異病同治補中益氣湯臨床應用

郭 旭

異病同治主要是指不同疾病,在發生發展中呈現出相同的病機變化特點,故可以運用相同的治療原則。中醫認為在疾病治療中,不以疾病異同為要點,而是應當從病因病機出發辨證干預,以便達到更好的臨床效果。但異病同治應當如何實踐運用仍然是一大難題。現結合筆者異病同治理念下補中益氣湯的臨床應用情況做如下總結。

1 補中益氣湯治法 治則 方藥的分析

1.1 治法《內外傷辨惑論》[1]云:“茍飲食失節,寒溫不適,則脾胃乃傷;喜怒憂恐,勞役過度,而損耗元氣”。故脾胃之氣不足當以健脾和胃以益氣[2]。

1.2 治則《內外傷辨惑論》[1]云:“內傷脾胃,乃傷其氣”“傷內為不足,不足者補之”“溫之、和之、調之、養之,皆補也”。《黃帝內經》曰:“勞者溫之,損者溫之。蓋溫能除大熱,大忌苦寒之藥瀉胃土耳”。 故脾胃之氣不足宜溫、和、調、養的溫補法。

1.3 方藥黃芪15～20 g,人參10 g,白術10 g,當歸10 g,橘皮5 g,柴胡3 g,甘草5 g,升麻3 g。

補中益氣湯方解:本方以黃芪益氣為君;人參、白術、炙甘草健脾益氣為臣,共收補中益氣之功;配陳皮理氣,當歸補血,均為佐藥;升麻、柴胡升舉下陷清陽,為補氣方中的使藥。綜合全方配伍大意,一是補氣健脾以治氣虛之本;一是升提下陷陽氣,以求濁降清升,于是脾胃和調,水谷精氣生化有源,脾胃氣虛諸癥可以自愈。中氣不虛,則升舉有力,凡下脫、下垂諸癥可以自復其位[2]。

2 醫案

2.1 痛經患者36歲,女性,已婚。2020年3月23日初診。主訴:行經腹痛半年。現病史:行經腹痛1年加重3個月。經前乳房脹痛、行經腹痛、煩燥,有小血塊,行經量較前略多,間期有褐色分泌物,持續3～4 d,平素易疲勞無慢性病,自服加味逍遙丸、六味地黃丸效果不佳,偶有多夢,納可,二便調,舌淡暗苔白,邊有少量齒痕,脈沉略弦細。曾到婦科檢查B超、激素6項、甲狀腺功能,未見明顯異常。西醫診斷:原發性痛經。中醫診斷:痛經。脾胃虛弱,氣虛血瘀證。治則:健脾和胃、疏肝養血。方藥:黨參10 g,黃芪20 g,麩炒白術12 g,當歸15 g,橘皮5 g,柴胡3 g,升麻3 g,炙甘草6 g,白芍10 g,茯苓10 g,生山楂10 g,橘葉10 g,橘核10 g。7劑,水煎200 ml,早晚溫服。2020年4月24日二診:諸癥好轉,經間期出血仍會持續1～2 d,量較前減少,色無變化,故在前方基礎上加入酒黃精、續斷、菟絲子各10 g。5月22日三診:經間期出血改善,囑患者再繼續服藥2個月[3,4]。半年后電話回訪,已愈。

按語:患者主要癥狀為行經腹痛,故診斷痛經。患者中年女性,缺少運動,思慮過度再加節食減肥損傷脾胃,致氣血虧虛,則易疲勞,氣能生血,氣虛則血虛,再加運化乏源,故面色淡,氣虛則推動血液乏力致血瘀,故面色暗,另瘀血阻滯胞宮,不通則痛,故痛經[5-7]。又因工作生活壓力較大致肝郁故見經前乳房脹痛,氣虛不能固攝血液故出現經間期出血、月經提前、月經量多。本患者屬于飲食失節,勞役過度而損耗元氣。元氣來源于先天之精與后天之水谷精微。很明顯本患者水谷精微虧虛為主。此病病位在女子胞,病機是氣血不足,而氣血不足主要是由于生化不足,即脾胃虛弱不能運化水谷,影響化生氣血功能。故選用補中益氣湯加用疏肝解郁滋補肝腎藥物[8-10]。

