城鄉居民基本醫療保險基金運行狀況研究
——基于覆蓋、籌資、待遇的視角

楊華磊 曹順子 胡慧娟

（1中南財經政法大學公共管理學院 武漢 430073；2安徽工業大學公共管理與法學院 馬鞍山 243002）

1 引言

2009年頒布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平。2016年頒布的《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》標志著城鄉居民醫保制度的正式確立。從性質上看，城鄉居民醫保制度更像是一種社會福利制度，其為城鄉居民提供了基本醫療保障，使居民能夠共享經濟發展成果。但城鄉居民醫保制度在實施過程中也遇到了一些問題。首先，由于其沒有嚴格的限制，居民只要繳納醫療保險費便可以享受醫療保險待遇，極易引發道德風險，即身體健康狀況差的人更愿意參加醫療保險，增加了醫保基金的支付壓力。其次，目前居民醫保制度實施按人頭繳費，日益增長的個人繳費標準增加了居民繳費負擔，結果則是低收入者的繳費會用于高收入者，從而成為一種逆向調節的籌資機制，最終必然導致低收入者對醫保制度日益不滿[1]，低收入群體參保積極性下降，不利于實現全民醫保的目標。再次，在達到門診封頂線后，患者會選擇用住院服務替代門診。其中，住院概率增加77個百分點，住院次數和天數分別上升16%和23%，并且主要是年齡較大的個體通過去二級及以下醫院住院替代門診[2]，由此可見居民對住院醫療需求較高。最后，由于基金實行現收現付制，不能有效地應對人口老齡化的風險。近年來我國人口老齡化程度日益加深，人口老齡化必然使居民醫保基金不可持續。

2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。雖然城鄉居民醫保制度在2019年基本實現了城鄉統籌，明確了政府和個人繳費的責任，但日益提高的繳費金額可能使得參保率下降，不利于實現醫保制度覆蓋全民的目標。若在維持現有保障水平的前提下，人口老齡化勢必會增大醫療負擔，增加醫保基金支出壓力，居民醫保基金的可持續性也會面臨挑戰。因此，本文以2020年為背景，利用計量方法得出各年齡段的醫療費用，以充分考慮人口老齡化對醫療費用的影響，測算未來一定時期內醫保基金的可持續性，并考慮到擴大覆蓋面對基金可持續性的影響，當基金出現累計赤字時，從籌資和待遇兩個方面測算如何調整才能彌補累計赤字，實現居民醫保基金的長期可持續運行。

本文的研究意義主要體現在以下幾個方面：一是從理論上測算現行制度下居民醫保基金的運行狀況，并充分考慮到人口老齡化對于基金可持續運行的影響，為我國應對人口老齡化對醫保基金的影響有一定的借鑒意義；二是運用精算模型測算擴大居民醫保覆蓋面如何影響醫保基金收支，為我國推進全民醫保提供參考；三是針對居民醫保基金的不可持續性運行，從基金收支兩方面測算如何調整以促進醫保基金可持續運行，從而推動我國醫保制度的長期可持續發展，建立健全社會保障體系。

2 制度背景與文獻綜述

2.1 制度背景

從制度上看，中國城鄉居民醫保制度經歷了從單獨建制到融合發展的歷程。

2.1.1 新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。2003年頒布的《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）指出，到2010年，在全國建立基本覆蓋農村居民的新型農村合作醫療制度。新型農村合作醫療制度的建立有利于幫助農村居民抵御疾病風險，減輕農村居民醫療負擔，促進農村衛生事業的改革與發展。

2.1.2 城鎮居民醫療保險制度。城鎮居民醫療保險是以沒有參加職工醫療保險的城鎮未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象的醫療保險制度。國家參考新型農村合作醫療制度的籌資補償模式，于2007年頒布《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號），要求醫療保險覆蓋未被職工基本醫療保險覆蓋的全體城鎮居民，這是我國城鎮居民基本醫療保險的開端。城鎮居民基本醫療保險制度有效滿足了城鎮非就業群體的醫療保障需求，進一步完善了我國的醫療保障制度。

2.1.3 城鄉居民基本醫療保險制度。從籌資方式和保障范圍來看，兩種居民醫保制度相似程度較高，只在目標人群、籌資水平、保障水平上有差異。為實現城鄉居民公平享有基本醫保待遇、縮小城鄉差異、促進社會公平正義，我國于2016年頒布了《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號），要求整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。2019年正式實現了兩項制度的全面整合。

首先，從參保人群看，城鄉居民基本醫療保險覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，只要居民繳納相應的醫療保險費，便可以享受城鄉居民醫保的福利待遇；其次，從籌資方式看，城鄉居民基本醫療保險以個人繳費與政府補助相結合為主，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，政府補助在基金籌資中占較大比重，減輕了居民的繳費壓力；再次，從待遇保障看，城鄉居民醫保制度統一了城鄉居民的保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障，醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用，減輕了居民的醫療負擔；最后，從基金收支看，基金遵循“以收定支、收支平衡”的原則，規避了通貨膨脹和基金貶值的風險，可以對基金實行有效管理。總之，城鄉居民醫保制度在減輕城鄉居民的醫療費用支付壓力、滿足城鄉居民基本醫療保障需求方面發揮著重要作用。

