DRG支付下醫?；鹬悄鼙O管研究
——以江蘇省張家港市為例

吳 軍 郭 瑛 高 倩 徐 碩 覃朝暉

（1張家港市醫療保障局 蘇州 215600；2徐州醫科大學管理學院 徐州 221004）

對醫療機構違規行為的監管是醫保基金監管的重點和難點，關系到醫?；鸬陌踩歪t療保障制度的健康發展。我國在實施按項目付費的醫保支付制度時就將醫療機構存在的低標入院、分解住院等違規行為作為醫?；鸨O管的重點。DRG支付方式改革試點推行后，由于其應用于對住院病人的結算，醫療機構提供住院服務過程中的違規行為依舊普遍存在，表現為推諉重癥、虛增并發癥與合并癥/嚴重并發癥與合并癥（complication and comorbidity/major complication and comorbidity,CC/MCC）、調整出院診斷、技術性套高診斷等[1]，DRG支付對醫療機構違規行為監管提出了更高要求。

近年來，各地對醫?；鹬悄鼙O管體系建設開展了多種形式的探索。廣西南寧搭建了“1中臺+4系統”的醫?；鸨O管平臺，對定點醫療機構實行信息采集、行為監控和結果評價的實時動態監管[2]。江蘇徐州引入指靜脈認證與人臉識別技術，升級生物識別系統，核驗參保人身份的真實性，遏制了大量套刷、虛假就醫等不合理就醫行為[3]。四川成都構建“8124”智能監控體系，搭建稽核信息交互平臺，形成醫?；司€上線下閉環聯動機制[4]。

DRG醫保結算以病案為依據，目前的智能監管體系對于病案數據信息的挖掘不足，未充分發揮基于病案精準識別的“牛鼻子”作用，且已有研究多聚焦于市級醫院，對縣域醫療機構醫保監管的研究較少，難以給縣級醫保監管提供借鑒。由于縣域醫療機構醫療供方行為與市級存在較大差異，因此DRG支付下對縣域醫療機構違規行為的智能監管亟待加強。江蘇省張家港市（縣級市）醫保部門基于DRG支付方式下縣域內醫療機構在病人入院、住院、出院三個階段的主要違規行為的特點構建并完善“醫保智慧眼”智能監測監管平臺，設定預警分析模塊，組建基金監管專家團隊，對DRG支付模式下醫院入組病例數量、疾病費用支出和病組結余率等指標進行監測和分析，實現對醫療機構違規行為的智能監測監管。本文介紹“醫保智慧眼”智能監測監管平臺的運行模式，闡述其基于病案數據開展基金監管的系統架構、流程與邏輯內涵，總結對醫療機構違規行為的監管成效，提出改進建議及展望，為其他地區醫?；鹬悄鼙O管體系建設和完善提供參考。

1 縣域醫療機構違規行為的原因及表現

DRG支付方式下，醫療機構的等級和服務水平、疾病的歷史均費與疑難程度等因素決定了病組支付標準。自20世紀末以來，我國各級醫療機構均通過規?；瘮U張增加床位數量，由于醫療衛生服務存在資源引導需求的特點，必然出現由過剩床位“誘導”的過度住院服務。由于我國尚未建立完善的分級診療制度，患者住院更傾向選擇市級醫院，再加上異地就醫便捷性、居民醫保報銷比例不斷提高以及縣域醫療機構客觀上存在服務能力和診療水平相對不高的問題，導致縣域內住院患者被市級醫院“虹吸”的現象普遍存在。

研究顯示，縣域內居民醫保參?；颊咴谑屑夅t院的次均住院費用以及同類型疾病的住院費用均遠高于縣級醫院[5]。市級醫院對縣域醫療機構的“虹吸”造成了醫?；鸬睦速M，同時被市級醫院“虹吸”后沉淀下來的住院患者也并不是DRG分組權重高的患者。為獲得更高的DRG結算，縣域醫療機構提供住院服務時存在的違規行為主要表現為入院前通過降低入院標準，住院時通過虛增CC/MCC、出院時調整出院診斷來獲得更高DRG結算。

