心胃同治理論在房顫中的應用

劉柏彥 陸 峰

近年來房顫發病率逐漸升高,已逐漸發展為常見病、多發病,并越來越趨向年輕化。雖然大部分房顫患者病情較輕,可在服用藥物的同時帶病生存,但長期的藥物應用對患者的精神及經濟都造成了不小的負擔。中醫治療房顫有不錯的療效,特別是在治療陣發性房顫方面。通過治療,大多數患者發作間隔時間逐漸延長,持續時間逐漸縮短,發作次數也逐漸減少甚至痊愈。而對于持續性房顫,也能改善其不適癥狀,減少并發癥發生。而中醫臨床上在治療房顫的同時,常常兼顧對脾胃的顧護[1]。

1 理論基礎

1.1 心與胃的聯系首先就兩者位置而言,心居胸中,胃居膈下,位置相鄰,故在臨床上,心胃疾病表現多相互影響、互為兼證,在初診時難以區分主次[2-6]。其次在經脈循行上,《素問·平人氣象論》言:“胃之大絡,名曰虛里,貫膈絡肺,出于左乳下,其動應衣,脈宗氣也”。《靈樞·邪客》曰:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈,而行呼吸焉”。左乳下為心尖搏動處,虛里之搏動即為心臟之跳動,其源于胃之大絡,表明心胃之間相互絡屬的關系。再者在五行上,心屬火,脾胃屬土,二者為母子關系,在各種因素造成臟腑功能失調后,可母病及子,亦可子病及母。《醫貫·五行論》載:“若夫土者,隨火寄生……陽明胃土,隨少陰心火而生,故補胃土者補心火”[7]。心火與胃土之間相互依存、相互滋生。陽明胃土需得心火溫煦才能生化不息,心火也需得胃土沃養才能源源不絕。若母子相生互制關系受到破壞,則會出現火不暖土、土虛火衰等一系列的病理征象[8]。最后兩者在功能上相互作用,中醫講中焦脾胃為氣血生化之源,其化生的水谷精氣亦是宗氣的重要組成成分,心氣依賴宗氣的推動,心血亦賴于營氣的充養,心氣血充足調暢為心主神志的重要前提,故可言脾胃為心臟發揮作用之根本[8,9]。周根鋒先生[1]指出:“臟腑別通實乃氣化相通,由六經開闔樞理論推衍而來”,根據六經氣化理論,陽明厥陰均為闔,而同氣相求,所以在氣化功能方面心包經與胃經是同氣相求相通的。

1.2 房顫病因病機在中醫上,根據房顫的癥狀體征,可將其歸為“心悸”范疇。其常由陰陽失調,陰虛火旺,擾及心脈所致;氣陰兩虛,氣血不足,心失濡養以及痰濕中阻,痰熱上擾,氣機失調,亦可致使心脈失于正常搏動[10]。《備急千金要方》云:“陽氣外擊,陰氣內傷,傷則寒,寒則虛,虛則驚掣心悸”;《景岳全書·怔忡驚恐》謂:“此證惟陰虛勞損之人乃有之,蓋陰虛于下,則宗氣無根,而氣不歸源,所以在上則浮撼于胸臆,在下則振動于臍旁”;唐容川在《血證論·怔忡》中曰: “凡思慮過度及失血家去血過多,乃有此虛證,否則多挾痰瘀,宜細辨之”;《丹溪心法·驚悸怔忡》中謂:“責之虛與痰”。總之該病多由正虛引起,在此基礎上產生的痰、瘀、熱亦是重要的病理因素。脾胃之氣為臟腑之氣充盛的基礎保障,亦為人體宗氣之來源[11],宗氣可化生氣血。脾胃位居中焦,主宰一身之氣的升降[12],脾以升為健,胃以降為調,一升一降、各司其職則三焦之氣升降條達,若兩者升降功能失司則三焦之氣瘀滯停聚,以致津液、血液等運行不暢,最終致使瘀血、痰濁等產物形成[13]。

2 現代相關研究

胃食管反流病、胃癌、潰瘍、胃炎等胃部疾病均與房顫風險增加有關[14]。有研究顯示,房顫發生前, 交感神經張力和迷走神經張力明顯升高,交感迷走神經活化后釋放介質、刺激內環境改變,增強了心臟的活動性和自主性,同時增加了折返的可能性[15-17],可見自主神經系統在房顫的觸發與維持方面起著重要作用。Huang等[18]指出胃酸反流對心臟內源性自主神經系統有著一定的影響,很大可能誘導房顫的發生。胃癌、潰瘍、胃炎等胃部疾病會產生一定的炎癥,經研究表明,在炎癥作用下,炎癥因子被聚集的單核細胞釋放,從而引起心肌細胞的一系列變化,進而引起心臟電重構和結構重構,從而誘導了房顫的發生[19];同時一些炎性標記物如:C反應蛋白、腫瘤壞死因子、白介素也會有所升高,其與房顫的發生也密切相關[20]。同樣,房顫也會導致一些胃部疾病的發生,例如最常見的房顫抗凝治療并發癥之一的消化道出血。房顫患者需終生抗凝,而抗凝藥物的服用會大大提高患者的出血風險,故在臨床治療中,服用抗凝藥物的同時,會加用胃腸道保護藥物預防胃腸道出血。

