胡玉荃教授治療腎虛血熱型先兆流產臨證經驗*

鄭雅萍 康 寧

先兆流產是育齡期女性常見的妊娠并發癥之一,發生在孕28周之前,臨床表現以陰道流血、腹痛為主,一般出血量較少,多呈暗紅色或血性白帶,無胚囊組織排出,伴或不伴陣發性下腹痛、腰背痛,婦科檢查宮口未開,胎膜未破[1]。據統計,育齡期女性發生1次自然流產的風險約為10%[2]。近年來,由于婚育年齡推遲、生活工作節奏加快以及環境污染加重等因素,流產的發病人數有增長趨勢,嚴重影響了患者的身心健康。

胡玉荃教授系第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事婦產科臨床診療、教學和科研工作50余年,在治療先兆流產方面經驗豐富。筆者作為胡玉荃名老中醫工作室成員,有幸跟師臨診,受益頗深。現將胡教授治療先兆流產臨證經驗總結介紹如下。

1 病因病機

1.1 腎虛為病機核心先兆流產歸屬于中醫學“胎漏、胎動不安”范疇,主要病機是沖任損傷、胎元不固,臨床常見病機不外乎虛實兩端,包括腎虛、氣血虛弱、血熱和血瘀[3]。胡教授總結多年臨床經驗,認為先兆流產雖有上述不同證型,但臨床多為諸證兼見、虛實錯雜的復合病機,而非單一病機獨現,其中又以腎虛為病機的核心和基礎。《素問·上古天真論》提到:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。腎主先天,生殖之根,封藏精氣,貯存先天生殖之精及后天水谷之精,是促進人體生長發育,維持生殖機能的重要臟腑。“兩精相搏,合而成形”是妊娠的開始,男女之精妙合,結為胚胎,孕后腎中精氣充盛,才能為胎兒的生長發育提供充足的動力及物質基礎,而胎元的穩固除了賴以腎精的滋養,沖任兩脈的通盛也尤為重要。沖為血海,任主胞胎,血海充盛,氣血運行條達,才能固養胞胎,然沖任之本在于腎,若腎精不足,則沖任無以充養,氣機不暢,則胞胎失于溫煦滋養,難以固攝,故而出現胎元欲墮之勢。正如《女科經綸·引女科集略》中強調:“女之腎脈系于胎,子之所賴也,若腎氣虧損,便不能固攝胎元”。

1.2 血熱為動胎常因在臨床工作中,單一病機并不常見,多為不同病機夾雜致病,胡教授認為,在腎虛的基礎上,其他兼證中以血熱最為多見。《景岳全書·婦人規》中也提到:“妊娠忽然下血,其證有四:或因火熱,迫血妄行……凡此動血之最者也。不速為調理,則必致墮胎矣”,血熱是引起妊娠期陰道流血的常見病因。孕期母體會發生諸多生理性變化,尤具特殊性,孕后月經停閉,經絡臟腑之陰血下聚沖任以養胎元,陰血相對不足,陰虛則水不制火,易生內熱,熱傷沖任動胎,從而導致胎漏、胎動不安發生。現代社會就業競爭激烈,很多職場女性工作、生活壓力較大,且經常熬夜,嗜食辛辣、肥甘厚味,多濕熱體質,加之現代女性普遍晚婚晚育,中國全面放開“三胎”政策,高齡孕產婦比例增加。“女子五七,陽明脈衰,面始焦,發始墮”,隨著年齡增長,尤其是35歲以后,腎精漸衰,生殖功能開始減退,高齡女性懷孕不易,妊娠期間容易精神緊張,擔心、害怕流產發生,不良情緒增加。肝主疏泄,性喜條達,若七情內傷,情志抑郁不暢,可致肝氣不舒,肝氣郁結善化火熱,火熱之邪下擾沖任血海,血分得熱不循常道,反而離經下血,而致胎漏、胎動不安。陳錦紅等[4]認為,腎虛是臨床高齡女性先兆流產發病的根本病因,血熱是重要環節。