1.1 降低入院標準

降低入院標準是醫療機構主要的違規行為，需厘清其形成機制。隨著DRG支付方式改革的實施，我國醫療服務體系從之前追求數量擴張向結構優化的價值醫療轉型，提倡醫院回歸公益性，要求診療流程規范，減少不合理的醫療資源消耗?？h級及以下的基層醫療機構由于管理水平和服務能力不足很難應對該挑戰，甚至部分醫療機構將DRG病組結余與醫生績效分配掛鉤。在DRG支付方式改革、基層醫療機構床位擴張后遺癥和大醫院“虹吸”效應的共同作用下縣域醫療機構為了自身的生存和發展，普遍會通過降低入院標準的方式來吸引更多患者住院就醫，或將本應在門診治療的患者收治入院獲得更多DRG結算。

1.2 虛增CC/MCC

隨著DRG支付方式改革的推進，原先的過度診療會增加資源消耗而成為病組成本，降低醫保結算結余。醫生的醫療違規行為發生變化，過度診療轉變為虛增沒有資源消耗的CC/MCC，使疾病進入醫保支付標準更高的DRG分組，獲得更高的DRG結算標準，其原因和表現主要有兩種。

一是病案填報不規范。DRG改革實施后，疾病入組和基金監管都以病案記錄為依據，對于病案書寫的要求提高[6]，但由于醫務人員對DRG分組方式不熟悉，在實際操作過程中存在填報不規范的問題。例如，對“其他診斷”（即影響患者本次住院醫療過程的有臨床意義的附加病癥）的填報錯誤引發CC/MCC的虛增。目前，醫療機構在進行醫保結算時普遍將醫院病案系統中的病案數據直接映射于醫保結算系統。醫院病案系統包括患者在住院和診療過程中的所有診斷，而醫保結算清單只要求填寫有資源消耗的診斷。這種不區分是否有資源消耗而直接映射的方式導致大量對住院無臨床意義的疾病診斷作為“其他診斷”導入醫保結算清單中，造成虛增CC/MCC和醫保基金浪費。

二是醫生的主觀行為。在醫療機構逐利機制和院內績效分配導向的互相作用下，醫生為了獲取更高的DRG結余，在單例病案費用較低的情況下，會虛增并未發生的并發癥和合并癥，將病案由低權重組轉向高權重組，以獲取更高的醫保基金結算標準。該情形下的虛增診斷不是對疾病診斷和手術操作編碼客觀性錯誤的糾偏，而是虛構并未發生的次要診斷，刻意騙取醫?；?，應界定為DRG支付模式下的惡性欺詐騙保行為[7]。這種行為隱蔽性強，發現難度大，會導致患者診療不足、診療數據和費用數據失真，嚴重影響患者的治療結局和治療體驗。

1.3 調整出院診斷

DRG支付依據主要診斷和主要手術編碼進行病例分組，疾病權重越高，獲得的醫保支付額度就越高。由于逐利機制影響，部分醫生在填報DRG疾病診斷、手術操作等信息時，會對患者的出院診斷進行調整，其原因和表現如下。

一是將次要診斷調整為主要診斷。該行為分為“高套”和“低套”兩種：“高套”是指進入權重更高的DRG分組以獲取更高的醫保結算標準；“低套”是指將超過結算費用過多，但是達不到該病組“高倍率”結算標準的疾病編碼進入較低權重組，從而使該病例費用達到較低權重組的“高倍率”，或將診療過程中資源消耗不足、本應進入“低倍率”病組的病例，通過調整出院診斷的方式進入均費較低的DRG組，由原病組中的低倍率病例變成均費較低的DRG組中的正常病例。

二是虛增主要診斷。與虛增CC/MCC邏輯相同，通過虛增主要診斷實現病組權重提升來獲取更高的醫保支付，但在患者病案中無相關診斷的確診依據、相關費用和既往病史。調整和虛增主要診斷都屬于DRG支付下的惡性欺詐騙保行為，可能會出現術式升級、醫院CMI值異常升高等問題，導致醫保基金浪費。