2.2 文獻綜述

關于城鄉居民醫療保險基金的研究主要體現在以下方面。

2.2.1 居民醫保基金是否能可持續運行。吳君槐和張麗萍利用GM（1,1）模型預測2020年—2024年的城鄉居民醫保基金運行狀況，發現該時期內基金基本可以實現收支平衡，但長期運行下去很快就會陷入收不抵支的風險[3]。黃小君等學者研究海南省的城鄉居民醫保基金可持續狀況，指出若保持現行政策不變，居民醫保基金將在2031年出現當期赤字[4]。王微利用灰色系統GM（1,1）模型研究貴州省九個統籌地區的城鄉居民醫保基金的收支狀況，發現在2019年有6個統籌地區出現赤字[5]。由此可知，部分學者研究表明，城鄉居民醫保基金無論是在全國還是部分地區都不能實現長期可持續運行，因此需要對城鄉居民醫保制度進行干預，以促進醫保基金的長期平穩運行。

2.2.2 參保率對居民醫保基金可持續的影響。劉軍強等學者研究表明，提高醫療保險覆蓋面使醫保服務使用率日益攀升，而服務使用率是影響醫療費用增長的關鍵因素；同時提高醫保覆蓋面也抬升了醫保服務的平均價格。因此近年來中國醫療費用高速增長，醫保基金支出迅速增加[6]。周晨亮指出，由于城鄉居民參保率較高，通過擴大覆蓋面來提高基金收入較為困難，但仍要積極引導個人參保[7]。林韋然認為，城鄉居民參保率、基金監管制度建設、基金財務管理水平對城鄉居民醫保基金可持續運行影響最大[8]。可見，部分學者認為參保率的變化對居民醫保基金的可持續運行會產生影響，但對怎樣影響醫保基金運行并沒有進行深入分析。

2.2.3 籌資水平對居民醫保基金可持續的影響。華穎研究表明，應當確立醫保基金運行“以支定收”的新理念，以醫保基金的支出量測算籌資標準并籌集醫保基金，也就是籌資標準應基于確定的醫療保障待遇范圍和水平，按照精算平衡的原則進行動態調整，以保障醫保基金的可持續運行[9]。朱坤指出，因為當前居民醫保基金使用率已超過95%，所以進一步提高基金使用率有限，可以通過提高居民醫保的籌資水平促進基金可持續運行[10]。施文凱和朱坤建議，應建立居民醫保籌資增長機制，逐步優化參保個人與財政補助的比例，適當提高居民醫保籌資標準以提高基金籌資水平[11]。于凌云和于夢迪指出，政府要隨經濟發展適當加大財政補貼力度、提高繳費標準，探索并建立與城鄉居民收入掛鉤的動態籌資機制，以保障基金收入，促進基金可持續運行[12]。可見，部分學者認為，籌資水平與居民醫保基金的可持續運行呈正相關，即籌資水平越高，基金運行越可持續。有學者建議，應當在保障基金動態平衡的基礎上適當提高籌資標準，無論是政府還是個人都要承擔相應的籌資責任。

2.2.4 保障水平對居民醫保基金可持續的影響。朱銘來和申宇鵬的研究表明，醫療需求釋放程度、大病保險保障范圍和保障水平是影響居民醫保基金可持續運行的關鍵因素，若一味提高保障水平會使居民醫保基金出現嚴重赤字[13]。張立強等指出，提高居民待遇一定會大幅增加基金支出，多數地方的結余水平已不足以支撐醫保待遇調整后的可持續性[14]。蔡雪妮和王震的研究表明，即使住院待遇提高后患者很可能因為“需求反應”導致過度醫療問題，從而使醫療支出增加，基金不能實現高效使用[15]。蔡濱等學者從衛生經濟學的角度認為，提高門診費用水平能夠有效推動居民及時就醫，減輕因延誤病情帶來的額外支出，因此可以減輕醫保基金支出壓力，維護醫保基金安全[16]。張小娟和周德水認為，門診服務不足使得住院率增長較快，從而增加了基金支出的壓力，影響醫保基金的可持續運行[17]。可見，部分學者認為，提高醫療保障水平會使居民醫保基金不可持續運行，并有些學者對門診保障待遇和住院保障待遇如何影響基金支出進行分析。

2.2.5 人口老齡化對居民醫保基金可持續的影響。葉倩莉的研究表明，老年人口對醫療服務與資源的需求遠高于其他群體，農村老年撫養比每提高1%，城鄉居民人均醫療保險支出將提高0.0164%，因此會導致基金不可持續[18]。李陽等學者指出，上海戶籍人口老齡化加重將給醫保基金支付帶來較大壓力，影響城鄉居民醫保基金的可持續性，需要政府提高對城鄉居民醫保基金補貼額[19]。文云霞和賈娟認為，人們健康意識的增強、人均預期壽命的提高、人口老齡化的趨勢等因素將會使人們醫療保障需求增加，影響醫保基金的可持續運行[20]。可見，部分學者認為，人口老齡化對居民醫保基金的影響主要體現在增加醫療費用，從而增加醫保基金支出，使醫保基金不可持續運行。

