軍隊人員阻塞性睡眠呼吸障礙健康促進需求分析

孫建偉，苗江濤，常艷

軍人健康是軍事和國防實力的重要組成部分，隨著實戰化建設加速推進，軍隊人員經常長時間處于高戒備值班狀態，軍事作業更加頻繁，戰備訓練強度日益增大，對其衛勤保障水平提出更高要求。健康的睡眠與良好的覺醒狀態是軍隊人員完成訓練和戰斗任務的基礎，而阻塞性睡眠呼吸障礙(obstructive sleep disordered breathing，OSDB)近年來發病率不斷上升，可嚴重危害軍隊人員身心健康和軍事認知作業能力，同時鼾聲容易暴露己方目標和影響同寢室戰友睡眠質量，須引起高度關注。軍隊有關OSDB 防治方面的研究尚處于起步階段，數據大多來源于空軍和海軍。筆者借鑒大健康管理理念，探討分析軍隊人員OSDB 健康促進需求，有助于提高健康管理水平，從而促進戰斗力生成。

1 相關概念

OSDB 是指由于顱頜骨結構異常、上氣道周軟組織畸形、上氣道周器官功能障礙等因素導致上氣道不同區域、不同程度狹窄或塌陷，從而產生的一組常見睡眠呼吸障礙疾患。OSDB 患者以打鼾為主要臨床表現，常常被認為“睡得香”而忽視治療，但其可出現呼吸暫停及低通氣癥狀，造成與缺血再灌注損傷機制相似的間歇性低氧，進而引發全身氧化應激反應、炎癥反應及交感神經興奮性持續增強，產生一系列病理生理改變，最終導致身體多系統、多器官損傷。OSDB 主要包括單純鼾癥(simple snore，SS)和阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)，SS 常常是OSA 的前期狀態。SS是指睡眠過程中頻繁打鼾，但沒有呼吸暫停和通氣量不足或次數很少[呼吸暫停低通氣指數(AHI)<5 次/h]，不存在睡眠缺氧問題。OSA 是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起呼吸暫停和通氣不足(每夜7 h 睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30 次以上，或AHI≥5 次/h)，且伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀。

2 研究現狀

2.1 流行病學 由于研究對象的異質性和研究方法的差異性，打鼾在成人中的發病率為20%～40%，并隨著年齡的增長而增加，其中多數為SS[1]。根據國際睡眠疾病分類第三版對成人OSA的診斷標準，流行病學研究結果表明在30～70 歲美國人群中，成人OSA 的發病率男性14%和女性5%[2]。蘇小鳳等[3]通過Meta 分析得出中國人群OSA 患病率約為11%。軍隊也有大樣本研究，黃靜等[4]通過調查14 051 名基層官兵的睡眠疾病發現，打鼾和OSA 的發病率分別為36.62%和7.52%，而我國軍事飛行員OSA 患病率在0.8%～1.9%[5]，可能與空勤人員篩選標準和日常訓練有關。與普通人群類似，謝允平等[6]研究指出年齡、性別、肥胖、飲酒、吸煙、遺傳等都是基層官兵OSA 的相關危險因素。

2.2 危害后果 OSDB 如不經治療，會帶來許多臨床潛在風險和社會不良事件。SS 上呼吸道阻塞狹窄程度相對較輕，但其本身就是一種病理現象，不伴有呼吸暫停的SS 可引起頸動脈硬化等心腦血管疾病，同時也是白天功能紊亂的獨立危險因素[7]。目前普遍認為OSA 是一種全身性疾病，是高血壓的獨立危險因素，與冠心病、心力衰竭、心率失常、糖尿病密切相關，同時又是引起猝死、道路交通事故的重要原因[8-9]。軍隊研究證實，OSA 患者由于夜間間歇性缺氧及睡眠片斷化，日間表現為嗜睡(或疲勞)、記憶力和注意力下降、個性改變、頭痛、口干、聽力減退等癥狀，均能不同程度影響認知作業能力和軍事訓練成績[10-11]。美國空軍資料顯示，飛行員嗜睡因素在全部飛行事故中約占4%，特別是與OSDB 引起的嗜睡有關[12]。崔麗等[13]也指出，OSA 與多種心理異常相關，可引起軍隊人員抑郁、煩躁、焦慮等不良情緒變化。此外，由于執行能力下降，OSDB 患者在家庭或工作中常表現為消極、懈怠，可能會造成或加重情感障礙[14]。

2.3 衛勤保障 近年來，國內軍事睡眠醫學研究逐漸成為熱點，主要向現役軍人開展睡眠原理教育，并提供改善睡眠建議，而OSDB 衛勤保障雖引起廣泛關注但缺乏相應的制度保證[15]。美國空軍現行的體格檢查標準要求，飛行人員OSA 診斷須在經過認證的實驗室完成，任何程度OSA，經持續正壓通氣或MAD 治療后仍有癥狀者，或需氧療或興奮性藥物維持清醒者飛行不合格[16]。我國空軍近年也逐漸認識到OSA 對飛行的影響，在殲擊機、武裝直升機飛行員和空中戰勤人員體格標準中加入了相應條款[17]。空軍特色醫學中心建議制定我軍軍事飛行人員OSA 相關的體格檢查標準，并由指定睡眠中心開展診斷、治療及醫學鑒定[18]。2016 年《軍隊院校招收學員體格檢查標準》第三十八條規定，影響吞咽、發音功能的難以治愈的咽、喉疾病，嚴重OSA，不合格。高原官兵因作業環境特殊，睡眠問題比較突出，2018 年《高原武警部隊官兵睡眠衛生技術保障指南(試行)》建議對OSA 進行監測篩查和綜合干預[19]。