此外，部分“自動駕駛”式DRG 應用軟件甚至具備誘導醫生調整出院診斷套取更多醫保結余的功能。這些軟件在與醫院HIS系統對接后，會對病案進行自動入組調整，將所有診斷自行排序并篩選權重最高的診斷成為主要診斷，以獲取更多醫保結算基金。

2 智能監測監管框架建構及運行流程

針對DRG支付下定點醫療機構違規行為的病案數據特點，張家港市醫保部門開展住院服務全流程監測，構建基于病案數據分析的智能監測監管模型（見圖1）。

圖1 張家港市醫保智能監測監管模式框架

2.1 建立數據智能監測監管平臺，設立三色預警指標

以數據合并同類項為核心，數據可視化、監測智能化、監管智慧化三大模塊為架構，數據分析、病例分析、費用分析、結余率分析、虛增CC/MCC、降低入院標準、調整出院診斷、綜合分析八個子模塊為內容，建構“醫保智慧眼”智能監測監管平臺。各子模塊以扇形統計圖的形式呈現張家港市各醫療機構入組病例數、醫療總費用、病組結余率、疾病診斷等信息，并在原有八個子模塊的分類基礎上，按ADRG、DRG、疾病譜等維度逐次劃分。以醫療機構降低入院標準、虛增CC/MCC、調整出院診斷等作為監測和預警目標，對納入DRG支付的結算病例病案進行數據篩查。篩查原則包括：（1）入組病例數量多、病例數量增長快、機構病例相對集中的ADRG組、疾病診斷；（2）病例總費用大、費用增長異常的ADRG組、疾病診斷；（3）病例總結余多、病例結余率高、權重結余率高的ADRG組、疾病診斷；（4）對權重低的DRG組進行重點排查；（5）對所涉主要診斷或次要診斷僅一家醫療機構使用的進行重點關注。

平臺根據入組病例數量、結余率、醫療總費用等指標增減情況，以是否存在醫療資源消耗為疑點切入，采用兩個層級的紅、黃、綠三色預警模式體現醫保監管的智慧化。第一層級從數據監測角度出發，根據“醫保智慧眼”平臺不同監測維度指標的異常指征存在情況，按照違規程度的嚴重性劃定ADRG組為紅色預警，DRG組為黃色預警，疾病譜為綠色預警。第二層級從全市監管角度出發，根據蘇州市各級醫院的指標異常指征存在情況，按照違規程度的嚴重性劃定蘇州市為紅色預警，區縣級為黃色預警，定點醫療機構為綠色預警。

2.2 組建基金監管專家庫，精準遴選疾病診斷

結合張家港市DRG病組及臨床學科分布，組建DRG基金監管專家庫及臨床審核專家庫。其中，基金監管專家由全市醫院管理、醫療質量管理類人員及各個學科專業委員會主任委員或權威專家組成，臨床審核專家由審核病案涉及專業所對應科室主任組成，并從各學科專業委員會成員中挑選權威專家加入。

根據“醫保智慧眼”智能監測監管平臺預警分析模塊的分析結果，結合DRG監管和審核專家的臨床經驗，從預警模塊鎖定的ADRG組中遴選出疑似違規的疾病診斷，并依據平臺知識庫、規則庫，分析該病組病案中患者參保登記信息、出入院登記信息、手術及診斷信息、費用明細信息等，提取疑似違規病案。

2.3 開展“兩級”審核，進行結果處理

組織DRG監管專家、臨床審核專家對提取的病案開展“兩級”審核。第一級由臨床審核專家分別對病案進行初審，出具初審意見；第二級由DRG監管專家對初審意見不一致、初審意見無違規和其他需要復審的病案進行現場復核，當場由醫療機構確認后出具最終審核意見。

2.4 監管結果匯總運用

根據終審結果，對醫療機構做出違規金額扣回、醫師計分考核、暫停醫保結算、約談責令改正等相關處理。在年度數據決算完成后，將各試點醫院信息匯入“醫保智慧眼”智能監測監管平臺，可得到全市所有醫院的相關醫療指標的變化情況，如覆蓋DRG組數、總權重、CMI值、DRG入組病例數、實際總費用、預決算率正負結余等?！搬t保智慧眼”平臺根據歷史數據生成自動預警指標，作為之后醫保基金監測監管的參考標準。

