以下肢皮膚骨瘤為首發癥狀的Albright綜合征一例

張婷瑋 李東寧 張曉嵐 劉璐瑤

錦州醫科大學附屬第一醫院皮膚科,遼寧錦州,121001

臨床資料患兒,女,1歲6個月。右下肢多處皮下丘疹1年余。患兒生后1個月,發現其右下肢皮下丘疹,質硬呈骨樣密度,隨患兒生長發育皮疹漸大,未發現患兒有不適癥狀。出生史:患兒為第二胎,足月剖宮產,出生時2200 g,屬低體重出生兒,以純乳汁哺育,無宮內生長遲緩,無嚴重窒息病史,無外傷史及其他疾病史,雙親體健,均無同類病癥,非近親結婚,家族中無同類病例。

體檢:身高77.00 cm(18月齡患兒參考值:77.90～84.0 cm),體重8.20 kg(18月齡患兒參考值:9.7～12.0 kg),頭圍43.80 cm(18月齡患兒參考值:44.0～50.5 cm)。系統查體未發現異常。未出現癲癇、四肢抽搐、意識喪失等神經系統異常表現。

皮膚科查體:右脛前可見浸潤性暗紅色斑塊,其上散在豆粒大黃白色質硬丘疹,觸之骨樣密度,無觸痛、紅腫、破潰等(圖1、2)。皮損組織病理:真皮及皮下組織可見分化成熟的骨組織,骨組織內可見骨細胞,表皮無異常,呈骨性纖維結構不良改變(圖3)。

實驗室檢查:血鈣2.68 mmol/L(參考值2.1～2.8 mmol/L)、血磷1.67 mmol/L(參考值1.42～2.13 mmol/L);堿性磷酸酶320.00 U/L(參考值128～432 U/L);全型甲狀旁腺素72.80 pmol/L(15～68.3 pg/mg)、游離三碘甲狀腺原氨酸5.76 pmol/L(2.43～6.01 pmol/L)、 游離甲狀腺素14.14 pmol/L(9.01～19.05 pmol/L)、促甲狀腺素0.8647 μIU/mL(0.35～4.94 μIU/mL)、甲狀腺過氧化物酶抗體0.01(0～5.61 IU/mL)、甲狀腺球蛋白抗體0.00(0～4.11 IU/mL),血尿常規、肝腎功能、血糖、血脂均無異常。兒童體格生長發育與營養評價:身高中下等(P7.1),體重下等(P0.7),頭圍下等(P1.9)。建議:當前低體重、消瘦。頭圍低于正常。建議進一步檢查。注意定期監測生長變化。右下肢體表包塊超聲:皮下未見異常囊實性包塊,與健側對比回聲欠均勻。右膝關節正側位,右脛腓骨正側位,右足正斜位,右踝關節正側位片:右下肢軟組織病變,右膝關節間隙內高密度影。

經對該患兒臨床表現、體格檢查、相關輔助性檢查以及皮膚組織病理學的結果,最終診斷:Albright遺傳性骨營養不良。目前隨訪觀察,未進行治療。

討論AHO最早在1937年由Fuller Albright描述的,一般在人群中的流行率為1/106～1/105[1,2]。AHO是由Gs-α蛋白的GNAS1基因突變,抑制了固有的GTP酶活性,導致細胞內cAMP水平持續升高[3]。AHO指一系列的體征,包括圓臉、身材矮小、短指、皮下骨化和牙齒異常。而發育遲緩、肥胖(早發)和相對大頭畸形可能是遺傳性骨營養不良的額外特征。并且AHO常見于假性甲狀旁腺功能減退 (pseudohypoparathyroidism,PHP)[4],PHP的發生是由于位于20號染色體長臂(20ql3.2-20ql3.3)的端粒末端GNAS1基因突變,GNAS1基因編碼刺激性G蛋白的a亞基[5],并且有研究證明Gs-α突變通過母系生殖傳遞導致PHPIA,而來自父親的遺傳導致AHO[6]。實驗室檢查包括 PTH 升高、血磷升高、血鈣降低、堿性磷酸酶正常等[7]。AHO的另一個特點為異位骨化,其發生不依賴于血清鈣磷水平變化,而是由于間充質干細胞中Gs-α的缺乏[8]。AHO的病理組織學特征是真皮或皮下的結締組織中可發現成熟骨組織,部分頭顱CT可見基底節及灰、白質交界處散在大量鈣化[9]。AHO為多系統疾病,骨外表現包括:性早熟、甲狀腺疾病、低磷血癥、生長激素過量等,需要多學科共同監測[10]。本例患兒系低出生體重兒,無外傷、皮膚病史,身材矮小,輔助檢查甲狀旁腺素升高。皮損表現為下肢皮下多發硬塊,經病理確認呈骨性纖維結構不良改變,與 AHO的臨床特點相吻合。區別于先前幾例報道:首發表現多為軀干部(如腹部、背部)皮膚骨瘤,進而確診為AHO[11,12]。本例患兒下肢病變在AHO中較為罕見。AHO的診斷需具備除異位骨化外的至少兩個其他臨床表現[13],該患者具有高PTH、生長發育障礙的特點,診斷明確。

在該病鑒別診斷方面,其臨床表現及輔助檢查與進行性骨化性纖維發育不良(FOP)、板樣皮膚骨瘤(PLOC)等有明顯區別。FOP 是一種以先天性拇指(趾)短、外翻畸形和進行性異位骨化為主要臨床表現的結締組織疾病, 致病基因為ACVR1。PLOC是原發性皮膚骨瘤的一種特殊類型,不伴有潛在的皮膚病變、鈣磷代謝水平正常,非進展性,預后較好。

AHO目前缺乏有效的根治方法,對于局部骨化,進行手術仍是目前主要的治療方法,內分泌方面異常則進行激素抵抗或補充治療。本例患者經過3個月觀察隨訪未見新發皮損,目前仍在隨訪中。