綜上所述，部分學者認為，現行政策下居民醫保基金并不能實現長期可持續運行，并分析了覆蓋面、籌資水平、保障水平、人口老齡化對居民醫保基金收支的影響。但很少有學者采用定量的方法分析參保率變化怎樣影響基金收支，從而影響基金的可持續運行，也沒有分析出現赤字時，個人和財政應當承擔的相應責任以及如何調整醫保待遇以促進基金可持續。因此，本文的創新點體現在以下三個方面：一是基于現行政策，采用計量分析方法計算各年齡段的醫療費用，以此測算人口年齡結構變化對于基金收支的影響；二是采用精算模型測算擴大覆蓋面對基金收支的影響，以使所得結論更加精確可靠；三是當醫保基金出現累計赤字時，從收入方面測算居民個人應當承擔的責任，又測算相應的政府責任，為平衡二者責任提供了相關依據，從支出方面測算如何調整門診和住院保障待遇以維持居民醫保基金的可持續運行。

3 模型與參數假定

3.1 精算模型

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）的規定，城鄉居民醫保基金按收支平衡的原則確定城鄉統一的籌資標準，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助，本文據此建立基金收入模型；城鄉居民醫保基金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用，本文以此建立基金支出模型。基于此，本文主要探討城鄉居民醫保基金的收支平衡。

3.1.1 基金收入模型。

FIi為i年的城鄉居民醫保基金收入；s為居民的初始參保年齡；n為居民的最大生存年齡；Hi，y為i年y歲居民的人數；Ri為i年的參保率；Ii為基金第i年的居民個人繳費金額；Gi為基金第i年的財政最低補貼標準；INi,y為i年y歲居民的參保人數；pi,g為最低財政補助總額和居民繳費總額占居民基金收入的比例。

3.1.2 基金支出模型。

FEi為i年的城鄉居民醫保基金支出；OE2020,y為2020年y歲居民的人均門診費用；oet為t年的人均門診費用增長率；po為門診費用的報銷比例；HE2020,y為2020年y歲居民的人均住院費用；het為t年的人均住院費用增長率；ph為住院費用的報銷比例。其他符號意義同上。

3.1.3 基金結余模型。

CBi表示i年城鄉居民醫保基金的當期結余；RCFi表示基金人均籌資；MRCi表示人均醫療報銷費用；ABi表示i年城鄉居民醫保基金的累計結余；r1表示計息累計結余的利率；r2表示計息當期結余的利率。其他符號意義同上。

3.2 參數假定

3.2.1 參保率及參保人數。隊列要素法是人口預測廣為使用的一種方法，因此本文采用這種方法對未來人口進行預測。首先，以2020年第七次全國人口普查數據公布的按城鄉、性別、年齡分布的人口結構，將前一年（0～100歲）人口乘以相應的生存概率，得到下一年按城鄉、性別、年齡分布的人口自然增長數量（1～100歲）；然后，考慮城鄉人口遷移的情況，即可以得到每一年按年齡、性別、城鄉劃分的人口數量（1～100歲）；最后，將上一年的育齡婦女（15～49歲）人數乘以相應的生育率，同時考慮性別比和城鄉比即可得到下一年的城鄉男、女新生兒數量（0歲）[21]。

我國居民醫保參保的初始年齡為0歲，設人的最大生存年齡為100歲。2020年參加全國城鄉居民基本醫療保險人數為101676萬，我國總人口為14.1億人，計算得到城鄉居民醫保參保率為72.12%。本文基準情境設參保率以后每年保持不變，預測的各年齡段居民人數乘以參保率得到各年齡段參保人數，各年齡段參保人數相加得到城鄉居民醫療保險參保總人數。參保人數預測如圖1所示。

3.2.2 個人繳費金額及政府補助標準。由表1可知，我國自2021年后個人繳費金額以每年30元的趨勢遞增，且財政補助金額與個人繳費金額之間的比例逐漸下降。結合我國經濟發展趨勢，本文假設2021年—2025年個人繳費金額每年增長30元，2026年—2030年個人繳費金額每年增長40元，2031年—2035年個人繳費金額每年增長50元，2036年—2040年個人繳費金額每年增長60元，2041年—2045年個人繳費金額每年增長70元，2046年—2050年個人繳費金額每年增長80元，至2050年個人繳費金額為1940元。自2018年起，我國最低財政補助金額以每年30元的趨勢遞增，且財政補助金額與個人繳費金額的比例呈下降趨勢，至2023年這一比例下降至1.68。因此本文首先假設財政補助金額與個人繳費金額變化趨勢一致，即每年增長額與個人繳費一致，但當兩者比例低于1.5時，考慮到城鄉居民參保積極性及制度可持續性，調整財政補助金額為個人繳費金額的1.5倍，至2050年財政補助金額為2910元。假設結果如圖2所示。