3 智能監管實施成效評價

相比人工稽核，“醫保智慧眼”智能監測監管平臺能夠幫助醫保部門更加精準地鎖定重點病例開展監管。2023年1月至9月，先后鎖定5557份疑點病歷，確定違規病例4057份（占鎖定疑點病例的73.01%），運用審核結果扣回違規費用1050.3萬元（占審核病例DRG總費用的23.03%），有效遏制了違規行為發生，也為事后檢查處理提供了詳實可靠的依據。

3.1 降低住院人次數量，對入院標準的把控更加規范

通過對住院人次數監測發現，全市各醫療機構每月住院人次均呈下降趨勢。基于2023年4月全市一級及以上定點醫療機構DRG支付改革實現全面覆蓋的現況，本文對2023年4月份以來的數據進行分析。2023年9月，住院總人次較4月下降2413人次，降幅達13.3%。通過對出院診斷和住院治療的匹配監管，促使醫療機構嚴把入院診斷關。以BR2-腦缺血性疾病組住院人次數為例，由4月的1012人次降至9月的460例，降幅54%；以GZ1-其他消化系統疾病組住院人次數為例，由4月的306人次降至9月的195人次，降幅38.92%。降低入院標準收治住院病人的情況得到有效遏制。

3.2 醫療總費用、住院次均費用下降，資源消耗結構不斷優化

運用全流程審核規則，提高醫療機構醫保結算清單、病案首頁診斷及編碼質量，明確CC/MCC填報原則，改變病案首頁數據直接映射醫保結算清單模式，維護醫?；鸢踩耐瑫r真實體現病例實際資源消耗。通過對CC/MCC的監測與審核，醫療機構醫療總費用、住院次均費用均呈下降趨勢。2023年9月，醫療總費用1.53億元，較4月下降0.32億元、降幅20.92%，次均費用8500元，較4月下降500元，降幅5.88%。對醫療機構的費用管理成效逐漸顯現，同時，醫療機構基金結余費用、結余率穩步提升。2023年9月結余0.29億元，較4月增加0.08億元、增幅38.75%，結余率增加4.43%。醫療機構實現醫療總費用、住院次均費用下降。

3.3 CMI值穩中有降，有效推動分級診療

通過對調整出院診斷行為的監測監管發現，全市醫療機構CMI值穩中有降。2023年4月至9月，二級、三級醫療機構總權重呈下降趨勢，CMI值基本不變；一級醫療機構總權重呈上升趨勢，CMI值略有下降。醫保智能監管激勵醫療機構和醫生主動規范醫療服務行為，切實發揮DRG支付方式推動分級診療的作用，推進服務優質化，讓醫保和醫療“相向而行”。同時，引導三級醫療機構不斷提高服務能力，積極收治疑難重癥，主動將常見病、多發病及輕癥患者轉診至基層醫療機構診治，實現不同級別間醫療機構合理轉診。由此，DRG支付方式改革通過醫保結算的支付杠桿引導分級診療。

3.4 通過智能監管建立醫保與醫療協同治理的監管機制

DRG支付下，由于醫療機構違規行為的隱蔽性，導致醫保監管和醫療機構間的信息不對稱進一步擴大，亟須建立醫保與醫療協同治理的監管機制。張家港醫保部門通過宣傳解讀DRG支付方式改革政策，引導醫療機構理解DRG支付的本質，幫助臨床醫護、病案質控人員理解DRG支付方式改革的規則要義。通過組建DRG基金監管專家庫及臨床審核專家庫開展“兩級”審核，形成同行評議、專家評審的協商談判與集體協商機制。醫保監管從政策宣傳、培訓到違規病案的認定均與醫療機構實現全程聯動，建立醫保與醫療協同治理的監管機制，提升管理效能。