2 安胎特色

2.1 固腎養血 清熱安胎胡教授結合自己多年診治經驗,認為先兆流產的病機核心為腎虛,血熱為動胎常因,固腎養血、清熱安胎是先兆流產的基本治療原則,以壽胎丸為底方加減化裁,自擬安胎飲,適用于腎虛兼血熱型先兆流產。腎為沖任之本,腎虛胎元不穩有欲墮之勢,癥見腰酸腹痛、小腹空墜或頭暈耳鳴、眼眶黯黑;兼有血熱之象者,熱入沖任,內擾胎元,迫血妄行,故臨床多見孕期陰道出血,色鮮紅或深紅,或伴口苦咽干,心煩不安,便結溺黃。具體藥物組成:菟絲子,桑寄生,川續斷,阿膠珠,黑杜仲,焦生地黃,焦熟地黃,白芍,桑椹,墨旱蓮,炒黃芩,白術,百合,藕節炭,砂仁,甘草。

壽胎丸出自清末民初醫家張錫純的《醫學衷中參西錄·治女科方》,由菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠四藥組成,具有益腎養血、固沖安胎之功效,善治滑胎及防治流產。該方重用菟絲子為君藥,菟絲子始載于《神農本草經》,歸肝、腎、脾三經,具有補腎養肝,固精縮尿,安胎之功效,張錫純評價其“大能補腎……愚于千百味藥中,得一最善治流產之藥,乃菟絲子是也”。張堃等[5]通過實驗證實,菟絲子成分總黃酮可呈劑量依賴性改善先兆流產孕鼠子宮蛻膜細胞損傷,降低流產率,提高活胚數量,并可顯著提高血清孕酮及雌二醇水平,對防治自然流產有重要意義。桑寄生、續斷二者均善補益肝腎,強壯筋骨,又安胎元,現代藥理學認為,川續斷皂苷VI作為其主要有效成分之一,可促進孕酮受體表達作用,能夠有效抑制子宮平滑肌收縮[6]。阿膠別名驢皮膠、盆覆膠,為血肉有情之品,最善伏藏血脈,滋陰補腎,養血止血,以充養血海,調補沖任,乃固經安胎之要藥,但本品滯膩,有礙消化。胡教授根據臨床經驗將原方中的阿膠改為阿膠珠,后者是取蛤粉或蒲黃將阿膠拌炒成珠,既降低了其滋膩之性,補而不礙胃,又矯正了其不良氣味,且易于粉碎,便于入湯劑煎煮。焦熟地黃、焦生地黃二者相須為用、清補相兼,養陰清熱,止血安胎。白芍、桑椹滋陰養血,配伍阿膠珠、地黃之品調補沖任,攝養胎元,且白芍兼具緩急止痛之功效,朱敏等[7]通過實驗證實,對由縮宮素誘導的小鼠離體子宮收縮,無論是其幅度、頻率或平均肌張力,白芍均有較為顯著的抑制效果。杜仲味甘,性溫,歸肝、腎經,善補腎、安胎,用中火將其炒至表面焦黑,更利于引藥入腎,直達下焦,溫而不燥,原作用增強,且增加了止血功效。黃芩、白術為安胎圣藥,炒黃芩清熱止血,白術健脾安胎,二藥同用既清胎息之熱,又助后天生化之源,共安胎氣,清代尤怡纂注的《金匱要略心典·婦人妊娠病脈證治》中提到:“妊娠之后,最慮濕熱傷動胎氣,用白術除濕,黃芩除熱……去其濕熱而胎自安耳”。墨旱蓮、藕節炭涼血止血;百合清心安神,緩解患者緊張、焦慮的不良情緒;砂仁既可理氣安胎,又能化濕醒脾,防滋補之藥過于滯膩礙胃。甘草調和諸藥,與白芍相配伍緩急止痛,穩固胎元。全方選藥獨到,配伍合理,從病機核心入手,固腎養血,滋陰清熱,止血安胎,使腎旺熱清,沖任自寧,胎息得以穩固強健。

2.2 隨證化裁 綜合調護胡教授自擬驗方安胎飲,適用于腎虛血熱型先兆流產患者,但病證因人而異,千變萬化,非單見陰道出血、腰酸腹痛之證候,臨證卻疾,選方用藥,重在化裁。若腰痛明顯,兼有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、夜尿頻數等腎虛證候為著者,加重菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、覆盆子、益智仁等補腎強骨、固精縮尿之品的用量;若妊娠下血量多色紅,用白芍炭、黃芩炭、仙鶴草、海螵蛸等炭類、收斂之品增強止血功效;若心悸氣短,神疲倦怠,小腹空墜明顯,或伴便溏,可佐以黨參、黃芪、升麻、山藥,加重麩炒白術用量,以益氣升提,健脾調中,固攝胎元;若內有癥積瘀血,孕后陰道不時下血,色黯,舌質黯,有瘀斑瘀點,可少佐當歸、丹參、赤芍;若心肝火旺,煩躁易怒,眠差多夢,加焦梔子解熱除煩,泄三焦之火,加遠志、酸棗仁養心安神;若大便干結,可酌加郁李仁、柏子仁、火麻仁、草決明等潤下之品。