表1 各年份籌資標準（元/人）

圖2 個人繳費金額與財政補助金額預測

按照政策規定，2020年最低財政補助和居民繳費的總籌資額為8439.11億元，而2020年的居民醫保基金收入為9115億元，計算得到最低財政補助總額和居民繳費總額占居民醫保基金收入的比例為92.58%。近年來該比例一直維持在92%～93.5%，因此本文假設該比例以后每年保持不變。

3.2.3 人均門診費用及人均住院費用。本文首先依據2020年中國家庭追蹤調查(China family panel studies,CFPS)問卷的結果，利用stata軟件得到居民分年齡段的醫療費用支出，以10歲為一組，并對部分數據進行修正計算2020年分年齡段的人均門診費用和住院費用。結果如圖3、圖4所示。

圖3 2020年各年齡段人均門診費用

圖4 2020年各年齡段人均住院費用

3.2.4 門診費用增長率及實際報銷比例、住院費用增長率及實際報銷比例。本文參考曾益的假設，設定2021年—2025年、2026年—2030年、2031年—2035年、2036年—2040年、2041年—2045年、2046年—2050年醫療費用增長率分別為7.5%、7%、6.5%、6%、5.5%、5%[22]。2019年居民醫保政策范圍內住院費用基金支付68.8%，實際住院費用基金支付59.7%；2020年居民醫保政策范圍內住院費用基金支付70%，但未統計實際住院費用基金支付。考慮到居民醫保政策范圍內住院費用基金支付有所增加，因此本文設2020年住院費用實際報銷比例為60%，且以后每年保持不變。普通門診醫療費、“兩病”門診用藥、慢性病病種、特殊病病種和危重搶救病種醫藥費等門診支付比例一般為50%，因此本文設2020年門診費用實際報銷比例為50%，且以后每年保持不變。

4 模擬結果與討論

4.1 基準情境

基準情境是指在測算期內不改變上述影響醫療保險制度的任何參數而執行現行的醫療保險收支制度。

2020年—2050年，我國城鄉居民醫保基金在基準情境下的收支狀況如表2所示。在基準情境下，2020年—2050年我國居民醫保基金收入和支出逐年上升，基金收入年均增長速度為5.72%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的48371.14億元；基金支出年均增長速度為6.90%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的60466.36億元。由此可見，測算期內基金支出年平均增長速度遠高于收入增長速度（6.90%-5.72%=1.18%）。

表2 基準情境下的居民醫保基金收支狀況（億元）

導致基金收入增長較慢的主要原因是參保人數呈下降趨勢。由于近年來我國生育率保持在較低水平，導致預測我國總人口呈下降趨勢，在參保率保持不變時，參保人數也呈現下降趨勢，如參保人數從2020年的101676萬人下降到2050年的92339萬人。參保人數下降必然導致個人繳費總額和財政補貼總額增長較慢，從而使基金收入增長較慢。導致基金支出增長過快的原因主要是人口結構的變動和醫療費用的增長。由于我國人口老齡化程度日益加深，老年人口占總人口的比重增大，60歲及以上參保人數占總參保人數的比重也隨之增加，如60歲及以上參保人數占總參保人數的比重從2020年的18.73%增加至2050年的38.69%，而老年人的醫療費用一般高于年輕人，人口老齡化加深以及醫療費用的快速增長均可導致醫保基金支出增長較快。

2020年基金人均籌資為896.48元，而人均醫療報銷費用①人均醫療報銷費用=人均住院費用×住院費用實際報銷比例+人均門診費用×門診費用實際報銷比例。為803.06元，差額為93.42元，因此會有基金結余。2026年開始出現當期赤字的原因是基金人均籌資小于人均醫療報銷費用，即2026年人均籌資為1317.71元，而人均醫療報銷費用則為1324.98元，差額為-7.27元。此后基金人均籌資與人均醫療報銷費用差額逐漸增大，至2050年達到-1309.87元，但由于參保人數有所下降，基金當期赤字增長速度有所減慢。

由表2可知，我國居民醫保基金當期結余呈逐年下降趨勢，開始出現當期赤字和累計赤字的節點分別為2026年和2036年。2026年醫保基金開始出現當期赤字，赤字規模為74.28億元，以后每年當期赤字規模不斷擴大。當居民醫保基金當期結余為負時，需要使用累計結余資金彌補當期赤字，所以累計結余自2026年開始逐漸下降，如果不進行干預，將在2036年開始出現累計赤字，累計赤字規模為1700.92億元，至2050年累計赤字規模達99535.25億元，是2050年基金收入的2.06倍。綜上所述，居民醫保基金不僅無法實現精算平衡，還會累計出現大額度虧空，嚴重影響居民醫療保險制度的發展。因此，為保障居民醫保基金的可持續運行，必須對居民醫保制度進行政策干預，以實現居民醫保基金的長期精算平衡。