4 智能監管存在的問題

4.1 病案數據質量和標準有待提升

醫療機構病案數據的質量直接影響到智能監管的效果?！搬t保智慧眼”智能監測監管平臺匯總各三級和二級試點醫院的住院病案時發現，部分病歷書寫不規范，手術記錄、檢查記錄、住院診斷等信息存在遺漏，在進行系統分析前需先進行標準化處理。病案質量一定程度上影響了大數據挖掘的效率[8]。

4.2 DRG分組方案需要進一步完善

在醫院診療過程中，部分病例的主要診斷、主要手術操作無異常，但因分組方案不夠完善而進入歧義組。目前的DRG分組版本尚不能涵蓋所有的診斷及手術方式，諸多開展的新技術、新項目由于沒有歷史數據支撐而沒有組別。例如大隱靜脈曲張開展大隱靜脈主干激光閉合術、慢性腎衰竭開展血液透析等，監管時需要相關醫療專家進行協助判定操作是否違規。同時，部分疾病如康復類疾病和精神類疾病，因其具有住院時間長、易復發的特點，住院費用普遍高于其他病種住院均次費用。DRG結算僅適用于治療床位（不適用于康復床位及護理床位），不應把需長期住院的康復及護理床位納入DRG分組管理。該類疾病分組錯誤在一定程度上加大了醫保工作人員監管難度，降低了醫保智能監管的精確性。

4.3 監測指標不足，監管方式亟須更新

DRG支付與按項目付費獲取醫保結算盈利點不同，造成醫院可能存在不同的違規類型。除了按項目付費下存在的違規收費和住院行為外，還存在醫療不足、推諉重患、低碼高編、高碼低編等現象[9]。當前，“醫保智慧眼”智能監測監管平臺只能通過部分給定指標（如入組病例數量、結余率、醫療總費用等）篩選歧義組病案；而對于稍復雜的違規行為，如高編低靠、拆分診斷、虛增診斷、調整診斷等，考慮到疾病的復雜性和臨床治療的專業性，智能監管系統稽核的結果存在爭議。需要增加新的監測指標，修正相應模塊的分析模型，提高疾病診斷的違規檢出率[10]。

4.4 監管宣教力度需繼續加強

自DRG支付方式改革實施以來，由于部分醫療項目收費界定不明確以及醫務人員對政策理解存在偏差，部分臨床工作人員在診療過程中存在降低入院標準、虛增CC/MCC、調整出院診斷等違規行為[11]。而醫院為不打擊醫生積極性，采取的行政處罰相對較少，以協議處理為主，造成不合理醫療行為的不斷滋生。醫保監管可以識別并規范醫生診療過程中的違規行為，但目前下發通知、宣傳欄張貼、短期政策培訓等宣教方式對醫生的教育效果不明顯，難以滿足醫?；鸨O管工作的要求。

5 建議及展望

5.1 加強病案管理，提高病案數據質量

醫療機構要及時進行信息系統優化，由醫務人員判斷病案中涉及的診斷是否有資源消耗。針對醫療機構上傳病案時存在的虛增和調整診斷情況，醫院信息部門需要嚴格遵照醫保部門制定的政策與規則，對病歷檔案數據、費用信息、診斷及手術操作、病例入組等內容進行數據核對，提高病案數據的真實性和準確性。醫保部門需要進一步強化數據管理，同步收集比對醫療機構病案首頁診斷數據與醫保結算診斷數據，監管醫療機構的高編高靠行為。政府相關部門應建立依托全市醫療機構的統一數據平臺，充分發揮大數據監管在推進DRG支付方式改革中的重要作用，實現跨地區、跨部門信息互聯互通，從完整度、準確性、標準化、可用性、安全性等方面開展醫保智能監管。