《婦人秘傳》指出:“七情過極,肝氣橫逆,木強土弱,脾失健運,因而帶下綿綿,色黃或赤”。情志失調最易擾亂氣機、耗傷精血,引起經、孕、產、乳等婦產科疾病。現代醫學也認為,心理因素及不良習慣也是先兆流產的原因之一,如過度的緊張、焦慮、恐懼、憂傷等不良刺激,或是孕婦過量飲酒、吸煙、過量飲用咖啡等,因此,除了藥物治療,情志和生活起居的調護也尤為重要。先兆流產的患者多緊張焦慮,尤其是高齡和既往有流產病史的孕婦,“思則氣結”“恐則氣下”,極易引起氣機紊亂和氣血失和,從而加重先兆流產癥狀。因此,應與患者積極、耐心地溝通病情,進行心理疏導,幫助其放松心情,減輕壓力,消除誘發子宮收縮的不利因素。先兆流產患者不宜居住于喧囂吵鬧的環境,應適當休息,避免勞累,禁房事。飲食宜清淡,多進食新鮮蔬菜水果、富含高纖維食物,忌食寒涼生冷、辛辣燥熱之品,避免濃茶及咖啡,以免滋生濕熱,動胎傷胎。

2.3 衷中參西 聯合干預胡教授在應用中醫藥辨證論治先兆流產的基礎上,同時重視B超、β-HCG、孕酮水平的動態監測。對于早孕患者,首先需行B超檢查以確診宮內孕才可保胎,若盲目用藥,一旦發生異位妊娠,很可能因漏診延誤病情。其次,嚴格把握保胎適應證,在保胎前詳細詢問病史,認真分析輔助檢查結果,經充分評估,了解是否具有保胎價值,若已發生胚胎停育或難免流產,應從速下胎益母。中西醫結合治療先兆流產優勢明確,胡教授在進行中醫藥治療此病的同時,會根據患者具體病情,酌情使用孕激素治療。孕激素對維持妊娠發揮著重要作用,可松弛子宮平滑肌,降低其敏感性,促使子宮內膜由增殖期轉化為分泌期,為受精卵的著床及發育提供有利條件;另外,孕激素還可以通過免疫調節機制改善母體對胚胎的免疫耐受,利于胚胎在宮內生長發育[8]。2021年版《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實踐指南》[9]中推薦先兆流產患者使用孕激素,面對不同的孕激素劑型,優先選擇口服孕激素,因口服孕激素在降低流產率以及提高活產率方面表現更佳。中醫治本,從臟腑、氣血入手,使身體達到陰陽平衡,氣血調和,而西醫治療手段孕激素的應用可快速調整機體激素紊亂狀態,中西醫結合治療可有效提高保胎成功率。

3 醫案舉隅

王某,女,33歲,已婚。2020年4月21日初診。主訴:停經34 d,小腹墜痛伴陰道少量出血2 d。現病史:平素月經規律,5/29 d,末次月經:2020年3月18日,停經31 d自測尿HCG(+)。2 d前無明顯誘因出現小腹墜痛,陰道少量出血,色鮮紅,腰部酸困不適,納眠可,大便干結,小便調,至外院就診查血β-HCG 3666 mIU/ml,孕酮21.96 ng/ml,雌二醇455 pg/ml,陰道超聲示:子宮內膜厚度11 mm,宮腔內見大小約5 mm×3 mm無回聲,雙側輸卵管未顯示。舌質淡紅,苔黃膩,脈沉滑無力。既往史:孕2產0,2018年9月孕50 d胚胎停育行清宮術。輔助檢查:今日復查血β-HCG 8355 mIU/ml。西醫診斷:①先兆流產;②不良孕產史。中醫診斷:胎動不安(腎虛血熱型)。治法:固腎養血,清熱安胎。處方:菟絲子30 g,桑寄生15 g,續斷15 g,阿膠珠10 g,杜仲10 g,黃芩炭30 g,白術炭20 g,白芍炭10 g,生地黃炭20 g,熟地黃炭20 g,藕節炭30 g,墨旱蓮30 g,砂仁6 g,柏子仁15 g,決明子15 g,甘草6 g。7劑,日1劑,分2次溫服。并予以黃體酮軟膠囊(規格:0.1 g×30粒)每次1粒,每日2次,口服。囑患者臥床休息,清淡營養飲食,忌食辛辣、刺激、生冷之品,勿思慮過甚,放松心情。

