前飲酒后自覺瘙癢加重,影響夜間睡眠。癥見:面部油膩,頭皮、耳后可見片狀淡紅色斑片,可見黃色細小鱗屑,散在粟粒樣紅色、暗紅色丘疹?？谥叙つ伕?胃納可,寐差,小便正常,大便溏薄,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。西醫診斷:脂溢性皮炎;中醫診斷:白屑風(濕熱蘊結證)。治法:清熱利濕,祛風止癢。方藥:青蒿 9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,炒白芍10 g,桂枝6 g,麻黃6 g,炒杏仁10 g,甘草6 g,大棗10 g,干姜5 g,牡丹皮12 g,白鮮皮10 g。7劑,日1劑,早晚溫服。二診:紅斑消退,頭面部油脂分泌、鱗屑較前減少,疹色轉暗,瘙癢較前減輕,睡眠較前好轉,訴偶有胸悶,加苦參9 g,薤白9 g。繼服10劑。三診:瘙癢較前緩解,耳后皮疹已消退,無新發皮疹,去黛蛤粉加焦六神曲15 g。繼服14劑。四診:患者已無瘙癢感,皮疹已經消退,僅殘留部分色素沉著,苔色轉白,夜寐安,去苦參、半夏,加用石菖蒲12 g,川芎9 g。繼服14劑。3個月余后電話隨訪,患者訴未復發。

按語:脂溢性皮炎歸屬于中醫“白屑風、面游風”等范疇,歷代醫家認為此病多因素體濕熱內蘊,感受風邪所致[3]。本案患者為酒客,酒標熱而本濕,過飲則易釀生濕熱,阻滯中焦脾胃。濕熱之邪上蒸頭面,則見皮膚油膩,郁結熱盛則出現紅斑、炎性丘疹;濕熱復感風熱,則見黃色細小鱗屑;濕熱交蒸于舌則口中黏膩不爽,下迫大腸則便溏,舌脈亦為濕熱蘊結之象。主方以蒿芩清膽湯合桂枝麻黃各半湯加減,在清利濕熱同時宣發腠理、祛風止癢;又考慮病程日久,邪氣漸入血絡,在方中加用白鮮皮、牡丹皮增添涼血、化瘀之效。熱為濕郁、擾于胸膈致胸陽不展,故見患者胸悶不舒,在加用苦參增強清熱燥濕之力同時聯合薤白開宣胸陽。三診時病情已基本控制,加用焦六曲顧護脾胃。四診取石菖蒲搭配川芎,二者皆有辛香走竄之意, 前者豁經絡之濕,后者祛經絡之瘀,由此善后。對于脂溢性疾病,曹師根據“肺合皮毛”理論,認為應在治療原有病機的基礎上宣暢肺氣,發揮肺主宣發肅降的功能[4],故在清利濕熱同時常加用桂枝麻黃各半湯宣發肺氣、調和營衛,使腠理開而邪氣解。

2.2 濕疹潘某,男,56歲。2023年4月6日初診。主訴:全身皮疹伴瘙癢2年余。2年前患者無明顯誘因出現全身皮疹,曾多次就診于外院,療效欠佳。近期皮疹范圍較前增大,瘙癢劇烈,影響睡眠。癥見:全身散在分布多處紅斑、暗紅斑、丘疹,以四肢部為甚,基本對稱分布,部分可見淡黃色滲出、結痂,部分皮疹呈苔蘚化改變。胃納可,寐差,二便調,舌暗紅,苔黃膩,脈弦澀。西醫診斷:亞急性濕疹。中醫診斷:濕瘡(濕熱瘀阻證)。治法:清熱利濕,活血散瘀。處方:青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,赤芍10 g,麩炒枳殼10 g,六一粉30 g,蛇床子10 g,紫草10 g,馬齒莧15 g,忍冬藤15 g,莪術 9 g,三棱9 g,麩炒蒼術9 g。14劑,水煎3次,前2次口服,第3次用于外洗患處。二診:四肢皮疹范圍較前消退,疹色轉暗,瘙癢感較前減輕,上方基礎上加皂角刺9 g,烏梢蛇9 g。繼用14劑。三診:皮疹基本已消退,患者訴無瘙癢感,四肢可見部分色素沉著,加入炒薏苡仁30 g。停外用,繼以內服10劑鞏固療效,同時囑患者保持情志舒暢,適度運動及外用保濕劑。