5.2 加強對病人收治入院的監管，明確DRG分組規則

醫療機構應嚴格制定住院病人收治標準，加強院內日常現場巡查，從源頭上遏制降低入院標準違規行為發生。依托智慧醫保監管平臺，通過病案數據分析把控病人住院指征，實現對分解住院、低標入院等問題的自動預警[12]。在進行DRG分組時，醫務人員應謹慎選擇主要診斷編碼，減少住院病案首頁內容的錯誤與遺漏。病案編碼員應及時向臨床醫師明確分組依據，了解臨床科室主要診斷選擇情況，進行問題匯總及改進，減少歧義病案的發生。針對部分因分組方案不完善無法正常入組的手術和操作，醫療機構應定期與醫保部門溝通，對不合理的分組方式進行調整。

5.3 進一步完善監測指標體系，優化智能監管系統

目前，“醫保智慧眼”平臺依據現有指標完成了對醫療機構主要違規行為的初步監測，下一步應提高對拆分診斷、虛增診斷、調整診斷、高編低靠等違規行為的監測精準度。首先，需獲取更多監測指標，如疾病分組、均次費用、人頭費用、床日費用、機構結算費用、高低倍率病例占比、參保人員自費率等，制定更加規范的稽核標準，實現對醫院的自動預警、監控分析和疑點核查。其次，不斷修正各模塊的分析模型，進一步優化、整合住院指征、CC/MCC評價表，制定DRG付費模式下的“全流程”審核評價標準，最終形成大數據下集查詢、分析、審核、監管、評價于一體的醫保基金智能化監測監管系統。

5.4 加強對醫院的宣教與指導，完善監管政策與法律法規

醫療機構需根據DRG支付方式改革的要求，堅持“合理檢查、合理用藥、合理治療”原則，指導臨床科室人員嚴格執行標準化診療方案，規范臨床路徑管理[13]。采用院周會、進科室、行政業務查房、集中培訓等形式宣傳解讀DRG支付方式改革制度，幫助醫護人員特別是臨床醫生、病案質控人員弄懂弄通DRG支付方式改革的規則要義。嚴厲打擊醫療違規行為，根據行為類型、涉及金額的嚴重程度出臺相應的行政處罰標準，起到警示醫務人員、遏制欺詐騙保行為的作用[14]。

5.5 構建醫、患、保等多主體協同監管機制

當前欺詐騙保行為的復雜程度日益上升，僅憑單一部門難以實現全面監管。醫保、公安、衛健部門需明確自身職責，進行執法聯動，凝聚監管共識，努力實現多方協同[15]。醫療機構需建立內部審查機制，督促臨床科室進行自查和整改，從而規范診療行為，在醫院內實現醫保基金使用的合理化[16]。同時，通過媒體輿論引導和正面宣傳，引導社會公眾主動參與監督，落實舉報獎勵制度，拓寬舉報渠道，建立案源線索登記制度和舉報人信息保護制度，提高民眾舉報欺詐行為的積極性。通過多主體的監管合力，構建協同治理環境，有效防止和嚴厲打擊醫保欺詐行為。

5.6 優化醫療服務供給，實現醫療服務向健康醫療轉變

在DRG支付方式改革背景下，以病組為標準的結算方式必然對醫療機構供給產生深刻影響。按項目付費時期醫療機構擴張帶來的基層床位數過剩、醫生過度醫療的診療慣性等問題必然與DRG結算倒逼醫療機構控制成本、規范診療的要求產生沖突，在臨床治療中可能存在受限于病組支付標準導致的診療不足?，F階段，醫療機構解決該矛盾的方式不應該是通過降低入院標準、虛增CC/MCC、調整出院診斷等違規行為來攫取高額醫保結算。DRG是醫療保險過渡到“以價值為基礎”制度的一個重要工具，如果缺少了DRG這段經驗，將很難適應醫療體系發展帶來的新挑戰。通過優化購買醫療服務，DRG支付引導傳統醫療向成本約束內更高健康績效產出的價值醫療轉變。目前縣域醫療機構在DRG支付改革中遭遇的生存與發展問題均應遵循“價值醫療”的要義?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，提高對基層醫療機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接[17]。DRG通過預付的剛性來理順醫療服務診療規范，促進醫療機構回歸促進健康的根本，基層醫療機構更應該通過提供高質量的公共衛生服務和基本衛生服務來獲得有效補償，實現醫療服務向健康醫療的提升。