3 建議對策

3.1 加強流行病學調查 軍隊人員因招錄標準、體能訓練等因素，OSDB 的發病率可能略低于普通人群，但由于職業特殊性和疾病隱匿性，所帶來的危害不容忽視。軍事流行病學研究是軍隊臨床醫學及公共衛生學的基礎，特點也因勤務種類不同而存在差異，但目前有關軍隊人員OSDB的研究相對較少，且由于評判標準的不同，發病率的估計相差很大。因此，闡明軍隊人員OSDB的患病率、高危因素和危害后果，分析個體和群體健康狀況，配合軍人電子健康檔案信息系統，完善疾病數據庫，有助于為OSDB 防治策略和診治指南提供理論依據。

3.2 拓展預防管理措施 2019 年7 月，國務院印發《健康中國行動(2019—2030 年)》，旨在進一步推進健康理念的轉變，動員各方共同參與，普及健康知識，落實預防為主，加強早期干預[20]。基層官兵保健意識薄弱，駐地大多遠離周邊中心城市，不便于專科往返就診，亟待構建OSDB 早篩查、早評估、早干預的“三早”健康管理服務路徑[21]。軍隊人員健康體檢中增加OSDB 篩查，可從新兵入伍源頭上控制問題，并且有利于疾病的早期發現、及時治療，提高軍事認知作業能力和減少并發癥的發生率[22]。OSDB 治療始于教育，軍隊人員一旦確診，應進行充分的風險告知和健康宣傳，例如由于日間嗜睡，應建議患者避免進行精細操作、車輛駕駛、高空作業等高風險軍事行為。同時，督促患者矯正不良生活行為，包括減肥、鍛煉、戒酒、避免某些藥物或改變睡眠姿勢。

3.3 探索適宜治療方式 OSDB 很少用到手術和藥物治療，廣泛使用的持續正壓通氣要求在相對無塵環境中使用，易導致結膜炎、皮膚壓痕、幽閉恐懼感等面罩相關癥狀，同時出現鼻部刺激、覺醒反應等不良反應[23]。另外，設備工作需要電源且會產生一定噪音，并不適合集體就寢時使用[24]。王倩等[25]研究發現，持續正壓通氣長期依從性僅為54.8%，限制其實際應用與療效發揮。軍隊人員作業環境復雜且靈活機動部署，持續正壓通氣無法滿足軍事應用的要求。口腔矯治器治療OSDB 以下頜前移矯治器為主，被認為是治療SS 與輕、中度OSA 患者的首選方案，并且是不能耐受持續正壓通氣或手術的重度OSA 患者的替代療法[26]。由于我國人種特征，OSA 患者的頜面骨骼成因突出，下頜前移矯治器應有更多的需求，一般報道的有效率在90%以上[7]。下頜前移矯治器因其安全可逆、經濟舒適、攜帶方便的獨特優勢，有望成為適合軍隊人員OSDB 的治療方法并推廣使用，需要進一步研究證實。

3.4 完善分級診療機制 由于OSDB 對身體危害的廣泛性和嚴重性，是一種名副其實的全身性疾病，提倡實施多學科個體化治療。2018 年修訂的《中國人民解放軍內務條令(試行)》中新增加了“軍人健康保護”內容，要求各級積極開展健康教育、疾病防護等活動。因此，分級加強軍隊人員OSDB 的衛勤保障勢在必行，基層部隊定期開展健康宣教，及時發現可疑者并督促控制各種危險因素，隊屬醫院和療養中心進行針對性調查和問診，利用睡眠監測篩查疾病并實施干預，戰區總醫院和特色醫學中心負責疑難病例的多學科聯合診治。完善各級醫療機構的遠程會診和雙向轉診機制，形成軍隊人員OSDB 的健康促進方案，研究制定相應國家軍用標準并推廣應用，能極大提高此類疾病的健康管理水平[27]。

4 展望

軍隊人員作業環境特殊，長期從事高強度軍事戰備活動，OSDB 的健康促進措施不容忽視，如得不到早期有效干預，不僅影響軍事作業能力，還會加重各類慢性疾病發展，最終影響軍事訓練和作戰任務完成。各級衛勤部門應結合軍種勤務特點，堅持以提升戰斗力為檢驗標準，開展流行病學調查，拓展預防管理措施，進一步探索適宜治療方式，完善分級診療機制，為軍隊人員健康維護提供理論基礎和技術支撐，充分發揮軍隊衛勤“平時保健康，戰時保打贏”的職能作用。