按語:濕疹歸屬于中醫“濕瘡、浸淫瘡”等范疇,濕疹急性發作多從濕熱著手,治法以清利濕熱為主同時調補脾胃。濕熱交蒸日久,熱入血分則見皮膚基底色紅;“久病入絡” “久病必瘀”,濕熱壅滯于肌膚經絡,氣血津液循行受阻,則產生肥厚性皮損及慢性苔蘚化改變,舌脈亦提示濕熱兼有瘀滯。方藥選蒿芩清膽湯加馬齒莧、地膚子清熱利濕、祛風止癢;炒蒼術燥濕健脾、化痰飲水濕積聚;其次因病程較長,皮疹部分已呈苔蘚化改變,考慮久病邪氣入絡化瘀,用忍冬藤、紫草解毒通絡祛滯,并用莪術、三棱破血分之瘀滯。同時將內服與外治相結合,標本兼顧。二診針對頑固性皮損,加用皂角刺化痰散瘀、軟堅散結,烏梢蛇搜風刮絡止癢。三診患者皮損、瘙癢已得到明顯改善, 于二診方基礎上加入炒薏苡仁健脾祛濕,顧護中焦以絕濕熱之源,預防疾病復發。后患者皮疹未發作,繼續于門診調理脾胃,療效滿意。

2.3 痤瘡李某,男,32歲。2023年2月21日初診。主訴:顏面部皮疹3個月余。3個月余前患者無明顯誘因面頸部出現多發性紅色丘疹。癥見:面部、頸部多發約粟粒至綠豆大小紅色、暗紅色炎癥性丘疹,伴有膿皰、粉刺,觸痛(+),表面無破潰、結痂,下頜部少量結節、囊腫形成。枕部散在白發,患者喜食辛辣、油炸之品,夜寐安,小便偏黃,大便正常,舌紅,苔薄,有芒刺,脈弦細。西醫診斷:痤瘡。中醫診斷:粉刺(濕熱蘊結證)。治法:清熱利濕,解毒散結。處方:青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,黛蛤粉9 g,六一粉15 g,苦參6 g,赤芍9 g,丹參15 g,夏枯草15 g。14劑,水煎,早晚溫服。二診:皮疹趨平,原皮疹顏色轉暗,無新發皮疹,小便顏色正常,訴近期脘腹痞滿,以炒枳實易枳殼,并加白術15 g,繼服14劑。三診:患者面頸部丘疹消退,殘留部分色素沉著、痘印,枕部白發已無,患者近期受涼后偶咳吐白痰,減方中白術、枳實、黛蛤粉,加桔梗9 g、浙貝母10 g、炒芥子9 g,繼用14劑。

按語:痤瘡可歸屬于中醫“粉刺、粉花瘡”等范疇,《外科啟玄》曰:“乃肺受風熱,或絞面感風,致生粉刺,蓋受濕熱也”。本案患者正值壯年,陽熱偏盛, 加之飲食不節,導致濕熱中生,濕與熱結上行于面形成疔瘡,故見粉刺、膿皰;濕熱與痰瘀互結于皮下,則成結節、囊腫;濕熱之邪黏滯體內導致津血不得上承,毛發不得濡養,故見須發早白[5]。初診以蒿芩清膽湯清利濕熱為主方,加苦參增強清熱除濕之效,赤芍、丹參、夏枯草清熱涼血消散瘀結。其中丹參-赤芍-夏枯草為曹師治療痤瘡常用角藥,丹參配伍赤芍可清熱涼血、活血祛瘀,夏枯草可清熱瀉火、散結消腫,三者相合清熱不留瘀,化瘀而不留痕,針對由于濕熱導致的丘疹、膿皰最為適宜。二診時皮疹較前改善,由于素有飲食不節,近期出現脘痞,改用炒枳實并加白術,取枳術湯之意健胃消痞。三診時患者癥狀已基本消退,在二診基礎上去枳實、白術、黛蛤粉,改用桔梗、浙貝母、炒芥子既可宣肺祛痰,又能溫散肺脾之濕濁以穩固療效。隨訪2月余,患者訴未新發皮疹,余癥皆消。