2.2 眩暈患者73歲,女性。2020年7月7日初診。主訴頭暈、視物旋轉。體檢發現血壓低10余年。近半年出現頭暈、頭重不能坐起,視物旋轉,天氣熱癥狀明顯,涼快時略好轉。現頭暈、不能坐起,視物旋轉,持續不能緩解,疲勞乏力,不能進行家務活動,飲水后覺“汪得慌”,伴大便次數增多3～5次,量不多不成形。體型瘦弱,面色白,頭發干枯,問答流利,嗜睡,小便可。血壓82/48 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌淡白少苔,脈弱。西醫診斷:腦供血不足,低血壓。中醫診斷:眩暈。脾胃虛弱,氣血虧虛證。治則:健脾和胃、益氣養血。方藥:人參10 g,黃芪30 g,白術10 g,炙甘草6 g,柴胡3 g,升麻10 g,當歸12 g,橘皮3 g,酒黃精10 g。7劑,水煎200 ml,分早晚2次溫服。2020年8月5日二診:可下床活動,飲食略有增加,但仍有頭暈、乏力、大便次數增多不成形,上方繼續服藥1個月。9月8日三診:諸癥好轉,但間斷出現大便次數多不成形,伴乏力,前方加蓮子10 g,山藥20 g,薏苡仁10 g,白扁豆10 g[13]。10月12日四診:大便日1次,不成形,仍然乏力,偶有頭暈較前明顯減輕。因患者不愿煎藥,改服中成藥,給予補中益氣丸合參苓白術丸長期服用[14]。1年后回訪,諸癥好轉,但血壓一直在100/60 mm Hg左右。叮囑患者繼續服用補中益氣丸。

按語:患者頭暈、視物旋轉不能坐起為主要癥狀,故辨病為眩暈。患者老年女性,身體瘦弱,脾胃虛弱,胃弱則不能受納水谷,故不能多食;脾主運化水液,脾虛則不能多飲。脾胃為氣血生化之源,脾胃虛弱則生化乏源,故氣血虛弱,脾主升清,脾虛則氣血不能上榮再加老年肝腎虧虛故面白發枯,頭部經絡氣血不能被滋養,故出現頭暈[11,12]。氣主固攝,氣虛則不能固攝二便則出現大便次數增多,故辨證為脾胃虛弱、氣血虧虛證,舌淡白少苔、脈弱為氣血虧虛的表現。本患者是由于脾胃虛衰,氣血生化乏源,致氣血不足不能輸送致頭面滋養神竅。本證屬于脾胃虛衰、中氣下陷,通過補中益氣、升陽舉陷對癥治療,也通過此醫案看出補中益氣湯有升血壓之功效。

2.3 不寐患者70歲,女性。2022年3月10日初診。主訴:入睡困難半年、易醒。曾服用歸脾丸出現口舌生瘡、血壓升高后停服。平素頭悶不清,疲倦乏力,食欲差。大便干,小便可。舌淡紅苔白邊有少量齒痕,脈沉細。西醫診斷:失眠。中醫診斷:不寐。脾胃氣虛證。治則:健脾和胃,以生氣血[15-17]。方藥:西洋參10 g,黃芪10 g,白術10 g,當歸6 g,陳皮3 g,柴胡3 g,薏苡仁10 g,炒決明子6 g,茯神15 g,酸棗仁10 g。7劑,水煎200 ml,分早晚2次溫服。2022年3月17日二診:患者訴血壓升高,在140/80 mm Hg左右,可入睡,但多夢,前方去升麻,加石菖蒲10 g化濕開胃,夏枯草10 g清肝瀉火降壓。4月18日三診:服藥1個月后,諸癥好轉。囑患者繼續服藥3個月,觀察療效。半年后回訪痊愈。

按語:患者主要癥狀為入睡困難、易醒,故診斷為不寐。患者老年女性,脾胃虛弱,脾胃虛弱則食欲不振,脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃虛弱則生化乏源則疲倦乏力,故辨證脾胃虧虛。本患者屬脾胃氣虛則下流于肝腎,陰火得以乘其土位。故服用歸脾丸治療時出現口舌生瘡、血壓升高的問題。服用補中益氣湯后同樣出現了血壓升高的問題,但較于前者來說情況較輕,在用藥時加入清肝瀉火降壓藥物得到緩解。

