股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

林振州 劉明廷 張成年 李健 馬明亮

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，濱州 256600

膝關(guān)節(jié)鏡能夠解決膝關(guān)節(jié)的大部分創(chuàng)傷與疾病的診斷和治療，在臨床應(yīng)用中越來越重要［1-4］。操作時需要內(nèi)收、外展、屈曲膝關(guān)節(jié)，從而使關(guān)節(jié)腔開大，便于觀察病變部位及手術(shù)的操作，因此，需要良好的麻醉及充分的肌肉松弛［5］。目前，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)大多采取椎管內(nèi)麻醉，其麻醉效果確切，但對患者的循環(huán)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)有較大影響［6］。隨著膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)的不斷開展，對麻醉提出了更高的要求。股神經(jīng)阻滯通常應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛［7］，而在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉方面的研究較少，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用哪種麻醉方法，臨床尚未達(dá)成一致意見［8］。本研究就股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩種麻醉方式進(jìn)行比較，評價股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的安全性及有效性。

資料與方法

1.納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：因半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎計劃行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；年齡16～60 歲；能夠配合完成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評估標(biāo)準(zhǔn)；所選患者或其親屬均知情同意并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：周圍神經(jīng)病變；麻醉穿刺點(diǎn)皮膚破損感染；有下肢血栓形成；凝血功能異常；有精神疾病史、嚴(yán)重心肺疾患。

2.一般資料

選取2022 年1 月至6 月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者120 例，隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉組（F/I 組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（CSEA組），兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者一般資料比較

本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（KYLL-2022-153）。

3.麻醉方法

F/I 組：患者平臥位，下肢伸直并稍外展，以腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2～3 cm 股動脈搏動最強(qiáng)處外側(cè)1 cm 作為穿刺點(diǎn)。消毒鋪巾，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀（德國貝朗，型號HNS12）電流1 mA，頻率1 Hz，穿刺針（德國貝朗，型號D）進(jìn)針2～4 cm引發(fā)股四頭肌群顫動至髕骨跳動，然后減小電流至0.4 mA，股四頭肌群仍然存在細(xì)微的抖動，回抽無血后推注0.5%羅哌卡因20 ml［由1%的羅哌卡因（石家莊四藥有限公司，10 ml∶100 mg）10 ml加0.9%氯化鈉（山東齊都藥業(yè)有限公司，10 ml∶90 mg）10 ml 配置而成］。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選擇內(nèi)外側(cè)膝眼逐層浸潤直到突破至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注入0.5%羅哌卡因40 ml。

CSEA 組：選擇L3～4 椎間隙穿刺，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出后給予0.5%羅哌卡因溶液3 ml［由0.75%的羅哌卡因（阿斯利康，10 ml∶75 mg）2 ml 加10%葡萄糖溶液（山東齊都藥業(yè)有限公司，50 ml∶5 g）1 ml 配制而成］，硬膜外腔置管并固定。

補(bǔ)救措施：若術(shù)中麻醉效果不確切，患者因疼痛難以完成膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，則加用麻醉性止痛藥。

4.觀察指標(biāo)

（1）年齡、性別、手術(shù)側(cè)別、BMI、疾病種類；（2）術(shù)中補(bǔ)救例數(shù)；（3）術(shù)后6、12、24 h 采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分；（4）術(shù)后感覺恢復(fù)時間及首次下地活動時間；（5）術(shù)后并發(fā)癥；（6）住院費(fèi)用及住院天數(shù)。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)后VAS評分比較（表2）

表2 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

表2 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后視覺模擬評分法評分比較（分，± s）

注：F/I 組采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯(lián)合麻醉

F/I 組手術(shù)后6 h VAS 評分低于CSEA 組（P＜0.05），手術(shù)后12、24 h 兩組VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.感覺恢復(fù)時間及首次下地活動時間比較（表3）

表3 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者感覺恢復(fù)時間及首次下地活動時間比較（h，± s）

表3 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者感覺恢復(fù)時間及首次下地活動時間比較（h，± s）

注：F/I 組采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯(lián)合麻醉

F/I 組感覺恢復(fù)時間長于CSEA 組，下地活動時間短于CSEA組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費(fèi)用比較（表4、表5）

表4 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)中補(bǔ)救及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表5 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者住院時間及住院費(fèi)用比較（± s）

表5 兩組行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者住院時間及住院費(fèi)用比較（± s）

注：F/I 組采用股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉，CSEA 組采用腰硬聯(lián)合麻醉

F/I 組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留發(fā)生例數(shù)、住院費(fèi)用均少于CSEA 組，住院時間短于CSEA 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