4.2 擴大覆蓋面（提高參保率）

我國基本醫療保險包括城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險。參加職工基本醫療保險有較為嚴格的條件限制，而參加城鄉居民基本醫療保險的條件則較為寬松，我國居民以參加城鄉居民基本醫療保險為主。2020年參加職工基本醫療保險有34455.1萬人，占總人數的24.44%。本文假設該比例保持不變，若實現全民參保，則參加居民醫保的比例應為75.56%。

4.2.1 2050年實現全民參保。若2050年幾乎實現全民參保，則參保率年均增長約為0.16%。2020年—2050年，我國居民醫保基金在參保率每年增長0.16%情境下的收支狀況如表3所示。在此情境下，2020年—2050年我國居民醫保基金收入和支出逐年上升，基金收入年均增長速度為5.89%，從2020年的9115.00億元增加至2050年的50676.93億元；基金支出年均增長速度為7.07%，從2020年的8165.15億元增加至2050年的63348.72億元。由此可見，測算期內基金支出年平均增長速度仍遠高于收入增長速度（7.07%-5.89%=1.18%）。

表3 2050年全民參保情境下的居民醫保基金收支狀況（億元）

2020年—2030年基金收入年均增長速度為6.96%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（6.96%-5.89%=1.07%）。導致基金收入增長速度先升后降的原因主要是參保人數呈先升后降的趨勢。我國總人口呈下降趨勢，當參保率上升時，由于前期總人口較多，參保人數增加較為顯著，如參保人數先從2020年的101676萬人最高增加到2030年的103357萬人。但后期由于總人口下降，參保率上升對于參保人數的影響效應小于總人口下降的效應，使得參保人數下降，如2050年參保人數減少到96741萬人。參保人數變化導致個人繳費總額和財政補貼總額增長速度先升后降，從而使基金收入增長速度先升后降。

2020年—2030年基金支出年均增長速度為8.64%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（8.64%-7.07%=1.57%）。導致基金支出增長過快的原因前期主要是參保人數的增加和醫療費用的快速增長，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫療費用快速增長，疊加上參保人數的增加，居民醫保基金支出快速增加，如人均醫療報銷費用從2020年的803.06元增加到2030年的1809.96元，導致基金支出從8165.15億元增加至18707.21億元。而后期雖然參保人數有所下降，但由于60歲及以上參保人數占總參保人數的比重增加，如60歲及以上參保人數占總參保人數的比重從2030年的27.81%增加至2050年的38.69%，由于老年人的醫療費用高于年輕人，人口老齡化使得參保人數變化對基金支出的影響減弱，即使參保人數有所下降但基金支出仍呈較快增長趨勢。

由表3可知，我國城鄉居民醫保基金當期結余呈逐年下降趨勢，開始出現當期赤字和累計赤字的節點仍分別為2026年和2036年。2026年醫保基金開始出現當期赤字，赤字規模為74.98億元，以后每年當期赤字規模不斷擴大，當居民醫保基金當期結余為負時，需要使用累計結余資金彌補當期赤字，所以累計結余自2026年開始逐漸下降。如果不進行干預，將在2036年開始出現累計赤字，累計赤字規模為1928.85億元，至2050年累計赤字規模達103658.93億元，是2050年基金收入的2.05倍。由此可知，提高參保率不能實現基金的長期可持續運行。

結合表2和表3可知，雖然2050年實現全民醫保情境下基金收支都高于基準情境，但兩種情境的當期結余相差較小。當居民醫保基金未開始出現當期赤字，2050年全民參保情境下的當期結余額總高于基準情境下的當期結余額；自2026年開始出現當期赤字后，2050年全民參保情境下的當期赤字額也總高于基準情境下的當期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫療保險費差值無任何變化，但該情境下參保人數總高于基準情境。該情境下基金當期赤字額較高也使得基金累計赤字額較高，2050年累計赤字額相比基準情境增加4123.68億元。由此可知，擴大覆蓋面會增大基金赤字額的主要原因是參保人數增加。

4.2.2 2035年實現全民參保。若2035年幾乎實現全民參保，則2035年之前參保率年均增長約為0.31%，2035年之后參保率維持在75.56%。2020年—2050年我國居民醫保基金在2035年全民參保情境下的收支狀況如表4所示。由表可知，在此情境下2020年—2050年我國居民醫保基金收入和支出逐年上升，前十五年基金收入年均增長速度為7.05%，從2020年的9115.00億元增加至2035年的25329.21億元；后十五年基金收入年均增長速度為4.73%，從2035年的25329.21億元增加至2050年的50676.93億元；測算期內基金收入年均增長速度為5.89%。前十五年基金支出年均增長速度為8.46%，從2020年的8165.15億元增加至2035年的27596.19億元；后十五年基金收入年均增長速度為5.7%，從2035年的27596.19億元增加至2050年的63348.72億元；測算期內基金收入年均增長速度為7.07%。