2.4 燥痹患者89歲,女性。2021年4月9初診。主訴:口干、眼干5年。5年前因車禍開顱手術后出現口干、眼干,伴口苦、乏力,大便干燥5 d一行。現口干、眼干,不想喝水,喝水后胃脘不適(與冷熱飲無關),喜臥,不耐寒熱,伴口苦、乏力、自覺舌干燥有倒刺,吃飯主要以半流食為主,量少,眠欠佳,小便短黃;舌紅略絳,苔燥根部略黃,有裂紋,脈浮洪略澀按之虛軟。西醫診斷:干燥綜合征待查。中醫診斷:燥痹。脾胃氣虛證。治則:健脾和胃,益氣養血。方藥:太子參10 g,黃芪20 g,白術10 g,當歸9 g,炙甘草6 g,炒決明子10 g,赤芍6 g,白芍10 g,川芎6 g,黃芩6 g,玄參30 g,炒雞內金10 g,麥冬10 g。5劑,水煎200 ml,分2次溫服[18,19]。2021年4月29日二診:大便干燥癥狀緩解,可每日1～2次,成形,進食略有增加,但仍以半流食為主。前方的基礎上增加牡丹皮10 g,黃精10 g。7劑。5月13日三診:訴大便不成形,食量同前,乏力減輕,前方去炒決明子繼續服用1個月。5月27日四診:諸癥好轉,但出現口咸癥狀,前方加入山藥10 g,生地黃6 g,山萸肉6 g,茯苓10 g,牡丹皮6 g,澤瀉6 g。服用2周后口咸改善。半年后電話回訪飲食仍以半流食為主,余證未反復。

按語:患者因外傷,損耗氣血津液,導致口干、眼干,故診斷為燥痹。患者老年女性,全身各項機能減弱,尤其以脾胃為著,故食欲不振,胃主受納、腐熟水谷,脾主運化,脾胃功能失常則水谷運化乏源,故出現乏力;脾胃功能失常,不能將水谷轉化為精微物質,無法化生精氣血津液,又因外傷耗氣傷津導致口干、眼干、大便干;因津液虧虛致唾液、消化液減少從而影響食物正常消化,只能食用半流食且量少。脾虛不能運化水液,故平素不愿飲水。且脾胃虛弱日久,損及氣血,不能濡養心神,而眠差;脾胃氣虛,中氣下陷,陰陽失衡,陰火內生,則現陰虛之表現如腸燥便秘、口眼干燥。舌紅苔燥有裂紋,脈浮洪澀均為脾胃氣虛所致氣陰兩虛的表現。綜上所述辨證為脾胃虛弱證。正如路志正先生認為,脾胃為氣機運行之樞紐,脾胃失守,元氣匱乏,則氣機循行不利,郁而化火,此病理之火,與君、相之火相對,謂之陰火,即“火與元氣不兩立,一勝則一負”在治療本患者時,雖然診斷了燥痹,但在治療方面并未采取常用的以治腎為則,而是先考慮恢復患者的正常生理功能。《素問·平人氣象論》說:“人以水谷為本,故人絕水谷則死”,故在治療當中把“保胃氣”作為重要的治療方法[20]。

3 體會

所謂“異病同治”,則指不同的疾病在其發展過程中,由于出現了相同的病機,因而也就可以采用同一種方法來治療[4]。上述案例可見,中醫治病主要著眼于“證”和病機。上述4個醫案病機相同,治療方法相同。即“證同治亦同,證異治亦異”。

補中益氣湯重在治脾胃,4個醫案雖在病因相同,但還是有不同之處,如兼夾有瘀,故溫補的同時兼活血;如患者脾胃虛弱的同時仍有肝陽上亢,故要補瀉兼用;如脾胃虛弱的同時有肝腎虧虛,故既要補脾胃又要兼顧肝腎。雖然4個醫案治療主方均選用補中益氣湯,但臨證加減還需辨兼夾證。

中醫治療過程中辨證是關鍵,4個醫案雖然誘因不同、發病時間不同、癥狀各不相同。經過辨證分析均是脾胃虛弱證,雖異病但同證。雖各有兼夾虛實、寒熱不同。但治病求本,分清主次、緩急。故治療均以補中益氣湯為主方。即異病同治。根據患者整體情況,調整方藥治療兼夾證。