膝關(guān)節(jié)主要由股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配［9］。其中膝關(guān)節(jié)前部及內(nèi)側(cè)皮膚、關(guān)節(jié)囊和韌帶由股神經(jīng)及其分支隱神經(jīng)支配，閉孔神經(jīng)的前支也提供膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配。膝關(guān)節(jié)后方主要由腘窩神經(jīng)叢支配，坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)、閉孔神經(jīng)的后關(guān)節(jié)支形成腘神經(jīng)叢，支配后關(guān)節(jié)囊、環(huán)半月板周圍關(guān)節(jié)囊和交叉韌帶的滑膜。腓總神經(jīng)起源于坐骨神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)發(fā)出兩個關(guān)節(jié)支配膝關(guān)節(jié)外側(cè)皮膚、關(guān)節(jié)囊及韌帶。

鑒于膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配的復(fù)雜性，單一的周圍神經(jīng)阻滯很難滿足手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要。臨床上通常采用椎管內(nèi)麻醉和多神經(jīng)復(fù)合阻滯的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉的效果確切，但頭痛、胃腸道反應(yīng)、尿潴留和血流動力學(xué)不穩(wěn)定等并發(fā)癥的風(fēng)險，限制了其在特定人群如高齡、危重患者中的應(yīng)用［10］。臨床上多神經(jīng)復(fù)合麻醉通常采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)-閉孔神經(jīng)聯(lián)合阻滯的方法，這兩種聯(lián)合阻滯的方法也可以提供完善的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，同時，避免了椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險［11-13］，但是，這兩種方法對麻醉技術(shù)、超聲設(shè)備的要求較高，麻醉實(shí)施時需要變化體位，穿刺點(diǎn)多，操作時間長，限制了其在臨床的開展［13］。有研究證明［14］，坐骨神經(jīng)阻滯會推遲患者的下地活動時間，從而使患者不能及早地進(jìn)行功能鍛煉。

股神經(jīng)阻滯對于膝關(guān)節(jié)前方及下方的鎮(zhèn)痛效果較好，但對于膝關(guān)節(jié)后方的鎮(zhèn)痛效果較差，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入局麻藥物能夠很大程度上解決坐骨神經(jīng)未被阻滯帶來的膝關(guān)節(jié)后部疼痛的問題，也避免了椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥。本研究顯示，兩組術(shù)中補(bǔ)救例數(shù)、術(shù)后12 h、24 h VAS 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)/I 組術(shù)后6 h VAS 評分低于CSEA 組，分析原因可能為F/I 組使用的羅哌卡因劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CSEA 組，術(shù)后感覺恢復(fù)慢所致，這表明股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉不僅可以提供與腰硬聯(lián)合麻醉相媲美的麻醉效果，而且術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更長。而F/I 組首次下地活動時間明顯短于CSEA 組，盡早下地功能鍛煉對于肢體功能的恢復(fù)、減少長期臥床功能鍛煉不及時產(chǎn)生的并發(fā)癥（如靜脈血栓、肺部并發(fā)癥等）有積極的意義［15］。兩組靜脈血栓均為小腿肌間靜脈血栓，CSEA 組肌間靜脈血栓形成率高于F/I組，肌間靜脈血栓的形成需給予抗凝治療并監(jiān)測血栓的大小變化，并且有脫落轉(zhuǎn)移形成肺栓塞的風(fēng)險，給患者帶來了沉重的心理負(fù)擔(dān)，增加住院費(fèi)用。在神經(jīng)刺激儀的輔助下，股神經(jīng)阻滯操作簡便安全精準(zhǔn)［16］，避免了既往盲探損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。同時，由于股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉僅對患側(cè)肢體進(jìn)行麻醉阻滯，對患者的血流動力學(xué)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等幾乎無影響，大大降低了患者血壓不穩(wěn)、術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生［17］。周圍神經(jīng)阻滯術(shù)中平均動脈壓在各時點(diǎn)均高于椎管內(nèi)麻醉組，血流動力學(xué)指標(biāo)無明顯波動，更有利于維持循環(huán)的穩(wěn)定［18］。F/I 組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留并發(fā)癥的發(fā)生率低于CSEA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高達(dá)44%［19］，術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥會引起患者情緒焦慮，影響預(yù)后，降低患者住院滿意度。股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉術(shù)后患者無須禁飲禁食，有利于保護(hù)消化道黏膜的屏障功能，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，增強(qiáng)術(shù)后免疫力。在住院時間及住院費(fèi)用方面，F(xiàn)/I組均顯著低于CSEA 組，住院時間的縮短減少了患者的住院費(fèi)用，降低院內(nèi)交叉感染概率。

本研究未將交叉韌帶損傷、腘窩囊腫等患者納入研究，單純股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉能否應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建、腘窩囊腫刨除有待檢驗(yàn)。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯聯(lián)合關(guān)節(jié)腔浸潤麻醉可以為大部分膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者減少術(shù)后并發(fā)癥，加快康復(fù)，縮短住院時間及降低住院費(fèi)用，提供良好的麻醉效果，是值得推薦的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明林振州：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章；劉明廷：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；張成年：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，指導(dǎo)；李健：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)；馬明亮：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)