表4 2035年全民參保情境下的居民醫保基金收支狀況（億元）

2020年—2035年基金收入年均增長速度為7.05%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（7.05%-5.89%=1.16%）。導致基金收入增長速度先升后降的原因主要是參保人數呈先升后降的趨勢。我國總人口呈下降趨勢，當參保率上升時，由于前期總人口較多，參保率上升使參保人數增長較快，如參保人數先從2020年的101676萬人最高增加到2035年的105398萬人。但后期由于總人口下降，參保率雖然保持不變，但總參保人數下降，如至2050年減少到96741萬人。參保人數變化必然使個人繳費總額和財政補貼總額增長速度先升后降，從而使基金收入增長速度先升后降。

2020年—2035年基金支出年均增長速度為8.46%，遠高于2020年—2050年平均增長速度（8.46%-7.07%=1.39%）。導致基金支出增長速度的原因前期主要是參保人數的快速增加和醫療費用的快速增長，后期主要是人口老齡化。前期各年齡段醫療費用快速增長，疊加上參保人數的快速增加，醫保基金支出增長速度增加較快，如人均醫療報銷費用從2020年的803.06元增加到2035年的2618.29元，導致基金支出從8165.15億元增加至27596.19億元。而后期雖然參保人數有所下降，但由于60歲及以上參保人數占總參保人數的比重增加，如60歲及以上參保人數占總參保人數的比重從2035年的31.60%增加至2050年的38.69%，人口老齡化使得參保人數變化對基金支出的影響減弱，即使參保人數有所下降但基金支出仍呈較快增長趨勢。

由表4可知，我國城鄉居民醫保基金當期結余呈逐年下降趨勢，開始出現當期赤字和累計赤字的節點仍分別為2026年和2036年。2026年醫保基金開始出現當期赤字，赤字規模為75.68億元，以后每年當期赤字規模不斷擴大，當居民醫保基金當期結余為負時，需要使用累計結余資金彌補當期赤字，所以累計結余自2026年開始逐漸下降，如果不進行干預，將在2036年開始出現累計赤字，累計赤字規模為2154.02億元，至2050年累計赤字規模達104651.99億元，是2050年基金收入的2.07倍。進一步證明提高參保率仍不能實現基金的長期可持續運行。

結合表2和表4可知，雖然2035年基本實現全民參保情境下基金收支仍都高于基準情境，但兩種情境的當期結余相差仍較小。當居民醫保基金未開始出現當期赤字，2035年全民參保情境下的當期結余額總高于基準情境下的當期結余額；當2026年開始出現當期赤字后，該情境下的當期赤字額總高于基準情境下的當期赤字額，主要原因是雖然人均籌資額和人均醫療保險費差值無變化，但該情境下的參保人數高于基準情境。基金當期赤字額較高也使得基金累計赤字額較高，如2050年累計赤字額相比增加了5116.74億元。同理也可以得出該情境下的當期赤字額和累計赤字額也高于2050年實現全民醫保的情境。該結論進一步證明了提高參保率會使基金赤字額增大，更加不利于城鄉居民醫保基金長期可持續運行。

4.3 如何促進基金可持續

由基準情境可知，該假設條件下，我國醫保基金將于2026年開始出現當期赤字，2036年開始出現累計赤字，出現累計赤字就意味著基金不可持續運行。

如何促進基金的可持續運行主要從基金收支方面考慮。從基金收支角度看，擴大覆蓋面（提高參保率）可以增加基金收入，但也會相應增加基金支出，由本文上述模擬結果可知，提高參保率更加不利于醫保基金的可持續性運行。因此，本文從基金收入角度，從個人和政府兩方面測算當出現累計赤字時，如何調整繳費額以促進醫保基金的可持續發展。若不能平衡二者的責任關系，可能會引發更加嚴重的道德風險和財政負擔。從基金支出角度，因為醫保基金采取以收定支的原則，因此本文測算當出現累計赤字時，如何調整門診和住院保障待遇實際報銷比例以促進醫保基金的可持續發展。但由于社會保障具有剛性，只能提高不能下降，若大量降低待遇會影響居民的待遇享受，從而影響居民參保率，不利于城鄉居民醫保制度的發展。

4.3.1 提高個人繳費額。由基準情境可知，我國城鄉居民醫保基金2036年出現累計赤字。若只由居民個人繳費彌補赤字，則居民繳費金額變動如圖5所示。

圖5 個人繳費額變化

由圖5可知，居民個人繳費金額2020年—2035年與原假設保持不變。當2036年開始出現累計赤字時，每個居民需多繳169.59元以彌補赤字。自2036年后出現當期赤字時，仍需要居民繳納一定醫保費以彌補當期赤字。2044年居民個人繳費金額超過政府補助金額，且至2050年居民個人繳費總額增加至3249.87元，高于政府補助金額339.87元。