3 房顫的辨證分型

關于房顫的分型,各家都有獨到的見解,大多以虛、痰、瘀為主要因素,在此基礎上進行辨證分型。雷瑗琳教授指出心悸一病以虛證為主,內傷多于外感[9]。并將房顫分為氣血虧虛、心脈失養,痰熱阻絡、心脈不通,痰濕不化、水飲凌心,氣機不暢、心脈不通4種證型。丁書文教授[10]將房顫分為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰熱擾心3種證型。葛來安教授在前人經驗的基礎上結合臨床實踐,認為心悸其根本原因為氣虛、陰虛,兼帶痰飲、瘀血[21]。汪慰寒教授認為心悸主要由于陽氣不足,陰血虧損,心失所養;或痰飲內停、瘀血阻滯,心脈不暢所致[22]。曹忠義教授將心悸分為心血不足、陰虛火旺、心虛膽怯、水飲凌心、心陽不振、心血瘀阻6種類型[23]。

4 心胃同治法治療房顫

4.1 虛于白莉教授認為虛證者,多由心氣不足,陰血虧虛,陰虛火旺等諸多原因導致[24]。正常情況下本應陰內陽外、各司其職,心氣不足,以致宗氣外泄、正氣虛動而應衣,發為心悸;宗氣外泄,陰血也隨之耗散,致使心血不足,不能濡養心脈、心神,使之浮越于外,鼓動外而應衣,發為心悸;陰虛過甚,易引起虛火旺盛,火熱躁動,動外應衣,發為心悸。這3種病機互相聯系,因虛致病。脾胃為后天之本,氣血生化之源,水谷之氣由此而生,可進而轉化為宗氣、心血灌注心脈。有研究指出在中醫治療房顫的前10位常用藥中,補虛藥占7個[25]。而頻率最高的藥對麥冬-五味子,為治療虛證的常用方之一的生脈散化裁而來。麥冬養陰潤肺、益胃生津,五味子益氣生津、補腎寧心,二者配伍,寒溫并用,一潤一斂,酸甘化陰,使陰液得生而不肆意耗散,一清心一寧心,使心神安寧而無亂象。

4.2 痰《丹溪心法·驚悸怔仲》云:“驚悸者……痰迷心膈……怔仲者……痰因火動……尋常者多是痰……假如病因驚而得……舍空則痰生也”。可見房顫的發生與痰息息相關。《素問·至真要大論》云: “諸濕腫滿,皆屬于脾”。脾胃為運化水濕的重要臟腑,現代人飲食多肥甘厚味,以致脾胃失運,痰濕內生,痰濁上擾心神,故而出現心悸等心神受擾的表現。王彥剛教授認為在遇到由痰致病的房顫時,應注重清化脾胃濕濁,消痰除濕,善用陳皮、石菖蒲等除濕化痰藥[26]。陳皮長于理氣健脾、燥濕化痰,適用于脾胃濕阻、氣滯引起的諸癥;石菖蒲芳香辟穢,祛除濕濁使脾胃氣機振奮,為化濕和胃、振奮脾胃之妙藥。諸藥合用,可化脾胃濕濁,則脾胃功能健運,痰濁無處化生,心神安和。

4.3 瘀房顫患者尤其是持續性、永久性房顫患者多氣虛,而氣為血之帥,心氣推動血液循行,氣不足則無力推動,血行不暢,日久成瘀,治療此類患者在治虛的同時也要行氣活血。脾胃居于中州,脾主升清,胃主降濁,一升一降共同完成中焦的樞紐氣化功能。有研究指出,中醫治療房顫的用藥頻次結果顯示,頻次在15次以上的共23味,其中就可見到補中益氣湯、炙甘草湯、桃紅四物湯等經典益氣、活血方劑的影子[25]。并指出在這些藥物中關聯度最高的為枳殼-丹參,枳殼長于理氣寬中,善治中焦氣滯;丹參活血通經、祛瘀止痛。兩者同用,可調暢氣機,而瘀自散。從功效看,說明理氣與活血的高度相關性,也印證了在治療因瘀致病的房顫時應充分考慮讓全身之氣通暢條達,氣順則諸癥自除。

5 小結

綜上所述,心與胃密切相關,房顫的致病病因與胃也存在一定的聯系,從房顫中可見胃病的臨床表現,也有從胃病中窺見房顫的臨床表現,另房顫患者的血栓風險很高,使用西藥的風險較高,相比之下,中藥的安全性更高,在中醫治療上可以把調理脾胃作為治療房顫的一種手段,這為中醫治療房顫提供了更多有效的思路和方法。