2020年4月29日二診:服藥3劑后患者陰道出血停止,間隔2 d后再次陰道少量出血,色淡紅,輕微腹痛,納可,眠差多夢,二便調,治療期間未休息仍堅持工作。舌質淡紅,苔薄黃,脈沉滑。輔助檢查:今日查血β-HCG 65952 mIU/ml,孕酮41 ng/ml,雌二醇772 pg/ml;陰道超聲示:宮內早孕見胎心,孕囊大小15 mm×15 mm×29 mm,囊內見卵黃囊及7 mm×3 mm胚芽,并見原始心管搏動,單側子宮內膜厚6.1 mm。處方:上方去柏子仁、決明子,加百合15 g,酸棗仁20 g。共7劑,服法同前。囑患者注意休息,避免勞累,調暢情志。

5月12日三診:患者孕55 d,服藥后已無陰道出血,無腹痛,輕微腰酸,惡心,嘔吐酸水,納食尚可,夜寐可,二便調。舌質紅,苔微黃,脈沉滑。處方:菟絲子30 g,桑寄生15 g,續斷15 g,阿膠珠10 g,杜仲10 g,炒黃芩30 g,麩炒白術20 g,白芍10 g,生地黃20 g,熟地黃20 g,墨旱蓮30 g,砂仁6 g,姜竹茹20 g,姜半夏9 g,甘草6 g。共7劑,服法同前。囑患者清淡易消化飲食,少食多餐。

5月23日四診:患者孕66 d,服藥后無不適,偶感惡心,無嘔吐,無腰酸腹痛,無陰道出血,納眠可,二便調。舌淡紅,苔薄略黃,脈沉滑。輔助檢查:今日復查陰道超聲示:宮內孕9周,孕囊大小42 mm×36 mm,囊內見一胎兒,雙頂徑10 mm,頭臀徑25 mm,見胎心,單側子宮內膜厚9.4 mm。繼予三診處方7劑鞏固治療。后隨訪知患者于2020年12月17日足月順娩一健康男嬰。

按語:患者既往有胚胎停育清宮史,知其先天稟賦不足、腎精虧虛,加之本為職場女性,工作壓力較大,再次妊娠恐反復流產,思慮過度,郁而化火,又孕后陰血下聚養胎,機體呈現陰血不足內熱偏盛的狀態,腎虛不固,沖任不寧,無以攝胎養胎,故發為胎動不安。胡教授據其證候,辨證為腎虛血熱,治以安胎飲,并隨癥加減,重視炮制對藥效的影響。通過炒炭、焦用等炮制方法,既保留了藥材本身的功能,減少了不良反應,又新增了應用范圍。初診、二診患者反復陰道出血時,多用炭類藥,如白芍炭、白術炭、生地黃炭等,在健脾養血、安胎的基礎上兼具止血作用,一舉兩得,同時輔以西藥黃體酮軟膠囊治療,調整機體激素水平,松弛子宮平滑肌,減輕臨床癥狀。三診患者血止,出現惡心嘔吐,去炭類之品,加姜竹茹、姜半夏清熱除煩,降逆止嘔。四診患者病情明顯好轉,繼予上方固腎養血、清熱安胎,腎精充盈,沖任通盛,胎熱漸清,胎元得以穩健。

4 小結

先兆流產是妊娠常見并發癥之一,病因復雜多樣,現代醫學治療效果不甚理想。胡教授根據多年臨床診治經驗,總結先兆流產病因以腎虛為根本,血熱為常見兼證,以固腎養血、清熱安胎為基本治療大法,自擬安胎飲為底方,臨證選藥根據腎虛、血熱、血瘀等側重點不同隨證化裁,同時結合西醫檢查手段及治療方法,衷中參西,加強個人調護,屢獲佳效。