由此可知，若只由個人繳費彌補赤字，自2036年個人繳費金額增長速度加快，政府補助金額與個人繳費金額的比例從2036年的1.27下降至2050年的0.89，政府負擔減輕，居民個人責任加重。若兩者的比例低于1，則居民醫保基金中政府責任低于個人責任，強調個人應該對自己的醫療保障待遇負責。但由于居民醫保制度不具有強制性，居民個人繳費的增加必然會使中低收入群體不愿意參保，導致居民參保率下降，同時城鄉居民醫保制度更像是一種社會福利，若過于強調個體責任會使參保率下降，覆蓋面縮窄，不利于實現全民醫保的目標。

4.3.2 財政額外補貼。由基準情境可知，我國城鄉居民醫保基金2036年出現累計赤字。若只由財政補助彌補赤字，則每年財政額外補貼變動如圖6所示。

圖6 財政額外補貼變化

由圖6可知，2020年—2035年財政不需要額外補貼。當2036年出現累計赤字時，財政需要額外補貼1700.92億元以彌補赤字。自2036年后出現當期赤字時，政府仍需要補貼以彌補當期赤字，至2050年財政補貼為12095.22億元，財政累計補貼為99535.25億元。

可見，若只由財政補貼彌補赤字，政府補助總額增長速度自2036年后加快，政府補助金額與個人繳費金額的比例從2036年的1.5增加至2050年的2.17，政府負擔加重，居民個人責任減輕。若兩者的比例高于2，則居民醫保基金中政府責任遠高于個人責任，強調財政在醫保基金中轉移支付的責任。居民醫保制度更像是一種社會福利，若政府責任過重會使更多居民傾向于參加居民醫保，而由上述數據結論可知，參保率提高會使基金收支差增大，加重財政負擔，進一步增強政府責任。同時個人責任的減輕也會引發更高的道德風險，不利于醫保制度的均衡發展。

4.3.3 降低門診保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉居民醫保基金2036年出現累計赤字。若自2036年起降低門診費用實際報銷比例（以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發現當門診費用實際報銷比例下降至0時居民醫保基金2050年仍出現累計赤字，不能實現居民醫保基金的長期平穩運行。具體結果如表5所示。

表5 自2036年起門診費用實際報銷比例為0的基金收支狀況（億元）

由表5可知，若自2036年起門診費用實際報銷比例下降至0時，居民醫保基金在2043年再次出現當期赤字，2049年開始出現累計赤字，至2050年累計赤字額為5287.00億元。可見，自2036年門診費用實際報銷比例降低為0可以延后累計赤字開始發生的節點，但仍不能保障居民醫保基金的可持續運行。若2036年門診費用實際報銷比例為0時，人均醫療報銷費用為2399.50元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結余為正值。但由于人均住院費用的增長導致2043年的當期結余為負值，累計結余資金開始彌補當期赤字，但至2049年仍出現累計赤字。

綜上所述，當2036年開始出現累計赤字時，即使門診費用實際報銷比例降至0，雖然累計赤字發生的節點推遲了13年，于2049年開始出現累計赤字，但仍不能保障2050年前不出現累計赤字，居民醫保基金不能實現長期可持續運行。此外，若門診費用待遇下降較大，可能會使更多的居民選擇住院以降低醫療費用成本，加劇住院和門診醫療服務需求之間的不平衡。

4.3.4 降低住院保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉居民醫保基金2036年出現累計赤字。若自2036年起降低住院費用實際報銷比例（以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發現當住院費用實際報銷比例最低下降至49.4%可使居民醫保基金2050年不出現累計赤字，實現居民醫保基金的長期平穩運行。具體結果如表6所示。

表6 自2036年起住院費用實際報銷比例為49.4%的基金收支狀況（億元）

由表6可知，若自2036年起住院費用實際報銷比例下降至49.4%時，居民醫保基金在2044年再次出現當期赤字，2050年并未出現累計赤字，至2050年累計結余為55.52億元。可見，自2036年住院費用實際報銷比例降低為49.4%可以使2050年前未出現累計赤字，保障居民醫保基金的長期可持續運行。主要原因是若2036年住院費用實際報銷比例為49.4%時，人均醫療報銷費用為2380.79元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結余為正值。但由于人均醫療費用的增長導致2044年的當期結余為負值，累計結余資金將開始彌補當期赤字，至2050年并未出現累計赤字。

綜上所述，當2036年出現累計赤字時，當住院費用實際報銷比例最低下降至49.4%可使居民醫保基金2050年不出現累計赤字，居民醫保基金可以實現長期可持續運行。此時的住院保障待遇略低于門診保障待遇，可能會使更多的居民選擇門診以降低醫療費用成本，減輕醫療負擔。

4.3.5 降低門診和住院保障待遇。由基準情境可知，我國城鄉居民醫保基金2036年出現累計赤字。若自2036年起同時降低住院和門診費用實際報銷比例（同時以0.1%為單位測算）以彌補赤字，本文發現門診費用實際報銷比例為41.1%和住院費用實際報銷比例51.1%的組合可使居民醫保基金2050年不出現累計赤字，實現居民醫保基金的長期平穩運行。具體結果如表7所示。