2.4 多形性日光疹周某,女,53歲。2023年3月7日初診。因雙臂皮疹伴瘙癢9年余就診。9年余前患者經日光暴曬后出現雙手背皮疹,伴有瘙癢,夏重冬輕(常于暴露日光后加重),曾多次于某皮膚病醫院就診,診斷為“多形性日光疹”,外用多種藥膏及口服藥物治療,療效欠佳,皮疹反復發作。癥見:雙手背部片狀肥厚性皮損,疹色暗紅,邊界清楚,伴瘙癢,局部存在輕度苔蘚化改變;胃納可,口干,飲水不多,睡眠較淺,小便偏黃,大便黏膩不爽,舌暗紅,苔薄黃膩,脈細、滑?；颊咭呀^經。西醫診斷:多形性日光疹。中醫診斷:日曬瘡(濕熱蘊結證)。治法:清熱利濕,涼血化瘀。方藥: 青蒿9 g,黃芩9 g,陳皮6 g,竹茹6 g,姜半夏9 g,茯苓10 g,麩炒枳殼10 g,六一粉15 g,羌活6 g,地骨皮30 g,威靈仙15 g,炒僵蠶9 g。14劑,水煎服。囑患者加強物理防曬并應用保濕劑。二診:患者皮疹范圍較前縮小,瘙癢感較前緩解,加麩炒蒼術12 g,姜厚樸9 g,焦六神曲15 g,14劑。三診:患者基本不覺瘙癢,手背部皮疹變薄,大便無黏滯感,小便色如常,訴近期夜間易醒,加煅牡蠣(先煎)30 g。四診:患者皮疹大部分已消退,夜寐佳,仍有部分輕度苔蘚化改變存在,無瘙癢感,加桃仁10 g,當歸15 g,繼服14劑。后續隨訪,患者訴夏季未復發。

按語:光敏性皮膚病可歸屬于中醫“日曬瘡”范疇,歷代醫家多認為素有濕熱蘊結體內,繼而外受光熱毒邪,內外相合而成此病[6]。濕熱蘊積體內,加之光毒與熱邪郁結肌膚,熱盛動血而見斑疹;濕熱拂郁肌表而不得疏泄,故見腫脹、滲液、膿皰。濕熱下迫大腸則見大便黏膩不爽,流注小腸則見小便泛黃,舌脈亦為濕熱蘊結之象。本案以蒿芩清膽湯清利少陽濕熱并清透體內伏熱,同時取羌活,威靈仙、炒僵蠶祛風除濕, 通經絡。并重用地骨皮30 g,曹師認為重用地骨皮可清熱涼血散體內伏風,如《本草分經》言:“甘淡而寒,涼血清三焦,降肺中伏火,除肝腎虛火,治在表無定之風邪”。二診加蒼術、厚樸、焦六曲燥濕運脾、行氣和胃,脾運則濕除,脾胃健運則濕熱得解。三診時患者夜間易醒,而驚悸、失眠、皮膚敏感異常等皆屬于中醫“驚”的表現[7],故加入煅牡蠣以潛陽鎮肝安神。四診時患者皮疹基本消退,已無明顯瘙癢感,為改善預后加當歸、桃仁養血活血,兩藥相合養血不留瘀,祛瘀不傷正,可去絡脈之瘀滯,消有形之頑癬。

3 小結

濕熱是導致諸多皮膚病發生發展的重要致病因素,濕熱為病,其癥狀紛雜、治法各異、方藥繁多,難以收到滿意的療效[8];且濕熱之邪蘊積不化,日久易與痰飲、瘀血等病理產物夾雜,使得疾病遷延難愈。曹師巧用清熱利濕、分消走泄之法,其運用蒿芩清膽湯辨治皮膚病要點如下:濕熱之邪常常兼挾痰濁、瘀血等致病因素,臨證多虛實夾雜,在抓住濕熱主要病機的同時亦需把握不同致病因素的臨證特點,精準、靈活用藥;蒿芩清膽湯分消走泄、宣降同施,臨證時可結合“宣上、暢中、滲下”的思路,給邪氣以出路,分消濕熱之邪。治療過程需中病即止,選方用藥尤重顧護脾胃,既可避免大量苦寒之品傷正,又可補益脾胃虛損而清濕熱之內源。綜上,曹師將寓意“清、透、分、消”之法的蒿芩清膽湯作為具有“濕熱”病證特點的皮膚病主方,旨在清透分利濕熱同時調暢三焦氣機,使外感之邪由表清透,內生之濕熱從下分利,并根據不同疾病臨床特點加減化裁,其臨證思路可為辨治皮膚病提供參考。