由表7可知，若自2036年起門診費用實際報銷比例下降至41.1%和住院費用實際報銷比例下降至51.1%的組合時，居民醫保基金在2044年再次出現當期赤字，2050年并未出現累計赤字，累計結余額為916.33億元。可見，自2036年門診和住院實際報銷比例分別最低降低至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現累計赤字，保障居民醫保基金的長期可持續運行。若2036年降低醫保待遇，人均醫療報銷費用為2376.65元，而人均籌資額為2565.21元，所以當期結余為正值。但由于人均醫療費用的增長導致2044年的當期結余為負值，累計結余資金將開始彌補當期赤字，至2050年并未出現累計赤字。

綜上所述，當2036年出現累計赤字時，當門診費用實際報銷比例最低下降至41.1%和住院費用實際報銷比例最低下降至51.1%的組合可以使居民醫保基金2050年不出現累計赤字，居民醫保基金可以實現長期可持續運行。但由于醫保待遇具有剛性，大幅降低醫保待遇會影響居民的參保意愿，不利于實現全民參保和醫保制度的發展。

5 結論與政策建議

5.1 研究結論

本文利用精算模型測算居民醫保基金是否能實現長期平穩運行。研究發現：第一，若維持2020年的覆蓋面、醫保待遇等條件不變，居民醫保基金將于2026年出現當期赤字，并于2036年出現累計赤字，累計赤字額為1700.92億元，至2050年累計赤字額為99535.25億元。第二，擴大覆蓋面會影響基金收支，但不會改變基金發生當期赤字和累計赤字的節點。當基金不出現當期赤字時，當期結余額會高于基準情境；當基金出現當期赤字時，當期赤字額會高于基準情境，主要原因是雖然人均收支差不變，但擴大覆蓋面使參保人數較多。由此可知，擴大覆蓋面不利于居民醫保基金的可持續運行。若2035年提前實現全民醫保相較于2050年實現全民醫保，累計赤字額僅多出993.36億元。第三，當基準情境下出現累計赤字時，若提高個人繳費額彌補赤字，2050年個人繳費金額將增加至3249.87元，政府補助金額與個人繳費金額之間的比例為0.89，強化了城鄉居民醫保制度中的個人責任；若以財政補貼彌補赤字，財政累計額外補貼將達到99535.25億元，增加了財政負擔；若降低門診保障待遇以減少基金支出，即使門診費用報銷比例降為0，居民醫保基金仍會在2049年出現累計赤字，仍不能實現中長期可持續運行；若降低住院保障待遇以減少基金支出，當住院費用實際報銷比例最低降至49.4%時可以使醫保基金2050年不出現累計赤字；若同時降低門診和住院保障待遇，則門診和住院費用報銷比例最低分別降至41.1%和51.1%的組合可以使2050年不出現累計赤字，實現醫保基金的長期平穩運行。

5.2 政策建議

5.2.1 建立責任均衡的籌資機制。當居民醫保基金出現累計赤字時，可以適當地提高個人繳費額和政府補助額，維持醫保基金的可持續運行。若只提高個人繳費以彌補赤字，可能會使很多人參保意愿下降，還會弱化居民醫保中的政府責任。若只由財政轉移支付彌補赤字，既會增大財政負擔，又弱化了居民醫保中的個人責任。因此，本文建議當出現累計赤字時可以在適當提高個人繳費額的同時予以適當的財政補貼，使醫保中政府責任和個人責任達到相對平衡的比例，以減輕對居民參保意愿和財政支付壓力的影響，同時也能促進居民醫保基金的可持續運行。隨著我國醫療保障制度的發展，亟須加快建設覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系。建議適時打破城鄉二元界限，建立一套全國統一的、覆蓋全民的醫保制度。

5.2.2 適當提高門診保障水平。首先，從本文的主要結論可以看出，門診費用報銷比例的變化對于基金支出影響較小。其次，目前住院費用實際報銷比例高于門診費用實際報銷比例約10%，二者報銷比例相差較大。最后，由于門診和住院之間有著良好的替代效應，即若門診保障待遇較高，居民更傾向于選擇門診保障，從而有效減少住院服務需求。基于此，本文建議適當提高門診保障待遇，促進醫保基金資源的高效配置。

5.2.3 加快推進醫保支付方式改革。由本文的分析可知，醫療費用的快速增長是推動居民醫保基金支出快速增長的主要原因。為了控制不合理醫療費用過快增長，減輕醫保基金的支付壓力，我國目前正在大力推進兩種按病種付費方式改革（DRG/DIP）。而從目前試點情況看，現階段的醫保支付方式改革在降低醫療費用增長速度方面發揮著重要作用。因此，本文建議加快推進醫保方式改革普及全國，以減輕醫保基金支付壓力，促進醫保基金可持續性運行。

此外，由本文的主要結論可知，擴大醫保覆蓋面對基金赤字額增幅影響較小。盡管近年來我國基本醫保參保率始終穩定在95%以上，但是在經濟新常態、老齡化加劇的背景下，落實全民參保仍面臨不小的挑戰。因此，本文建議積極采取措施推動全民穩定參保。